1、血小板制劑的制備及臨床應用,趙樹銘 第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院輸血科,1 血小板制劑的種類和制備方法,該選擇哪種類型的血小板制劑（PLT）？ 為臨床患者提供最好的治療，目標一致，應用血小板的答案卻不一樣,血小板減少 血小板功能障礙,濃縮血小板,單采血小板,血小板輸注原則,濃縮血小板制劑 （1個成人治療劑量） ( 2.01011),成分分離機,離心：BC或PRP法,優(yōu)點： 從單個個體采集所得 血小板的數(shù)量和質(zhì)量均可得到保障 可采集1-2個治療劑量 去除白細胞,單采血小板,1.1 單采血小板制劑,背景： 在1970年代，由采集的全血制備的血小板（whole blood-derived platelets

2、; WBDPs，或稱為多人份手工分血小板制劑） 血小板制劑保存，如溫度、抗凝劑、塑料袋、pH維持、以及貯存搖動箱等,在1980年代，機采單人份血小板制劑（single-donor platelets; SDPs） 可減少因白細胞混入所引起的同種異體免疫反應，減少了血小板輸注無效的幾率,SDPs不僅可以常規(guī)性去除白細胞，還可從單一供者采集到超過一個成人治療量所需的血小板數(shù)量 在許多國家SDPs快速地替代了WBDPs,2004年，美國輸血協(xié)會（AABB）標準5.1.5.1規(guī)定所有血小板制劑在輸注前均應作細菌學檢測 美國食品和藥品管理局（FDA）規(guī)則要求，混合性手工分血小板制劑（hWBDPs）應在混

3、合后4小時內(nèi)輸注,1.2 手工分血小板制劑,兩種類型：離心后手工分和離心后機器分,在美國等北美國家：hWBDPs的制備是采用富含血小板血漿（platelet-rich plasma; PRP）法收集的血小板（PC）,歐洲國家：采用白膜層（buffy coat; BC）法收集血小板，通過對全血重離心后分離出BC，再將BC輕離心分離出上層血漿,PAS匯集BC-PC：對濃縮的PLT再加入的血小板添加液(Platelet additive solution; PAS) ，按照一個治療劑量混合多份即可,國內(nèi)：手工匯集濃縮血小板的制備，多采用北美模式，即采用血漿作為稀釋劑保存血小板 制備方法、質(zhì)量標準和控

4、制以及臨床效果的評價,對匯集的濃縮血小板是否采用白細胞過濾進行處理 對細菌污染和保存等，影響了該項目在國內(nèi)的開展,2 血小板制劑的保存和輸注方式,血小板制劑的常規(guī)保存方式為 22振搖 冰凍保存方式,SDPs常規(guī)保存：5天，已有采用新型保存袋保存7天的成功報告，并需進行細菌學監(jiān)測 SDPs冰凍保存方式則可長期保存達2年之久，推薦冰凍血小板主要用于自體血小板的凍存,冰凍保存：血小板制劑中加入6%二甲亞砜，80C冰凍保存，血小板回收率可達742%，并產(chǎn)生5%的血小板微粒 改良法：以6%處理后，去除含有二甲亞砜上清液，再80C冰凍保存，融化于0.9%生理鹽水中可使血小板回收率達到942%，血小板微粒達

5、7%。30位志愿者的血小板其體內(nèi)存活期為7天,SDPs在5-7天內(nèi)使用，美國FDA規(guī)定需進行細菌學檢測。如果配以進行病原體滅活處理，甚至可保存達8天 手工分混合濃縮血小板制劑的保存可在22常規(guī)保存，4-6小時；或在4保存PAS匯集BC-PC，保存時間甚至可達21天,中國有關(guān)規(guī)定，血袋密封系統(tǒng)開封后不得超過24小時 混合手工分血小板成一個治療性劑量，可參考國外經(jīng)驗在4-6小時內(nèi)輸注（4小時為美國標準，6小時為歐洲標準） PAS匯集BC-PC，采用新的添加葡萄糖的PAS配方可保存血小板達7天,3 血小板制劑的臨床應用評價,3.1 血小板制劑的用量分析 美國，2004年大約有140萬份SDPs和15

6、0萬份hWBDPs用于醫(yī)院；即170萬成人治療劑量的血小板應用于臨床，分別為140萬和25.6萬治療性劑量的SDPs和hWBDPs，比例為5.5：1,歐洲14個國家，每年使用血小板數(shù)約130萬份治療量，其中有44.1%是PAS匯集BC-PC方式，7.2%是PRP法制備的血漿為介質(zhì)的匯集PC，48.6%為SDPs方式,歐洲國家中SDPs的使用比例約占全部使用量的一半，遠低于美國的情況。 中國，SDPs的用量逐年上升，已占臨床應用血小板的絕大部分,3.2 血小板制劑的臨床應用,預防性血小板輸注： 渥太華大學醫(yī)院，67%的血小板應用于血液腫瘤或骨髓移植患者，在這些患者中有78%的血小板輸注為預防性輸

7、注；全院的血小板輸注中預防性輸注占52% 明尼蘇達大學醫(yī)院，74%的血小板輸注為預防出血而進行的 可以認為血小板輸注在大型醫(yī)院多為預防性輸注,美國1991年評估，大于70%醫(yī)院報告預防性輸注是血小板輸注的主要原因,1960年代以前，因不能廣泛輸注血小板，白血病接受化療的患者中常見的死亡原因為出血所至 1962年報告，急性髓性白血病或急性淋巴細胞性白血病患者的出血與血小板計數(shù)呈相關(guān)性。血小板計數(shù)大于20109/L的患者中較少發(fā)生嚴重出血 預防性血小板輸注閾值定為血小板計數(shù)等于或小于20109/L,1992年，Beutler對血小板輸注閾值提出疑問，指出應采用更低的血小板輸注閾值 根據(jù)數(shù)學模型推測

8、表明，血小板輸注閾值從20109/L降低為10109/L，可減少14.5%的血小板用量,1997年，渥太華大學醫(yī)院比較了兩組隨機嚴格控制的20109/L和10109/L的血小板輸注閾值，78位急性白血病患者，隨機接受預防性單采血小板制劑治療 兩組患者上肢出血瘀斑數(shù)目的改變未有明顯差異,2002年，159位接受造血干細胞移植的患者隨機根據(jù)血小板計數(shù)等于或低于20109/L和10109/L分組進行預防性血小板輸注 患者的出血或出血嚴重程度在兩組間均未有明顯差異，也未見出血原因引起的患者死亡的差異,2005年，166位異基因造血干細胞移植患者隨機接受預防性血小板輸注，血小板輸注閾值定為10109/L

9、或30109/L 患者生存率、死亡和住院時間等方面沒有差異,在140位接受造血干細胞移植的患者中選擇106位臨床病情穩(wěn)定的患者，并未進行血小板預防性輸注，血小板輸注僅在出現(xiàn)相關(guān)的出血癥狀時才進行 結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有19%的患者出現(xiàn)輕度或中度出血；未見嚴重危及生命的出血。與傳統(tǒng)的預防性輸血模式相比，血小板使用量降低了近一半,Platelet Concentrates, Prophylactic to prevent bleeding Severe thrombocytopenic patients Treat active bleeding PLT 5 10萬/L PLT dysfunction,Pl

10、atelet Concentrates,Biggest Issues for Transfusion Service 1.Increasing Need 2.Availability Short storage time (5 days) Sensitivity to low donations Apheresis = donor recruitment “Pooled platelets”: 4-6 whole blood / pool,Platelets, Prophylactic transfusions ( 50% ) Severe thrombocytopenia Prevent m

11、ajor bleeding Clinical research Transfusion response Transfusion trigger Transfusion dose,Transfusion Response: Platelet Kinetics,circulating life span 8-10 days,循環(huán)池 60%-70%,脾臟 30%-40%,Normal Platelet Counts 10%-12% loss/day - 80% senescence - 20% endothelial integrity est. 7 x 109 per day,Impact of

12、 Spleen on Transfusion Response,Expected platelet recovery = 60% - 65% Splenic pool size platelet recovery,循環(huán)池 60%-70%,脾臟 30%-40%,Factors Impacting Transfusion Response, Spleen size Platelet Dose Total number of platelets infused Patient size,Factors Impacting Transfusion Response, Spleen size Plate

13、let Dose Patient pre-transfusion platelet count Clinical factors,3.3 血小板制劑的應用評價,SDPs和hWBDPs 在一份多中心臨床試驗報告中，比較兩種制劑的有效性 結(jié)果表明在多次接受血小板輸注的患者中發(fā)生免疫性血小板輸注無效的風險在兩組患者中無差異，CCI（輸注血小板后體內(nèi)增加值）表明，PAS-BC-PC與SDPs的臨床輸注效果一致，貯存7天的PAS-BC-PC輸注后血小板增加值令人滿意,國內(nèi)的研究報告表明，PRP-PC的質(zhì)量指標與SDPs相似，但白細胞混入量明顯超標,混合性手工分濃縮血小板制劑的缺點 與SDPs相比，手工分

14、濃縮血小板制劑在制備過程中有三倍高的細菌污染機率；有至少2倍高的細菌培養(yǎng)陽性率 絕大多數(shù)污染細菌為皮膚污染的細菌,邏輯上推測，手工分濃縮血小板的制備和隨后的混合更有利于在大的血液中心完成 許多觀點和爭論將會隨著時間的推移而逐漸清晰,Platelets Transfusion Guidelines,Prophylactic: severe thrombocytopenia PLT 0.5-1萬/L Stable patient, no coagulopathy PLT 2萬K/L Fever, infection, coagulopathy, heparin, minor bleeding PL

15、T 3萬/L VOD（靜脈閉塞?。? bleeding unresponsive to PLT 2-3萬,Platelet 5萬/L Active bleeding or prior to invasive procedure Includes lumbar puncture in adults Stable, sick infant ( 37 weeks) Platelet 8萬/L Anesthesia guidelines Epideral anesthesia,Platelet 10萬 Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)體外膜肺氧合 A

16、dults and children Neurosurgery +/- Opthamology/airway surgery Cardiac Surgery CABG（冠脈搭橋術(shù)）with microvascular bleeding & nl coag tests Ventricular assist device placement (VAD)體外心室輔助裝置 Sick infants ( 37 wks gestation, * risk ICH) Infant, bleeding, DIC or other coagulapathy,Normal Platelet Count, Inhe

17、rited qualitative defect (ex. Bernaud-Soulier) Factor V Inhibitor, active bleeding Acquired defect Uremia, active bleeding (tertiary therapy) Antiplatelet drugs (ex) Aspirin (3 days) Cardiac Disease Clopidogrel (7 days) Surgery, PCI stent GPIIb/IIIa inhibitors Intracranial hemorrhage,Relative Contra

18、indications: Platelets,Prophylactic Transfusion (absence bleeding) Thrombotic thrombocytopenia purpura (TTP) Hemolytic uremic syndrome Heparin-associated thrombocytopenia During cardiopulmonary bypass Immune thrombocytopenia Immune thrombocytopenic purpura (ITP) Alloimmune thrombocytopenia (PTP) Sev

19、ere HLA-alloimmunization,Platelets: Common Mistakes, Over-ordering (surgeons) Prior surgical/invasive procedure Administering too soon (ex night before) Splenomegaly（脾腫大） Immune thrombocytopenia No post-transfusion monitoring Administration within 2-4 hrs amphotericin （兩性霉素）,Platelet Administration:

20、 Products, Whole-blood derived (RANDOMS, RDP) Platelet rich plasma (USA) Buffy coat (Europe, Canada) Standard RDP= 50 mL/unit Prepooled RDP = 250 mL/unit Single donor apheresis (SDP) Single platelet donor HLA-selected Crossmatched,Whole Blood versus Apheresis,Whole-Blood Derived Multiple donors (RDP

21、) 50-70 mL unit 8 x 1010 plts/RDP -4 x 1011 plts/ pool 0.5-1萬/L per RDP 2-5萬/L per pool,Apheresis Platelets Single donor (SDP) 300-350 mL unit 3 x 1011 plts/SDP - = 5 units RDP - HLA & crossmatched PLTs 2.5-5.0萬/L per SDP,Platelets: Administration,ABO: ABO compatible preferred ABO identical ABO noni

22、dentical Dose: Adults: 1 SDP or 4-5 units pooled If shortage 0.5 SDP or 3 units pooled Children: 0.3 units/kg or 10-15 cc/kg Rate: 10 cc/min (1 unit/30 min in adult),Post-Transfusion Monitoring,1. Corrected Count Increment (CCI) 2. Percent Platelet Recovery (PPR) In vivo Measurement Platelet Survival Platelet Dose Number of Platelets Transfused Size of Patient Spleen size (PPR) Requires a 1-4 hour post-platelet count,Corrected Count Increment (CCI),CCI= (post-platelet count - pre-plat