1、成都兒童醫(yī)院王曉磊NICU醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范中心，講師專業(yè)及管理背景，四川省衛(wèi)生廳主任醫(yī)師、學(xué)術(shù)及技術(shù)帶頭人，從事兒科臨床實(shí)踐23年(新生兒及兒科急救專業(yè)13年)，擔(dān)任兒科主任8年以上，業(yè)務(wù)主任5年以上，多次擔(dān)任省市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故簽約委員會(huì)主任。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的成因非常復(fù)雜，既與專業(yè)特點(diǎn)有關(guān)，又與社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化背景等大環(huán)境有關(guān)，還與醫(yī)療管理密切相關(guān)，不同醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)成因可能存在較大差異，防范措施應(yīng)因地制宜。以下觀點(diǎn)純屬個(gè)人觀點(diǎn)，所以請(qǐng)大家看到別人，智者看到智慧。不是危言聳聽：NICU是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療單位。對(duì)于醫(yī)院管理者來說，當(dāng)NICU成立時(shí)，一顆“定時(shí)炸彈”就埋在醫(yī)院里。對(duì)于從事新生兒專科的醫(yī)務(wù)人員來說

2、，當(dāng)我們選擇新生兒?？茣r(shí)，就進(jìn)入了一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的專業(yè)領(lǐng)域。NICU的醫(yī)療水平和質(zhì)量與圍產(chǎn)期死亡率直接相關(guān)。與嬰兒死亡率間接相關(guān)的醫(yī)療糾紛發(fā)生率很高。醫(yī)療糾紛或訴訟可能發(fā)生在病人住院期間或出院后幾年。有效訴訟時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。醫(yī)療賠償發(fā)生率高，賠償金額高。首先，根據(jù)對(duì)NICU常見的醫(yī)療糾紛/訴訟案件的分析，以下案件純屬虛構(gòu)。如果有相似之處，那純粹是巧合。請(qǐng)不要坐在正確的位置，拒絕復(fù)制或歪曲它們。感謝您的合作！案例一，大腸桿菌O127B8室內(nèi)流行的故事，點(diǎn)評(píng)：?jiǎn)栴}的實(shí)質(zhì)：醫(yī)院感染的爆發(fā)，點(diǎn)評(píng)：主要原因：醫(yī)院感染管理不到位，忽視了醫(yī)院意識(shí)對(duì)醫(yī)院供水系統(tǒng)的監(jiān)控，存在僥幸存在的問題，沒有有效的計(jì)劃來防止醫(yī)院感

3、染的爆發(fā)，案例二，室內(nèi)膿皮病流行的故事，點(diǎn)評(píng)：?jiǎn)栴}的實(shí)質(zhì)：醫(yī)院感染是一次又一次的流行。點(diǎn)評(píng)：主要原因：科室經(jīng)理(主任、護(hù)士長(zhǎng))醫(yī)院感染管理意識(shí)淡薄。醫(yī)院對(duì)NICU和其他重點(diǎn)醫(yī)療單位的監(jiān)控不力。案例3，停電的故事，評(píng)論：?jiǎn)栴}的實(shí)質(zhì)：不安全的醫(yī)療環(huán)境，評(píng)論：主要原因：基礎(chǔ)設(shè)施(雙電源)不到位。醫(yī)院后勤部門沒有針對(duì)意外情況(如停電和斷水)制定或/和實(shí)施應(yīng)急計(jì)劃。案例4:洗浴故事，點(diǎn)評(píng)：?jiǎn)栴}實(shí)質(zhì)：基礎(chǔ)護(hù)理操作失誤，點(diǎn)評(píng)：主要原因：洗浴流程不合理，洗浴設(shè)施不安全，基礎(chǔ)護(hù)理操作不規(guī)范，培訓(xùn)不足。案例5:“斷臂”的故事，評(píng)論：?jiǎn)栴}的實(shí)質(zhì)：入院時(shí)缺少重要標(biāo)志。主要原因是：兒童體檢不全面、不認(rèn)真；醫(yī)務(wù)人員缺乏足

4、夠的專業(yè)培訓(xùn)；入院后，三級(jí)查房流于形式，查房時(shí)體檢不認(rèn)真；NICU洗澡的過程是不合理的；洗澡時(shí)護(hù)士未對(duì)孩子進(jìn)行日常體檢和記錄；案例6，“睡眠”的故事，點(diǎn)評(píng)：?jiǎn)栴}的實(shí)質(zhì)：體位不當(dāng)造成的嚴(yán)重事故，點(diǎn)評(píng)：主要原因：護(hù)理操作中存在嚴(yán)重的系統(tǒng)性錯(cuò)誤：NICU基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)對(duì)兒童體位沒有做出細(xì)致、嚴(yán)格的規(guī)定，護(hù)士巡視不夠，護(hù)士缺乏足夠的專業(yè)培訓(xùn)，護(hù)士的綜合素質(zhì)存在問題，案例7，“異形胃穿孔”的故事，點(diǎn)評(píng)：?jiǎn)栴}的實(shí)質(zhì)：一個(gè)小錯(cuò)誤造成的大危機(jī)，點(diǎn)評(píng)： 主要原因：個(gè)體醫(yī)務(wù)人員沒有養(yǎng)成良好的職業(yè)習(xí)慣，做事粗心大意，張觀戴笠導(dǎo)致了醫(yī)院的信任危機(jī)。 尸檢報(bào)告不規(guī)則且不完整?；鶎有律鷥横t(yī)生對(duì)先天性疾病和遺傳代謝性疾病的認(rèn)

5、識(shí)存在盲點(diǎn)。父母缺乏足夠的心理承受力。案例7，新生兒膽紅素腦病和腦性癱瘓：醫(yī)院賠償218萬元的故事。評(píng)論：?jiǎn)栴}的實(shí)質(zhì)：治療延誤的主要原因：觀察和判斷的錯(cuò)誤？案例8，陳的故事中國(guó)最大的醫(yī)療賠償案(索賠318萬元)，點(diǎn)評(píng)：爭(zhēng)論焦點(diǎn)：呼吸和心臟驟停的原因是低血糖嗎？先天因素？點(diǎn)評(píng)：存在的問題：護(hù)理記錄和病程記錄不完善，無法給出有利于醫(yī)生機(jī)械執(zhí)行母乳喂養(yǎng)政策(行政命令)的證據(jù)。醫(yī)務(wù)人員的基本醫(yī)療原則、醫(yī)院管理水平、專業(yè)素質(zhì)和敬業(yè)精神的喪失受到了社會(huì)的廣泛質(zhì)疑，醫(yī)院面臨著巨大的信任危機(jī)。案例9，早產(chǎn)兒和敗血癥的故事，點(diǎn)評(píng)：?jiǎn)栴}的實(shí)質(zhì)：家庭成員拒絕接受不良結(jié)果，點(diǎn)評(píng)：主要原因：醫(yī)生的醫(yī)囑和護(hù)理記錄不完善，

6、不能為醫(yī)生提供有利的證據(jù)。案例10，股靜脈穿刺和化膿性髖關(guān)節(jié)炎的故事，評(píng)論：?jiǎn)栴}的實(shí)質(zhì)：醫(yī)院感染與侵入性手術(shù)有關(guān)，評(píng)論：主要原因：醫(yī)生在侵入性治療和檢查過程中的告知義務(wù)的履行和父母知情同意權(quán)的體現(xiàn)沒有在醫(yī)療文件中得到體現(xiàn)。我國(guó)對(duì)新生兒侵入性手術(shù)缺乏明確、權(quán)威的醫(yī)院意識(shí)預(yù)防原則：是否預(yù)防性使用抗生素？想一想：類似的不幸故事是否已經(jīng)或?qū)⒁l(fā)生在我們身上或我們周圍？如何避免這些不幸事件？思考：醫(yī)務(wù)人員不是圣人和神仙，工作中的失誤是不可避免的，但我們必須盡量減少和避免系統(tǒng)性、原則性和一些低層次的失誤，為自己和同事創(chuàng)造一個(gè)良好的實(shí)踐環(huán)境和氛圍第二，NICU高風(fēng)險(xiǎn)的主要原因分類如下：新生兒的生理特點(diǎn)NIC

7、U氏病的特點(diǎn)NICU的醫(yī)療管理水平跟不上時(shí)代，缺乏質(zhì)量意識(shí)，管理者和醫(yī)務(wù)人員缺乏危機(jī)管理意識(shí)和危機(jī)管理能力，員工的綜合素質(zhì)和技術(shù)水平參差不齊。兒科溝通和協(xié)作很差。不同專業(yè)醫(yī)生之間的協(xié)作和交流。社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)。社會(huì)輿論/無障礙信息交流/律師行業(yè)產(chǎn)生的問題包括：兒童家庭的高期望和缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)、新生兒的生理特征、生命的脆弱性、無法保護(hù)自己、免疫功能低下和醫(yī)院感染的流行、NICU的職業(yè)特點(diǎn)、兒童的非典型癥狀和體征、疾病的快速發(fā)展和胎兒的高死亡率。NICU的一些疾病似乎與產(chǎn)科質(zhì)量有關(guān)，預(yù)后不良、殘疾概率高、醫(yī)療糾紛、NICU專業(yè)特點(diǎn)、危重兒童集中、工作量大、中國(guó)大部分NICU人力資源短缺，管理風(fēng)險(xiǎn)和專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)

8、進(jìn)一步增加。NICU兒童極易發(fā)生醫(yī)院感染，容易發(fā)生嚴(yán)重或致命的醫(yī)院感染，甚至有更多的早產(chǎn)兒。一些不良預(yù)后可能與治療方法有關(guān)。由于NICU的職業(yè)特點(diǎn)，遺傳性代謝疾病的一些癥狀在出生后逐漸出現(xiàn)，但在新生兒期很難識(shí)別和診斷。先天性畸形和遺傳性代謝疾病在出生后有一個(gè)被孩子的家庭客觀理解和主觀接受的過程，出現(xiàn)合作和溝通問題。產(chǎn)科和兒科合作和溝通不暢；部門/專業(yè)分工的爭(zhēng)議/爭(zhēng)吵；醫(yī)務(wù)人員合作精神差；不同專業(yè)醫(yī)生之間溝通不暢，缺乏合作精神；這些原因往往是醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索；不良的合作和溝通最終導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的臨床風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。對(duì)醫(yī)療護(hù)理的高期望和醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏往往導(dǎo)致醫(yī)患溝通不暢，家庭成員對(duì)不良后果的心理承受

9、力極差。中國(guó)80后獨(dú)生子女正在成長(zhǎng)為“新一代父母”，這是產(chǎn)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生必須面對(duì)的另一個(gè)嚴(yán)峻的社會(huì)問題。由于中國(guó)律師業(yè)的蓬勃興起，相當(dāng)多的醫(yī)生直接或間接地參與到律師行業(yè)中來。隨著“無限溝通”信息技術(shù)的快速發(fā)展，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，家庭成員可以通過多種渠道主動(dòng)或被動(dòng)地了解大量的醫(yī)療咨詢(包括最新的醫(yī)療進(jìn)展)，獲得更準(zhǔn)確、更詳細(xì)的醫(yī)療情況分析報(bào)告和“訴訟”策略分析。醫(yī)務(wù)人員不得不面對(duì)歷史上從未出現(xiàn)過的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題。社會(huì)的貧富差距、基本保障制度的缺失和醫(yī)療保障制度的不完善、醫(yī)療改革的大起大落和社會(huì)矛盾的激化，媒體引發(fā)了許多其他的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問題，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員坐在了“火山口”上！醫(yī)療機(jī)構(gòu)是國(guó)

10、家福利機(jī)構(gòu)還是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的企業(yè)實(shí)體？醫(yī)院是活著還是死了？受這一嚴(yán)重問題的困擾，院長(zhǎng)們的管理思想和行為容易出現(xiàn)偏差。一些醫(yī)院“省錢”和“賺錢”并重的指導(dǎo)思想和行為導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)、輿論問題、員工的專業(yè)素質(zhì)和技術(shù)水平進(jìn)一步增加，他們是否接受過良好的職業(yè)培訓(xùn)？*你有良好的職業(yè)道德和養(yǎng)成良好的職業(yè)習(xí)慣嗎？*你是否接受過足夠的專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)？*知識(shí)是否及時(shí)更新，技能是否及時(shí)補(bǔ)充？風(fēng)險(xiǎn)防范對(duì)策、風(fēng)險(xiǎn)成因及基本對(duì)策：(1)醫(yī)療管理應(yīng)采取的管理措施：建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，確保設(shè)施、設(shè)備和人員的投入，消除工作環(huán)境和工作條件中的不安全因素，制定臨床減壓應(yīng)急預(yù)案和工作流程，制定危機(jī)(醫(yī)療糾紛)處理預(yù)案和流

11、程，建立婦產(chǎn)科和兒科溝通合作的長(zhǎng)效機(jī)制，加強(qiáng)NICU醫(yī)院意識(shí)的監(jiān)督和評(píng)估。 完善繼續(xù)教育體系，建立NICU人才準(zhǔn)入制度，提高員工專業(yè)素質(zhì)，建立技術(shù)準(zhǔn)入制度(新技術(shù)),降低技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 (2)NICU應(yīng)采取的措施。幫助從業(yè)人員獲得良好的職業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育機(jī)會(huì)。根據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法和衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，依法使用醫(yī)務(wù)人員。嚴(yán)禁非法合理使用人。合理利用人力資源，在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，考慮節(jié)約人工成本。通過建立、完善和嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、常規(guī)診療、操作規(guī)程等。使從業(yè)人員養(yǎng)成良好的職業(yè)道德和習(xí)慣，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理工作中的問題，進(jìn)行有效的制度改進(jìn)，及時(shí)有效地與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職

12、能部門溝通，預(yù)防和解決危機(jī)，與其他專業(yè)和同事溝通，形成合力。規(guī)章制度、常規(guī)診療和操作程序、重癥監(jiān)護(hù)室新生兒沐浴程序、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士輪班程序呼吸機(jī)報(bào)警原因和治療重癥監(jiān)護(hù)室夜班護(hù)士工作流程重癥監(jiān)護(hù)室臨床護(hù)理安全防范系統(tǒng)重癥監(jiān)護(hù)室整體護(hù)理流程8:00 - 15:00 NICU接待流程重癥監(jiān)護(hù)室全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液配置流程、 重癥監(jiān)護(hù)室危重患兒及新生兒轉(zhuǎn)科申請(qǐng)表成都市兒童醫(yī)院靜脈輸液同意書成都市兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室病房入院通知書委托書重癥監(jiān)護(hù)室病情通知書及未來治療建議表病情通知書(3)對(duì)NICU醫(yī)務(wù)人員的要求：與時(shí)俱進(jìn)，不斷提高自身的專業(yè)素質(zhì)和技術(shù)水平及醫(yī)患溝通能力，嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療常規(guī)我們應(yīng)該爭(zhēng)取更多盟友的理解和支持，尤其是孩子的家庭。兒童的知情同意權(quán)和家庭成員選擇權(quán)可以為醫(yī)務(wù)人員提供最大的法律支持和醫(yī)療保障。個(gè)人對(duì)醫(yī)療危機(jī)管理原則的看法，