1、子 宮 肌瘤與妊娠相關(guān)問(wèn)題,北京大學(xué)人民醫(yī)院 尹秀菊 2016.2.24,子宮肌瘤引起的癥狀,大部分無(wú)癥狀 20%-50%有癥狀：AUB，貧血，壓迫癥狀，生殖問(wèn)題。 絕經(jīng)后大部分肌瘤可以萎縮，癥狀消失。 Myers ER, Barber MD, Gustilo-Ashby T, Couchman G, Matchar DB, McCrory DC. Management of uterine leiomyomata: what do we really know? Obstet Gynecol 2002;100:817.,月經(jīng)量過(guò)多,0型或1型首選宮腔鏡手術(shù) 其它類(lèi)型,壓迫癥狀，伴或不伴月經(jīng)量

2、多,關(guān)于手術(shù)指征,月經(jīng)量過(guò)多繼發(fā)貧血，藥物治療無(wú)效 體積大或引起膀胱、直腸等壓迫癥狀 嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急腹痛 能確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者 可疑有肉瘤變者,子宮大于10周妊娠大小 月經(jīng)過(guò)多繼發(fā)貧血 有膀胱、直腸壓迫癥狀或肌瘤生長(zhǎng)較快 保守治療失敗 不孕或反復(fù)流產(chǎn)排除其它原因,八年制教材,人衛(wèi)第八版教材,關(guān)于手術(shù)指征,無(wú)癥狀的子宮肌瘤不需要治療 子宮肌瘤的快速增長(zhǎng)不作為手術(shù)指征 絕經(jīng)前子宮肌瘤增長(zhǎng)快慢的惡性率分別為0.26%，0.27%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 絕經(jīng)后肌瘤增長(zhǎng)或出現(xiàn)癥狀需要考慮惡性的可能，但發(fā)生率極低。 有癥狀，無(wú)生育要求，一線(xiàn)治療失敗 Par

3、ker WH, Fu YS, Berek JS. Uterine sarcoma in patients operated on for presumed leiomyoma and rapidly growing leiomyoma. Obstet Gynecol.1994;83:4148. Weber AM, Mitchinson AR, Gidwani GP, Mascha E, Walters MD. Uterine myomas and factors associated with hysterectomy in premenopausal women. Am J Obstet G

4、ynecol 1997;176:12137. Friedman AJ, Haas ST. Should uterine size be an indication for surgical intervention in women with myomas? Am J Obstet Gynecol 1993;168 (3 Pt 10):7515.,無(wú)癥狀子宮肌瘤行子宮切除術(shù)的唯一指征：絕經(jīng)后未使用HRT，但肌瘤增大，考慮有惡性可能，盡管惡性可能很小。,子宮肌瘤切除手術(shù)指征,嚴(yán)重的經(jīng)量過(guò)多（粘膜下肌瘤首選宮腔鏡手術(shù)治療） 盆腔痛 壓迫癥狀 一些存在生育問(wèn)題的患者 Garcia CR. Manag

5、ement of symptomatic fibroid older than 40 years of age: hysterectomy or myomectomy? Obstet Gynecol Clin。North Am 1993;20:33748.,需告知患者手術(shù)出血可能較多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率15% 10%的患者在5-10年內(nèi)可能仍然需要切除子宮。,宮腔鏡下子宮肌瘤切除,0，I，II型 直徑4-5厘米以?xún)?nèi),其它類(lèi)型子宮肌瘤切除手術(shù)方式選擇,腹腔鏡子宮肌瘤切除或開(kāi)腹子宮肌瘤切除術(shù)后受孕率，并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率相似。 不孕人群中，腹腔鏡手術(shù)和小切口開(kāi)腹手術(shù)的受孕率相似，但是腹腔鏡手術(shù)恢復(fù)快，術(shù)

6、后疼痛輕，發(fā)熱少。（II-3） Jin C, Hu Y, Chen XC, Zheng FY, Lin F, Zhou K, et al. Laparoscopic versus open myomectomy a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;145:1421. Palomba S, Zupi E, Falbo A, Russo T, Marconi D, Tolino A, et al.A multicenter randomized, control

7、led study comparing laparoscopic versus minilaparotomic myomectomy: reproductive outcomes. Fertil Steril 2007;88:93341.,孕前發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤需要手術(shù)嗎？,子宮肌瘤增加了難產(chǎn)率（OR 2.9),剖宮產(chǎn)率（OR 3.7），早產(chǎn)率（OR 1.5） 多數(shù)超聲方面研究發(fā)現(xiàn)：孕期肌瘤大小保持不變或縮小。只有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)肌瘤增大。 Klatsky PC, Tran ND, Caughey AB, Fujimoto VY. Fibroids and reproductive outcomes:

8、a systematic literature review from conception to delivery. Am J Obstet Gynecol2008;198:35766. Neiger R, Sonek JD, Croom CS, Ventolini G. Pregnancy-related changes in the size of uterine leiomyomas. J Reprod Med 2006;51:6714. Hammoud AO, Asaad R, Berman J, Treadwell MC, Blackwell S,Diamond MP. Volum

9、e change of uterine myomas during pregnancy:do myomas really grow? J Minim Invasive Gynecol 2006;13:386-90. De Vivo A, Mancuso A, Giacobbe A, Savasta LM, De Dominici R,Dugo N, et al. Uterine myomas during pregnancy: a longitudinal sonographic study. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37:3615.,肌壁間肌瘤本身雖然增

10、加了不孕以及妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是肌瘤切除術(shù)不會(huì)降低這些風(fēng)險(xiǎn)，因此無(wú)癥狀的子宮肌瘤不推薦切除。 擔(dān)心孕期子宮肌瘤可能引起的并發(fā)癥并不是子宮肌瘤切除術(shù)的指征，除非前次妊娠發(fā)生了肌瘤相關(guān)的并發(fā)癥。(III) Marret H,Fritel X,Ouldamer L,et al.Therapeutic management of uterine fibroid tumors:updated French guidelines.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012;165:156-64. Pritts EA,Parker WH,Olive DL.Fibroids

11、and infertility:an updated systmatic review of the evidence.Fertil Steril 2009;91:1215-23.,子宮肌瘤對(duì)生育力的影響,文獻(xiàn)報(bào)道，不孕患者子宮肌瘤發(fā)生率5%-10%，但是除外其它不孕因素后子宮肌瘤發(fā)生率僅為1%-2% 目前沒(méi)有好的研究說(shuō)明肌瘤與不孕的關(guān)系。 漿膜下肌瘤似乎不影響生育力。 粘膜下肌瘤影響種植率、受孕率、流產(chǎn)率以及順產(chǎn)率。 肌壁間肌瘤也影響種植率與受孕率，但是影響力不如粘膜下肌瘤大。 宮腔鏡下粘膜下子宮肌瘤切除是有益的。 Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroi

12、ds and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril 2009;91:121523.,子宮肌瘤切除術(shù)對(duì)生育力影響,不孕患者粘膜下肌瘤切除術(shù)后臨床受孕率增加，但是肌壁間肌瘤及漿膜下肌瘤切除術(shù)后，受孕率無(wú)改變。 Bozdag G, Esinler I, Boynukalin K, Aksu T, Gunalp S, Gurgan T. Single intramural leiomyoma with normal hysteroscopic findings does not affect I

13、CSI-embryo transfer outcome. Reproductive Biomedicine Online 2009;19:27680.,孕前子宮肌瘤的評(píng)估,需要詳細(xì)評(píng)估 評(píng)估子宮肌瘤大小及位置：MRI敏感性100%，特異性91%，優(yōu)于超聲，但價(jià)格昂貴。 評(píng)估子宮內(nèi)膜：宮腔造影 優(yōu)于超聲，但是有感染風(fēng)險(xiǎn)（1%），且患者有不適感。 但是不孕患者子宮肌瘤的評(píng)估，尚無(wú)最好的方式。 Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES, Ledertoug S, Olesen F. Accuracy of magnetic resonance imaging and trans

14、vaginal ultrasonography in the diagnosis, mapping, and measurement of uterine myomas. Am J Obstet Gynecol 2002;186:40915. Dueholm M, Forman A, Jensen ML, Laursen H, Kracht P. Transvaginal sonography combined with saline contrast sonohysterography in evaluating the uterine cavity in premenopausal pat

15、ients with abnormal uterine bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:5461.,宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)并發(fā)癥,宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后宮腔粘連率7.5%。 但是沒(méi)有證據(jù)表面利用Foley球囊、雌激素或者宮內(nèi)避孕裝置可以預(yù)防宮腔粘連 。 Touboul C, Fernandez H, Deffieux X, Berry R, Frydman R, Gervaise A.Uternine syndechiae after bipolar hysteroscopic resection of submucosal myomas

16、 in patients with infertility. Fertil Steril 2009;92:16903. Kodaman PH, Arici A. Intrauterine adhesions and fertility outcome:how to optimize success? Curr Opin Obstet Gynecol 2007;19:20714.,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后受孕率低，流產(chǎn)率高，不良妊娠結(jié)局多，而且可能會(huì)影響卵巢功能。（III） Mara M, Maskova J, Fucikova Z, Kuzel D, Belsan T, Sosna O. Midter

17、m clinical and first reproductive results of a randomized controlled trial comparing uterine fibroid embolization and myomectomy. Cardiovasc Intervent Radiol 2008;31:7385. Goodwin SC, McLucas B, Lee M, Chen G, Perrella R, Vedantham S, et al.Uterine artery embolization for the treatment of uterine le

18、iomyomata midterm results. J Vasc Intervent Radiol 1999;10:115965.,子宮肌瘤切除術(shù)后必須剖宮產(chǎn)嗎？,有文獻(xiàn)隨訪(fǎng)了523例腹腔鏡肌瘤切除術(shù)后病人，400例足月分娩，其中100例陰道分娩，子宮破裂率0.6%。 孕期子宮瘢痕破裂僅見(jiàn)于肌壁間肌瘤切除未多層縫合或者術(shù)中過(guò)度使用電刀。 Pregnancy Outcomes and Risk Factors for Uterine Rupture After Laparoscopic Myomectomy: A Single-Center Experience and Literature Review. Seinera P, Arisio R, Decko A, Farina C, Crana F. Laparoscopic myomectomy: indications, surgical technique and complications. HumReprod 1997;12:192730. Parker WH, Einarsson J, Is