1、,重型急性胰腺診治進(jìn)展 (Severe Acute Pancreatitis),1,背景,SAP是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病，病死率仍高達(dá)30%左右； 80s 以來(lái)普通外科界寄希望于手術(shù)切除壞死胰腺，相當(dāng)一部分醫(yī)療單位出現(xiàn)一經(jīng)診斷立即手術(shù)，術(shù)式越來(lái)越大，病死率得不到改善； 在這種背景下一些單位診治方法混亂,2,定義,急性胰腺炎：起病急，上腹痛或左上腹痛，伴惡心嘔吐，血尿淀粉酶升高，伴有或不伴有器官損害 急性重型胰腺炎：急性胰腺炎伴有器官功能不全和/或出現(xiàn)胰腺、胰周壞死、膿腫或囊腫。查體有明顯腹脹、腸麻痹、腹膜炎。Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 3 項(xiàng)以上，APACHE-II評(píng)分8分以上，Balthaza

2、r CT評(píng)分為D,E,3,膽源性胰腺炎,持續(xù)發(fā)生病因作用的膽源性胰腺炎，尤其伴有膽道梗阻，應(yīng)早期手術(shù)； 應(yīng)辨明膽道病為主還是胰腺病為主； 通常采用膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石、小網(wǎng)膜囊局部灌洗，一般不做胰腺松動(dòng),4,非膽源性胰腺炎,無(wú)感染胰腺壞死應(yīng)堅(jiān)持非手術(shù)治療，蜂窩組織炎不是手術(shù)絕對(duì)指標(biāo) 手術(shù)原則：清除壞死組織，引流膿腫，消滅死腔，視情解決膽道問(wèn)題,5,急性重癥胰腺炎,具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)及生化改變 急性持續(xù)性腹痛 血清淀粉酶正常值上限3倍 且具有下列之一者 局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫） 器官功能衰竭 Ranson評(píng)分 3；APACHE-II 評(píng)分 8； CT分級(jí)為D、E,中華

3、消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組 2003.5,6,暴發(fā)性急性胰腺炎,SAP患者發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)下列之一者： 腎功能衰竭（ 血清Cr2.0mg/dL ) 呼吸衰竭（ PaO260mmHg ） 休克 （ 收縮壓 80mmHg ，持續(xù)15分鐘） 凝血功能障礙 （ PT45 ） 敗血癥（ T38.5C, WBC16.0 x109/L; BE 4mmol,持續(xù)48小時(shí)，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性） 全身炎癥反應(yīng),中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組 2003.5,7,全身性并發(fā)癥,初期 ：超強(qiáng)的炎性刺激和過(guò)度的免疫反應(yīng)導(dǎo)致單核-巨嗜細(xì)胞分泌大量炎性細(xì)胞因子，造成 SIRS 及MODS； 進(jìn)展期：全身性細(xì)菌感染及腸源性?xún)?nèi)毒素血癥形成細(xì)

4、胞因子風(fēng)暴，引起MODS,8,局部并發(fā)癥,急性液體積聚（Acute fluid collection) 急性胰腺壞死（Acute pancreatic necrosis） 胰腺假性囊腫（Pseudocyst of pancreas） 胰腺膿腫（Pancreatic abscess）,9,Etiological Analysis of SAP,10,重型急性胰腺炎病理生理,始動(dòng)因素 - 膽道高壓 -十二指腸返流 -Oddi括約肌痙攣 -酒精直接損傷 -高脂血癥 -其他,重癥化因素 -腸屏障損害 -細(xì)菌、內(nèi)毒素移位 -氧自由基損傷 -缺血再灌注損害 -炎性細(xì)胞因子,SAP,11,病程分期 病生理改

5、變 臨床表現(xiàn) 中醫(yī)辨證 治則 代表方劑 初期 胰酶血癥 腹膜炎 少陽(yáng)陽(yáng)明合證 通里攻下 大承氣湯 缺血再灌注 腸麻痹 或陽(yáng)明腑實(shí)證 或清胰陷胸湯 炎性反應(yīng) SIRS/MODS 結(jié)胸里實(shí)證 進(jìn)展期 胰腺/或胰周 敗血癥 毒熱熾盛 通里攻下 清胰湯 壞死組織感染 MODS/MOF 熱結(jié)腑實(shí) 清熱解毒 或清胰承氣湯 活血化瘀 恢復(fù)期 內(nèi)分泌紊亂 體質(zhì)虛弱 邪去正虛 補(bǔ)氣養(yǎng)血 辯證方劑 外分泌不足 殘留膽胰疾病 脾陽(yáng)不足 健脾和胃,重型急性胰腺炎中醫(yī)辯證分期與論治,12,嚴(yán)重并發(fā)癥的處理,器官保護(hù)：通里攻下、活血化瘀、利尿劑及激素 大量腹水者，可穿刺引流，腹部消炎散或芒硝外敷 進(jìn)展期注意營(yíng)養(yǎng)，防止菌群

6、紊亂。,13,臨床表現(xiàn),急性胰腺炎癥狀 腹痛、腹脹、腸麻痹 惡心、嘔吐 胰性腹水 發(fā)熱 1周：急性炎癥（炎性因子） 23周：壞死胰腺組織感染）,SIRS/MODS 外周循環(huán) 休克、低血壓 肺功能 肺不張、胸腔積液、呼衰 急性腎衰 胃腸道 DIC,14,急性胰腺炎的診斷流程,上腹痛、體征,動(dòng)態(tài)血淀粉酶測(cè)定增高,急性胰腺炎診斷初步建立,血生化、B超、 CT、評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估,病因診斷,嚴(yán)重程度評(píng)估,AP診斷的確立,中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組 2003.5,15,生化診斷,血清淀粉酶測(cè)定 血清淀粉酶正常上限3倍 血清淀粉酶輕度升高亦可見(jiàn)于其他急腹癥 血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性 血清標(biāo)志物 不是獨(dú)立診斷

7、指標(biāo)，可作為判斷嚴(yán)重程度的輔助指標(biāo) 推薦C反應(yīng)蛋白（ CRP ），發(fā)病后72小時(shí)150mg/L提示胰腺組織壞死,中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組 2003.5,16,嚴(yán)重程度評(píng)估 入院評(píng)估 臨床評(píng)估：觀(guān)察各臟器功能狀態(tài)是否有器官衰竭 體重指數(shù) 30kg/m2 有一定危險(xiǎn)性 40kg/m2 危險(xiǎn)性更高 胸部：有無(wú)胸腔積液 增強(qiáng)CT：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良 APACHE評(píng)分是否8,病情評(píng)估,17,Balthazar CT評(píng)分,A級(jí)：正常胰腺-0分 B級(jí)：局部或彌漫增大-1分 C級(jí)：腺體異常伴胰周輕度炎性改變-2分 D級(jí)：?jiǎn)我徊课环e液，-3分 E級(jí)：胰腺2處以上積液，胰腺內(nèi)后胰周感染部位有氣體，-

8、4分,壞死評(píng)分： 無(wú)： 0分 1/3 2分 1/2 4分 大于1/2 6分,總分= CT 級(jí)+壞死評(píng)分,18,19,20,21,重癥急性胰腺炎的處理原則,發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù) 禁食、支持治療、糾正水、電解質(zhì)紊亂 鎮(zhèn)痛：不宜應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑（ 會(huì)引起Oddi括約肌收縮或誘發(fā)腸麻痹） 生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物：直接抑制胰腺外分泌 血管活性藥物的應(yīng)用：改善微循環(huán) 中西醫(yī)結(jié)合治療,中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組 2003.5,22,急性重癥胰腺炎的處理原則,常規(guī)治療 抗生素的應(yīng)用： 抗革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主 脂溶性強(qiáng) 有效通過(guò)血胰屏障 發(fā)病2周，臨床發(fā)熱表現(xiàn)無(wú)法用細(xì)菌感染解釋?zhuān)瑧?yīng)考慮真菌感染 支持治療 血及蛋

9、白的應(yīng)用 一般腸外營(yíng)養(yǎng)7-10天后對(duì)于病情緩和的病人可以考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組 2003.5,23,SAP 的手術(shù)治療,持續(xù)發(fā)生作用的膽源性胰腺炎 在重癥監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化保守治療基礎(chǔ)上治療72小時(shí)，患者病情仍未穩(wěn)定或惡化是進(jìn)行手術(shù)、腹腔沖洗的指征 胰腺感染性壞死,24,急性重癥胰腺炎的處理原則,并發(fā)癥處理： ARDS ： 機(jī)械通氣，大劑量、短期激素應(yīng)用 腎功能衰竭： 血液凈化療法 DIC 應(yīng)激性潰瘍 善寧 H2受體阻斷劑,中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組 2003.5,25,急性重型胰腺炎的臨床病程分期,進(jìn)展期,26,SAP中MODS的發(fā)生,27,背 景,通里攻下 蕩滌胃腸、攻實(shí)逐瘀 泄熱驅(qū)邪,MO

10、DS 腸道的雙重作用 始動(dòng)部位/ 靶器官,器官效應(yīng):胃腸道運(yùn)動(dòng)性疾病 腹腔效應(yīng):腹腔炎癥性疾病 全身效應(yīng):SIRS/MODS,中醫(yī),西醫(yī),高層次中西醫(yī)結(jié)合,28,腸源性?xún)?nèi)毒素在SIRS/MODS中的作用,腸道,肝臟 Kupffer cell,全身循環(huán)系統(tǒng),LPS,TNF 淋巴,LPS,TNF 門(mén)靜脈,LPS,TNF,第二次打擊,靶器官,SIRS/MODS,致病因素，缺血再灌，自由基,炎性細(xì)胞因子,炎性細(xì)胞因子,29,報(bào) 告 人 治療時(shí)間 病例數(shù) 死亡數(shù) 病死率（ % ） 上海瑞金醫(yī)院9 1988-1991 92 29 31.50 1991-2001 283 45 15.90 華西第一附院8 1

11、980-1997 413 85 20.58 北醫(yī)第三醫(yī)院10 1980-1990 54 15 28.00 1990-1996 112 15 13.00 Gotzinger等 11 1986-1998 340 133 39.10 天津醫(yī)大總醫(yī)院7 1986-1989 23 8 34.80 1990-1994 39 10 25.60 本 組 6 1993-1996 145 24 16.60,不同作者重型急性胰腺炎病死率的比較,30,31,32,33,急性胰腺炎胰周積液與繼發(fā)感染關(guān)系,34,后期并發(fā)癥,瘺 假性囊腫 胰性腹水 胃腸瘺（十二指腸、橫結(jié)腸） 假性囊腫 40%AP急性液體積聚 其中50%自

12、行吸收 50%假性囊腫,假性膿腫 CT診斷價(jià)值大 血管并發(fā)癥 腸系膜上靜脈或脾靜脈壓迫門(mén)靜脈高壓癥,35,暴發(fā)性急性胰腺炎的研究進(jìn)展,36,暴發(fā)性急性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis，F(xiàn)AP),部分重癥急性胰腺炎(SAP)病情進(jìn)展迅速，72h內(nèi)即發(fā)生多個(gè)臟器功能衰竭； 經(jīng)積極的非手術(shù)治療及搶救，無(wú)法控制病情，臨床上將此類(lèi)重癥急性胰腺炎稱(chēng)為暴發(fā)性急性胰腺炎。,37,關(guān)于命名de背景問(wèn)題,“急性胰腺炎診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”將AP分為輕型和重型，后者再以有無(wú)臟器功能障礙分為I級(jí)和II級(jí)(1996年)。 一些SAP很早即出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如休克、ARDS、ARF等,與一般SAP患

13、者的急性反應(yīng)期在病程發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等均有較大差異。 目前的急性胰腺炎分類(lèi)尚無(wú)法反映其特點(diǎn)。有必要將其從一般性SAP中區(qū)分出來(lái)，獨(dú)立分型命名，分別對(duì)待處理。,38,關(guān)于命名de背景問(wèn)題,張圣道將其稱(chēng)之為特重型急性胰腺炎和暴發(fā)性急性胰腺炎（2000）。 2001年Isemann等將入院時(shí)即有器官功能衰竭的重癥胰腺炎病例稱(chēng)為“早期重癥急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis , ESAP)， 彭淑牖等將其稱(chēng)之為暴發(fā)性胰腺炎（FAP）。根據(jù)目前的應(yīng)用趨勢(shì)，越來(lái)越多的學(xué)者接受FAP這一命名。,39,FAP的發(fā)生機(jī)制,急性胰腺炎機(jī)制：各種因素所致的胰酶激活導(dǎo)致胰腺自身消化

14、； 近年來(lái)的臨床與實(shí)驗(yàn)研究揭示了胰腺組織的缺血再灌注、炎性細(xì)胞因子、組織炎性介質(zhì)、免疫失衡等在SAP的發(fā)生中有重要的介導(dǎo)作用。 傳統(tǒng)的胰酶激活自家消化學(xué)說(shuō)難以解釋FAP的發(fā)生。,40,FAP的臨床特點(diǎn),是SAP的特重型，發(fā)生率占SAP的25%左右； 死亡原因是臟器功能障礙而并非死于感染，死亡率較一般SAP高，約為36%一65%； 發(fā)展迅速，發(fā)病72h內(nèi)出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，休克、ARDS、急性腎功衰竭和腦功能障礙等； 常伴有的彌漫性腹膜炎和腹內(nèi)壓嚴(yán)重增高等體征，常規(guī)非手術(shù)治療往往不能阻斷臟器功能障礙的發(fā)展。,41,FAP與SAP臨床特征比較,FAP組 SAP組 P APACHE-評(píng)分 14.65

15、0.68 8.930.25 0.001 Balthazar CT分級(jí) 5.190.68 3.720.25 0.001 低氧血癥（%） 48 (85.71) 35 (22.88) 0.001 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 23 (41.70) 61 (39.87) 0.014 (1.8109/L)(%) 死亡(%) 30 (53.57) 4 ( 2.61) 0.001 3天內(nèi)死亡(%) 8 (26.70) 1 (25.00) 0.001 1周內(nèi)死亡(%) 16 (53.30) 1 (25.00) 0.001 1周后死亡(%) 14 (46.70) 3 (75.00) 0.001,42,FAP死亡病例特征,項(xiàng)目 死

16、亡 30例(%) 治愈26例(%) p 器官功能障礙的數(shù)目 3.270.25 2.080.24 0.001 APACHE-評(píng)分 15.800.94 13.120.91 0.046 胰腺CT評(píng)分 5.850.48 4.530.26 0.025 低氧血癥(%) 30 (100.00) 18 (69.23) 0.001 腹腔室隔綜合癥 27 (90.00) 16 (61.54) 0.001 感染(%)胰腺 8 (26.67) 2 (7.70) 0.087 其他部位 17 (56.67) 16 (61.64) n.s,43,暴發(fā)型急性胰腺炎與 腹腔室間隔綜合征(FAP and Abdominal Co

17、mpartment Syndrome, ACS ）,44,概念,ACS是指繼發(fā)于腹內(nèi)壓急劇升高，導(dǎo)致全身多系統(tǒng)和多器官病變的綜合征。 ACS多繼發(fā)于腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重腹內(nèi)感染、重癥胰腺炎等。,45,ACS診斷標(biāo)準(zhǔn),腹膜炎，園腹征，前后徑/橫徑0.8； 心動(dòng)過(guò)速和/或血壓下降，CVP,PCWP與腹壓成比例增加； 呼吸快，難治性低血氧； 少尿或無(wú)尿，對(duì)多巴胺及襻利尿劑無(wú)效 膀胱測(cè)壓20mmHg以上。 可分別發(fā)生在SIRS期和感染期。,46,ACS的器官功能不全特征,高腹內(nèi)壓可導(dǎo)致全身器官的繼發(fā)性功能不全，其中心、肺、腎功能受影響最直接和迅速。 膈肌上抬，胸腔壓力上升。CVP上升，靜脈回流和心排出量

18、下降，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速和血壓下降，而CVP和PCWP反而升高。 肺順應(yīng)性下降及ARDS，表現(xiàn)為肺彌散障礙為特征的I型呼衰。 因腹內(nèi)高壓、腎血流灌注不足可致腎不全。 上述器官功能在腹腔減壓后好轉(zhuǎn)。,47,ACS的CT分型,腹膜后型：,腹腔型：,P,R,R/P0.5,R/P0.8,P,R,混合型：胃腸道明顯擴(kuò)張，腹腔積液； 腹膜后大量組織壞死或液體積聚，R/P介于兩者之間。,胃腸道擴(kuò)張腹腔積液,腹后壁侵犯重,48,FAP治療,FAP作為SAP的亞型，其治療有別于一般SAP。 （1）針對(duì)ACS施行積極的通里攻下，力爭(zhēng)在24 h內(nèi)能使腸道恢復(fù)功能，以減輕腹脹、改善心肺功能、減少毒素吸收； （2）針對(duì)細(xì)胞因子在FAP發(fā)病中的作用，盡快清除體內(nèi)炎性細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，早期采用血液凈化治療； （3）病情迅速惡化和非手術(shù)治療不能阻止其發(fā)展的病人，應(yīng)立即手術(shù)，手術(shù)應(yīng)力求簡(jiǎn)單，不宜復(fù)雜。,49,