1、第九章 胰腺超聲診斷,教學(xué)目標(biāo),1. 掌握胰腺的切面解剖及其與周?chē)K器 及血管的關(guān)系,2. 熟悉胰腺癌、壺腹部腫瘤、胰腺炎 及腺腺囊腫超聲表現(xiàn)及其鑒別診斷,3.了解胰島細(xì)胞瘤及胰腺囊性腫瘤的超聲表現(xiàn),教學(xué)內(nèi)容,正常胰超聲基礎(chǔ) 胰的解剖概要 胰的探測(cè)方法和途徑 正常胰聲像圖表現(xiàn)和超聲測(cè)值 胰疾病的超聲診斷 胰腺炎性病變（急/慢性胰腺炎、局限型胰腺炎） 胰腺囊性病變(腺腺真/假性囊腫、胰腺囊腺瘤/癌 ) 胰腺實(shí)性腫瘤（胰腺癌、壺腹部腫瘤、胰島細(xì)胞瘤）,胰腺的解剖及其周?chē)鞴?腹膜后器官：橫貼于上腹部腹膜后間隙，無(wú)包膜 體標(biāo)投影:臍上10臍上5 分為：頭（鉤突）、頸、體、尾四部分,胰腺的解剖及其周?chē)?/p>

2、器官,胰頭埋于十二指腸彎內(nèi)，上方是門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈； 右前方為膽囊； 后方是下腔靜脈；末段膽總管穿行于胰頭實(shí)質(zhì)后部。 鉤突前方腸系膜上靜脈；后方是下腔靜脈。 胰頸前方是胃幽門(mén)，后方腸系膜上靜脈穿行。 胰體前方是胃、小網(wǎng)膜囊；后方腹主動(dòng)脈； 上緣為腹腔干及其分支（脾A、肝總A、胃左A）。 胰尾位于脾靜脈前方；前方是胃體后壁，直胰尾指脾門(mén)。,胰腺解剖大體觀,胰腺與周?chē)?、膽管的關(guān)系,1.下腔靜脈2.門(mén)靜脈3.胃右動(dòng)脈4.膽總管5.腹主動(dòng)脈6.胃左動(dòng)脈7.腹腔動(dòng)脈 8.脾動(dòng)脈9.脾靜脈10.腸系膜上動(dòng)脈11.胃十二指腸動(dòng)脈12.胰腺13.脾臟,探測(cè)體位與途徑,清晨空腹 檢查優(yōu)先胃鏡檢查和鋇餐檢查 腹

3、部超聲探頭 仰臥位、側(cè)臥位、半坐位或站立位 必要時(shí)飲水充盈胃體 上中腹橫切、縱切或斜切,胰腺長(zhǎng)軸斷面橫切掃查,掃查方法與標(biāo)準(zhǔn)切面,胰體橫斷面縱切掃查,掃查方法與標(biāo)準(zhǔn)切面,正常胰腺聲像圖表現(xiàn)及超聲測(cè)值,形態(tài)（橫切面）： 蝌蚪型、臘腸型、啞鈴型 大?。M切面，前后徑）: 胰頭 2.5cm 胰體尾 2.0cm 胰管 0.2 0.3cm 回聲：邊界整齊、光滑 均勻中等回聲，并隨年齡增加而增強(qiáng),正常胰腺超聲探測(cè)要點(diǎn),利用標(biāo)識(shí)血管來(lái)判斷胰腺的位置 觀察胰腺大小、邊界、回聲 觀察胰管管徑和走行 觀察是否有占位,胰腺疾病的超聲診斷,炎性病變 急/慢性胰腺炎 局限性胰腺炎 囊性病變 胰腺真/假性囊腫 胰腺囊腺瘤

4、/癌 實(shí)性腫瘤 胰腺癌、壺腹部腫瘤、胰島細(xì)胞瘤,胰腺炎性病變,胰腺炎性病變,急性胰腺炎,慢性胰腺炎 或 局限性胰腺炎,急性胰腺炎(acute pancreatitis),病因：膽系結(jié)石、飲酒、ERCP 和穿刺活檢后 臨床表現(xiàn)：急性上中腹痛、持續(xù)加重、惡心嘔吐、 腹脹 ；血、尿淀粉酶升高 病理:胰腺及其周?chē)M織被溢出的消化酶自身消化 1.水腫型（間質(zhì)水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)）多見(jiàn) 2.出血壞死型（出血壞死）,水腫型急性胰腺炎聲像圖,胰腺?gòu)浡阅[大，輪廓尚清晰 實(shí)質(zhì)回聲減低，甚至接近無(wú)回聲 胰管多無(wú)擴(kuò)張 可見(jiàn)膽系病變 上腹部腸道積氣 肝腎隱窩或盆腔可有少量液性暗區(qū),急性胰腺炎水腫型增大,水腫型急性胰腺炎聲

5、像圖,出血壞死型急性胰腺炎聲像圖,胰腺腫大，輪廓不清晰，邊緣不規(guī)則 實(shí)質(zhì)回聲減低伴不均勻強(qiáng)回聲斑 周?chē)M織層次結(jié)構(gòu)模糊增強(qiáng) 胰腺局部積液或假性囊腫形成 腹、胸水及腸道積氣,急性胰腺炎出血壞死型滲液,出血壞死型急性胰腺炎聲像圖,急性胰腺炎出血壞死型鈣化,出血壞死型急性胰腺炎聲像圖,慢性胰腺炎(chronic pancreatitis),臨床表現(xiàn)：慢性上中腹痛、飲酒飽餐后多不適 可誘發(fā)體重減輕、腹瀉 病理: 胰腺細(xì)胞壞死、纖維組織增生 脂肪壞死處可有鈣鹽沉積,慢性胰腺炎聲像圖,約半數(shù)患者胰腺大小正常，其余表現(xiàn)為腫大型 （整體輕度腫大、部分腫大或局限性腫大）和縮小型 形態(tài)僵硬，邊緣不平整，邊界不清

6、實(shí)質(zhì)回聲粗糙，可見(jiàn)鈣化增強(qiáng)斑、點(diǎn)、條 主胰管不規(guī)則擴(kuò)張，內(nèi)可有結(jié)石 胰腺內(nèi)或胰周可形成胰腺假性囊腫,慢性胰腺炎體積增大不明顯，回聲減低,慢性胰腺炎聲像圖,慢性胰腺炎實(shí)質(zhì)鈣化斑,慢性胰腺炎聲像圖,慢性胰腺炎胰管結(jié)石,慢性胰腺炎聲像圖,胰腺假性囊腫,病史：急、慢性胰腺炎、手術(shù)、外傷 病理：壞死、滲液、滲血；胰液滲出外溢 上腹痛、包塊 與胰腺相連的類(lèi)圓形無(wú)回聲,內(nèi)可有分隔 囊壁較厚，邊緣不光滑，可見(jiàn)強(qiáng)回聲鈣化斑 擠壓周?chē)K器 胰腺實(shí)質(zhì)可表現(xiàn)為慢性胰腺炎特點(diǎn),巨大胰腺假性囊腫壓迫胰腺實(shí)質(zhì),胰腺假性囊腫,慢性局限型胰腺炎,胰腺炎反復(fù)發(fā)作所引起 好發(fā)于胰頭部，局部呈結(jié)節(jié)狀 病理: 局部炎性水腫、出血壞死及

7、炎性纖維瘢痕 組織增生、炎性肉芽腫等改變 臨床表現(xiàn)不典型，常主訴腹痛， 部分累及膽管者可出現(xiàn)黃疸 易被誤診為腫瘤,慢性胰腺炎局部增大，回聲減低,慢性局限型胰腺炎,胰腺囊性病變,胰腺真性囊腫,胰腺組織本身發(fā)生的囊腫，囊壁來(lái)自腺管 或腺泡上皮組織 主要包括：先天性、潴留性和寄生蟲(chóng)性三種 真性囊腫多較小，不引起明顯癥狀。,胰腺頭部囊腫,胰腺真性囊腫,胰腺囊腺瘤與囊腺癌,囊腺瘤：胰腺導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，發(fā)病率低， 多見(jiàn)于中年女性 好發(fā)于胰腺體、尾部 腫瘤較大，圓形或分葉狀，有完整纖維包膜， 切面呈蜂窩狀或多房樣改變，囊內(nèi)含有液體 分為兩類(lèi)： 漿液性囊腺瘤：蜂窩狀、不伴乳頭突起， 間隔較均勻纖細(xì)，無(wú)惡變

8、傾向 黏液性囊腺瘤：多房樣結(jié)構(gòu)伴乳頭狀實(shí)性隆起， 間隔厚薄不一，有惡變傾向 囊腺瘤生長(zhǎng)緩慢，癥狀隱匿 胰腺囊腺癌極為罕見(jiàn)，多由胰腺囊腺瘤惡變而來(lái)， 惡變時(shí)間一般較長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢。,胰腺尾部黏液性囊腺瘤,胰腺囊腺瘤與囊腺癌,胰腺尾部黏液性囊腺癌,胰腺囊腺瘤與囊腺癌,胰腺實(shí)性腫瘤,胰腺癌,惡性度高，發(fā)展快，預(yù)后差；男女 早期癥狀不明顯、食欲差、消瘦乏力 晚期腹痛、黃疸、消化道癥狀,胰腺癌,直接征象： 多局限性增大，少數(shù)彌漫性腫大 團(tuán)塊狀、分葉狀，邊界不清，輪廓不規(guī)整 腫物回聲不均勻減低，可有強(qiáng)回聲斑和無(wú)回聲區(qū) 后方多回聲衰減 胰頭癌胰管可擴(kuò)張，呈截?cái)鄻?胰腺癌,間接征象： 梗阻水平以上膽道擴(kuò)張 可有

9、腹腔腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移 下腔靜脈、脾靜脈、門(mén)脈、腸系膜上動(dòng)脈受累 周?chē)K器浸潤(rùn)（胃后壁、十二指腸）及種植 可有腹水,上腹部斜縱切顯示胰頭癌壓迫膽總管,胰腺癌,上腹部橫切顯示胰體部占位與腹腔干的關(guān)系,胰腺癌,上腹部橫切顯示胰尾部占位壓迫脾靜脈呈“Z”形,胰腺癌,飲水后上腹部橫切，顯示胰尾部占位與胃體后壁的關(guān)系,胰腺癌,壺腹癌,又稱(chēng)壺腹周?chē)?，發(fā)生于十二指腸壺腹區(qū) 腫瘤可來(lái)自主胰管末端、膽總管末端上皮 或來(lái)自十二指腸乳頭部 臨床表現(xiàn)以膽總管伴胰管阻塞現(xiàn)象為主， 并因癌性潰瘍致消化道出血，發(fā)生貧血 患者常有進(jìn)行性黃疸，持續(xù)背部隱痛 壺腹癌進(jìn)展迅速 凡有進(jìn)行性黃疸、經(jīng)常消化道出血，且有頑固的 脂肪性腹瀉者，應(yīng)考慮壺腹癌,壺腹部低回聲占位，膽總管擴(kuò)張,壺腹癌,壺腹部占位導(dǎo)致左右肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,壺腹癌,胰島細(xì)胞瘤,胰島細(xì)胞瘤屬少見(jiàn)病，分為功能性于無(wú)功能性?xún)深?lèi) 屬細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，呈內(nèi)源性高胰島素血癥 多為良性腫瘤，一般較小，約12cm 常單發(fā)，好發(fā)于胰腺體及尾部，質(zhì)軟， 圓形邊界清楚， 有包膜 臨床：以反復(fù)發(fā)作的空腹低血糖為特征 實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹及發(fā)作期血糖多降低在4