1、急性心肌梗死的 院前急救,中山醫(yī)科大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,挽救生命 緩解癥狀 穩(wěn)定病情 安全轉(zhuǎn)運(yùn),院前工作的核心內(nèi)容,急性心肌梗死的早期識(shí)別 急性心肌梗死的院前急救 院前急救中的注意事項(xiàng),院前急性心肌梗死的救治核心,急性心肌梗死的早期識(shí)別,定義：在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。 新定義：缺血引起任何大小的心肌 壞死，均為心肌梗死,急性心肌梗死的早期識(shí)別,院前如何早期識(shí)別？ 癥狀 ：疼痛、胃腸道 癥狀、心律失常、低血壓和休克、心力衰竭 心電圖：典型的ST改變和病理性Q波,急性心肌梗死的早期識(shí)別,疼 痛 最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，

2、典型的部位為胸骨后直到咽部或 在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。 性質(zhì)為壓榨樣或壓迫性疼痛，或?yàn)榫o縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，含服硝酸甘油一般不能緩解。,急性心肌梗死的早期識(shí)別,疼 痛 少數(shù)病人無疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀。 無疼痛癥狀也可見于以下情況：伴有糖尿病的病人；老年人；手術(shù)麻醉恢復(fù)后發(fā)作急性心肌梗死者；伴有腦血管病的病人；脫水、酸中毒的病人。,急性心肌梗死的早期識(shí)別,胸痛的病因 1.胸壁疾?。?急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。 2.

3、心血管疾?。盒慕g痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂、夾層動(dòng)脈瘤、肺梗塞：肺動(dòng)脈高壓和心臟神經(jīng)官能癥等。,急性心肌梗死的早期識(shí)別,胸痛的病因 3.呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ住⑿啬つ[瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管支氣管炎、肺癌等。 4.縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。 5.其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。,急性心肌梗死的早期識(shí)別,全身癥狀 發(fā)熱，伴有心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。 一般在疼痛發(fā)生后2448h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38上下，很少超過39，持續(xù)1周

4、左右。,急性心肌梗死的早期識(shí)別,胃腸道癥狀 伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。,急性心肌梗死的早期識(shí)別,心律失常 以24h內(nèi)最多見，室性心律失常最為多見，成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過速，RonT，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。 各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，嚴(yán)重者可為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 室上性心律失常則較少見，多發(fā)生在心力衰竭者中。,急性心肌梗死的早期識(shí)別,心律失常 前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯； 前壁心肌梗死若發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，說明梗死范圍廣

5、泛，預(yù)后較差。,急性心肌梗死的早期識(shí)別,低血壓和休克 疼痛期中常見血壓下降。 若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài) 。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少(20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。,急性心肌梗死的早期識(shí)別,心力衰竭 發(fā)生率30%40%，一般左心室梗死范圍20%，主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)小時(shí)、數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。 右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。,急性心肌梗死的早期識(shí)別,體征 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；

6、第一心音減弱； 可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音,急性心肌梗死的早期識(shí)別,心電圖 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱； 可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音,病例匯報(bào),主訴 現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史 婚育史,體格檢查,輔助檢查,心電圖 心肌壞死標(biāo)志物:TNI(+),診斷,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 陳舊性前間壁心肌梗死 急性下壁心肌梗死 心功能級(jí)（Killip分級(jí)),治療,一般治療 溶栓 抗凝抗血小板 積極處理并發(fā)癥,診斷思路,典型臨床表現(xiàn),特征性心電圖,心肌損傷特異性標(biāo)志物,AMI,急性心肌梗死,Acute myocardia infarction（AM

7、I）,心 肌 梗 死 （myocardial infarction，MI）,定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。 新定義：缺血引起任何大小的心肌 壞死，均為心肌梗死,病因和發(fā)病機(jī)制,一、基本病因： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）嚴(yán)重狹窄。,斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,外膜,破裂的斑塊,二 誘因,6Am12Am 交感活性增加時(shí) 飽餐 重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí) 休克、脫水、出血等 AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患

8、者,冠狀動(dòng)脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）,病 理,病理演變,心肌病變： 2030min 心肌開始?jí)乃?12h 心肌凝固性壞死 12 w 開始吸收、纖維化 68 w 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗 ）,分 類,舊分類：Q波性和非Q波性 新分類：STEMI和NSTEMI,血流動(dòng)力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重塑（remodeling） 心壁變薄、體積增大、形狀改變 、對(duì)心室的收縮效應(yīng)及電活動(dòng)均有持續(xù)不斷的影響。 泵衰竭 （ Killip分級(jí) ） 級(jí) 無明顯心衰 級(jí) 左心衰，肺部啰音50肺野 級(jí) 有急性肺水腫 級(jí) 有心源性休克,病理

9、生理,先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀 1. 疼痛: 程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無效 2. 全身癥狀: 發(fā)熱、心動(dòng)過速 3. 胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常: 最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 低血壓和休克: 在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要 為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā) 生肺水腫,臨床表現(xiàn),體征 心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱； 可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦 音；收縮期雜音 血 壓: 一般都降低，且可能不再恢復(fù)

10、其 他: 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征,心電圖表現(xiàn),ST段抬高的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn) V1-V3ST段抬高0.2mv或0.3mv 其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外) ST段抬高0.1mv ST段抬高的新標(biāo)準(zhǔn) V1-V3ST段抬高0.2mv 其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外) ST段抬高0.1mv 需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。,心電圖表現(xiàn),ST段抬高,急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖,心電圖表現(xiàn),病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn) 時(shí)限40ms 振幅同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波 病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn) 時(shí)限30ms 振幅1mm,病理性Q波,T波倒置,定位診斷,定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波,下壁 aVF 側(cè)壁 aVL V6 前壁 V24 前

11、間壁V1-3 廣泛前壁V15 正后壁V7-9 右室 V4R-V5R,一般化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞 血沉 血清心肌壞死標(biāo)記物 MYO 肌紅蛋白 CK-MB 肌酸激酶同功酶 TnI / TnT 肌鈣蛋白I/T 血清心肌酶含量增高 CK 肌酸激酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化,超聲心動(dòng)圖 了解室壁活動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能 診斷室壁瘤 / 乳頭肌功能不全 放射性核素 心肌顯象/血池掃描,其他檢查,超聲心動(dòng)圖,放射性核素,心肌梗死診斷,典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛 特征性心電圖 心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化,新的 A M I 診斷

12、指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動(dòng)態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后,心前區(qū)疼痛,病史、體檢和系列心電圖,急性冠脈綜合征（ACS）,持續(xù)ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,心絞痛 急性主動(dòng)脈夾層 急性肺動(dòng)脈栓塞 急性心包炎 急腹癥,心肌梗死鑒別診斷,心絞痛與AMI的鑒別診斷,鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死 疼痛 1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部 2、性質(zhì) 壓榨樣或窒息性 更劇烈

13、3、誘因 勞力、情緒激動(dòng) 不常有 4、時(shí)限 短、15分內(nèi) 長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天 5、頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 6、NTG療效 顯著 無效,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 心臟破裂 1周 ，少見 心包填塞心室游離壁 室間隔缺損室間隔破裂 栓塞 心室壁瘤 5%20%，主要見于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死并發(fā)癥,盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 保護(hù)和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大,心肌梗死治療原則,監(jiān)護(hù)和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理 解除疼痛: 度冷丁/嗎啡；硝酸制劑 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛 再灌注

14、療法: 是一種積極的治療措施。 消除心律失常 控制低血壓、休克 治療心力衰竭,心肌梗死的再灌注治療,介入治療,發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，伴心源性休克者可延長(zhǎng)到18-36小時(shí) Door-to-ballon在90min 直接PCI ,補(bǔ)救性PCI和溶栓治療再通者的PCI,溶栓治療時(shí)間窗口,起病時(shí)間12小時(shí)，最佳時(shí)間6小時(shí)。 溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高。,1）適應(yīng)證： 病后12h內(nèi)，相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv，年齡75歲。 發(fā)病雖超過12h（618h之間），但朐痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者。 年齡雖75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。,2）禁忌證,絕對(duì)禁忌證 活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向。 懷

15、疑主動(dòng)脈夾層 長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。 近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。 孕婦 活動(dòng)性消化性潰瘍 血壓200/120mmHg 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。,3）常用藥物及用法,1.尿激酶：靜脈給藥，100150萬 U，30min1h滴注完； 2. 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完,冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo), 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等） 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）,左冠狀動(dòng)脈前降支近端95狹窄,球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失,消除心律失常 必須及時(shí)消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流電除顫 緩慢性心律失常:Atropine/起搏 控制休克 補(bǔ)液/升壓藥/IABP+PTCA or CABG 治療心力衰竭,二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心絞痛硝