1、外科病人的營養(yǎng)代謝湘南學(xué)院臨床系外科基礎(chǔ)教研室劉 清 云 副教授,1,本 課 教學(xué)要求 1 掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的基本內(nèi)容 和方法 2 掌握腸外營養(yǎng)的基本內(nèi)容和方法 3 掌握腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理,2,機(jī)體的正常代謝和良好的營養(yǎng)狀態(tài)是維持生命活動(dòng)的重要保證。任何代謝紊亂或營養(yǎng)不良都可影響組織器官功能，增加手術(shù)危險(xiǎn)性，削弱病人對手術(shù)的耐受力，影響術(shù)后的恢復(fù)過程。,3,機(jī)體營養(yǎng)代謝的幾個(gè)基本概念,氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位。從蛋白質(zhì)合成的角度，非必需氨基酸與必需氨基酸同等重要。只有在熱量保證的情況下，蛋白質(zhì)才會(huì)正常合成。 體內(nèi)糖原的儲(chǔ)量有限，僅能提供熱量900Kcal，是正常日需量的1/2,脂肪是機(jī)體儲(chǔ)

2、備的主要能源。體內(nèi)沒有儲(chǔ)備的蛋白質(zhì)，一旦被氧化供能，則將隨之失去其相應(yīng)的功能。,4,機(jī)體營養(yǎng)代謝的幾個(gè)基本概念,在保證機(jī)體能量需求的前提下，供給氨基酸，將有利于蛋白質(zhì)的合成。 正常機(jī)體的能量需求為25Kcal/kg,d.蛋白質(zhì)的日需量0.8-1.0g/kg.d.應(yīng)急、創(chuàng)傷時(shí)增加。 常用的營養(yǎng)狀況指標(biāo)有：人體測量、內(nèi)臟蛋白測定、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和氮平衡試驗(yàn)。 應(yīng)急后的代謝變化：出現(xiàn)不同程度的高代謝、高分解狀態(tài)，但能量需求的增加并不大，初期分解代謝不可避免，存在胰島素抵抗，葡萄糖利用率下降，容易出現(xiàn)高血糖、糖尿。,5,第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝 一 蛋白質(zhì)及氨基酸代謝 必需氨基酸（EAA） 非必需氨基酸

3、（NEAA） NEAA與EAA同等重要,6,谷氨酰胺（Gln）作用 1 小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞重 要能源物質(zhì)，促進(jìn)細(xì)胞增殖。 2 抗氧化劑谷胱甘肽的合成。 3 Gln缺乏可導(dǎo)致小腸、胰腺萎縮，腸屏 障功能減退及細(xì)菌移位及蛋白質(zhì)合成率 下降導(dǎo)致脂肪肝,7,精氨酸 1 可刺激胰島素和生長激素的釋放，促進(jìn)蛋 白質(zhì)合成 2 是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及參與傷口愈合 的細(xì)胞的能源 支鏈氨基酸（BCAA） （亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸） 能通過血腦屏障，有利于對腦內(nèi)氨基酸譜 失衡的糾正，應(yīng)激狀態(tài)成為肌肉的能源物質(zhì),8,蛋白質(zhì)合成影響因素： 氨基酸的輸入，胰島素和生長激素等 蛋白質(zhì)分解影響因素： 胰高糖

4、素，皮質(zhì)激素和腎上腺素等 蛋白質(zhì)分解刺激因子： 許多細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、TNF,9,正常機(jī)體蛋白質(zhì)參數(shù) 總量： 70kg男性10-11kg 轉(zhuǎn)換率：為3%/d（250300g/d）;糞排僅1g/d 合成量：約250g/d 肌肉蛋白 50g 血漿蛋白 20g 血紅蛋白 8g 白細(xì)胞 20g 需要量：平常 0.8-1.0g/kg/d（氮 0.15/kg/d) 應(yīng)激 1.2-2.0g/kg/d（氮 0.2-0.5g/kg,10,二 能量儲(chǔ)備及需要 儲(chǔ)備:糖原 約3765.6KJ(900KCal),日需量1/2.d 蛋白質(zhì) 各器官、組織的組成成分,無儲(chǔ)備 脂肪 體內(nèi)最大的能源倉庫，約15kg

5、 基礎(chǔ)能量消耗（BEE）/d 公式計(jì)算 男性 Kcal=66.5+13.7W+5.0H-6.8A 女性 Kcal=65.1+9.56W+1.85H-4.68A 簡易計(jì)算 104.6kj(25kcal)/kg體重/d,11,三 營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定 人體測量 體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的15% 營養(yǎng)不良 三頭肌皮皺厚度(男10mm,女13mm) 上臂周徑(男20.2cm,女18.6cm) 后兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)值的10% 三甲組氨酸測定 尿中三甲組氨酸排出量,值趆大，反應(yīng)體內(nèi)分 解 亢進(jìn),負(fù)氮平衡明顯,12,內(nèi)臟蛋白質(zhì)測定 正常值 營 養(yǎng) 不 良 輕 中 重 清蛋白(g/l) 35 28 34 21 27 21 轉(zhuǎn)鐵蛋白(

6、g/l) 2.52.0 1.8 2.0 1.61.8 1.6 周圍血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 反映機(jī)體免疫功能,1500提示營養(yǎng)不良。 氮平衡試驗(yàn) 輸入氮量出氮量（24小時(shí)尿素氮量)23g,13,臨床應(yīng)用中的幾個(gè)常用數(shù)值,1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal 2、所需能量：1kcal=4.18KJ， 一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d 3、蛋白需要量=0.8-1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質(zhì) 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白熱/氮=150/1,14,第二節(jié)饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化 饑餓

7、時(shí)的代謝變化 內(nèi)分泌及代謝變化 血糖 饑餓時(shí)間延長 脂肪水解 尿素氮排出量 胰島素分泌 促使異生 蛋白質(zhì)分解 初期8.5g/ L 胰高血糖素后期2-4g/d 消耗機(jī)體蛋白質(zhì) 生長激素 兒茶酚胺 加速糖原分解 使糖生成,15,機(jī)體組成的改變 水分丟失 大量脂肪分解 蛋白質(zhì)分解，使組織器官功能重量減輕 出現(xiàn)各器官功能受損，最終導(dǎo)致死亡,16,二 創(chuàng)傷、感染后的代謝變化 （一）神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)： 創(chuàng)傷 丘腦 神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng) 交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮 胰島素分泌 胰高血糖素 腎上腺素 去甲腎上腺素 腎上腺皮質(zhì)激素 抗利尿激素,17,（二）機(jī)體代謝變化 1 水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)； 2 高代謝狀態(tài)：機(jī)體的靜息能

8、量消耗，正常成人 REE約為104.6KJ(25-30KCal)Kg體重/d。 創(chuàng)傷、感染時(shí)可增加2040%； 大面積燒傷時(shí)可達(dá)50100%； 通常擇期手術(shù)的增幅在10%左右。 3 創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體： 對糖的利用率下降，易發(fā)生高血糖、糖尿， 蛋白質(zhì)分解增加， REE時(shí)約為1.0-1.5g/Kg,熱氮比為(125-150kcal):1g。尿氮排出出現(xiàn)負(fù)氮平衡 糖異生過程活躍，脂肪分解明顯,18,第三節(jié) 腸外營養(yǎng),定義：,通過消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面營養(yǎng)物質(zhì).,19,一 、 腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥： ( Parenteral Nutrition PN) 1 不能經(jīng)口攝食超過7天

9、 2 營養(yǎng)不良的術(shù)前準(zhǔn)備 3 各種嚴(yán)重疾病，如腸瘺、急性胰腺炎、短腸 綜合征、大面積燒傷 4 各種復(fù)雜手術(shù)后（尤其是腹部手術(shù)） 5 腸道炎性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎，克隆氏病 6 惡性腫瘤化療、放療期,20,相對禁忌證：,失血性休克、肝腎功能嚴(yán)重障礙、脂肪代謝障礙、內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。,21,應(yīng)激狀態(tài)下的應(yīng)用原則,支持底物包括：碳水化合物，脂肪和氨基酸混合組成。 減少葡萄糖負(fù)荷，40%的非蛋白熱量由脂肪乳劑供給。 蛋白的供給增至2-3g/kg. 非蛋白熱氮比不超過為100kcal:1g。,22,二 腸外營養(yǎng)制劑 葡萄糖：腸外營養(yǎng)的主要來源，4Kcal/g 。 優(yōu)點(diǎn)： 來源豐富，價(jià)格低 監(jiān)測方便 缺點(diǎn)：

10、 高濃度的葡萄糖，滲透壓高對靜脈壁刺激大， 機(jī)體利用能為5mg(kg/min)，過量、過快輸入 可 導(dǎo)致高血糖、糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷 多余的糖轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在器官內(nèi)臟、脂肪,23,（二） 脂肪乳劑 10%脂肪乳劑 1kCal/ml 是PN的另一重要能源，它以大豆或紅花油為原料 磷脂為乳化劑制成的。其理化穩(wěn)定性，微粒直徑 與天然乳糜微粒相當(dāng)，分長鏈和中鏈甘油三脂 (LCT和MCT） 優(yōu)點(diǎn)： 10%為等滲可經(jīng)周邊靜脈輸入， 安全、無毒性， 可應(yīng)用于肝功能不良等特殊病人 (LCT:MCT = 1:1),24,（三） 復(fù)方氨基酸溶液（人乳或雞蛋白配置） 分平衡型、特殊型兩類。 1 平衡型：含EA

11、A8種，NEAA8-12種，適用于大 多數(shù)病人。 2 特殊型：按不同疾病配方而成 肝?。褐苿┲泻ф湴被岫?，含芳香氨基酸少 腎?。褐苿┲饕?種EAA，含少量NEAA 危重?。褐苿┖嘀ф湴被峄蚬劝滨０?二肽 (甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。,25,(四) 電解質(zhì) (五) 維生素 水溶性和脂溶性 (六) 微量元素 如鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等 (七) 生長激素 有明顯的促合成代謝作用，由于費(fèi)用昂 貴應(yīng)用時(shí)要掌握指征。,26,三 全營養(yǎng)混合液： 將各種營養(yǎng)素在體外混合在3升塑料袋內(nèi)。 優(yōu)點(diǎn)： 1 各種營養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，有利于合成代謝; 2 混合后高濃度葡萄糖可被稀釋，滲透壓降低 可

12、經(jīng)周邊靜脈輸注; 3 混合液輸注，使單位時(shí)間內(nèi)輸注的各種營養(yǎng) 素均勻，減少副反應(yīng); 4 減少污染機(jī)會(huì);,27,全營養(yǎng)混合液的基本組成（60kg) 全量配方 ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖1000 4180（1000） 20%脂肪乳 250 2090（500） 10%葡萄糖 500 836（200） 5%糖鹽水 500 418（100） 復(fù)方氨基酸1000 9.4 3250 7524（1800）9.4,28,全營養(yǎng)混合液的基本組成（60kg) 部分量配方 ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖500 2090(500) 20%脂肪乳250 2090(500) 5%糖鹽水1

13、000 836(200) 復(fù)方氨基酸500 4.7 2250 5016(1200) 4.7 復(fù)方氨基酸溶液的產(chǎn)品很多，其含氮量各不相同,29,四 腸外營養(yǎng)輸注途徑： 1 周邊靜脈：適用滲透壓不高，用量小、支持 不超過2周。 2 中心靜脈導(dǎo)管輸入：適用長期需營養(yǎng)支持者。 常需12-16h輸完，也可24h滴注。 五 腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥： 分技術(shù)性、代謝性、感染性三大類。 技術(shù)性并發(fā)癥： 穿刺損傷：氣胸、血胸、縱膈及皮血腫 、神 經(jīng) 及胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞等。,30,代謝性并發(fā)癥： 1 補(bǔ)充不足：血清電解質(zhì)紊亂，微量元素缺 乏(鋅 銅)、必須脂肪酸缺乏; 2 糖代謝：低血糖或高血糖、肝功能損害; 3

14、腸外營養(yǎng)本身產(chǎn)生的并發(fā)癥： 膽囊結(jié)石(23%) 膽汁淤積、腸屏障功能 減退導(dǎo)致腸道菌群毒素移位; 感染性并發(fā)癥： 導(dǎo)管性膿毒癥：其發(fā)生與置管技術(shù)、使用 及護(hù)理有關(guān),31,六 腸外營養(yǎng)的監(jiān)測 1 全身情況：有無脫水、水腫、發(fā)熱、黃疸; 2 電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治? 開始每天測 定，3 天后穩(wěn)定，視情況每周測1-2次; 3 肝功能能測定: 1次/1-2周; 4 營養(yǎng)指標(biāo)：體重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白 蛋白 、轉(zhuǎn)鐵蛋白，每1-2周1次。氮平衡測定;,32,第四節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng),定義：經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，是改善和維持營養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)

15、濟(jì)的措施.,33,腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥,(1)意識(shí)障礙、昏迷和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者 (2)吞咽困難和失去咀嚼能力患者； (3)上消化管梗阻或手術(shù) (4)高代謝狀態(tài)； (5)消化管瘺：通常適用于低流量瘺或瘺的后期； (6)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后營養(yǎng)不良； (7)短腸綜合征； (8)胰腺疾?。杭毙砸认傺啄c功能恢復(fù)后、慢性胰腺功能不全者。,34,腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,(1)完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸出血、嚴(yán)重腹腔感染 (2)嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻 (3)短腸綜合征早期 (4)高流量空腸瘺 (5)持續(xù)頑固性嘔吐、頑固性腹瀉、嚴(yán)重小腸炎、結(jié)腸炎 (6)胃腸功能障礙或某些要求胃腸休息的情況 (7)急性

16、胰腺炎初期,35,凡胃腸功能正常或存在部分功能者,能吸收所提供的各種營養(yǎng)素；腸道能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，就盡可能應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。首選腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)： 改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而有防止腸道細(xì)菌移位的作用 營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，有利于肝臟合成內(nèi)臟蛋白 在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用EN營養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營養(yǎng) 技術(shù)和設(shè)備的要求較低，費(fèi)用僅為全靜脈營養(yǎng)的十分之一 刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥 促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù),36,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 有粉劑和溶液兩種，濃度24%，能量1kCal/ml 根據(jù)病情需要腸內(nèi)營

17、養(yǎng)制劑分二類： 1 以整蛋白為主的制劑： 蛋白質(zhì)源為酪蛋白或大豆蛋白； 碳水化合物源為麥芽糖、糊精； 脂肪源為：玉米油可大豆油； 溶液的滲透壓約320mmol/L。適用于胃腸功能 正常者。,37,2 以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑： 蛋白質(zhì)源為乳清蛋白水解產(chǎn)物，肽類可結(jié)晶氨基酸 碳水化合物源為低聚糖、糊精； 脂肪源為大豆油及中鏈甘油三酯； 滲透壓為470-850mmol/L，適于胃腸道功能不良者 三 腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施 途徑：基本上經(jīng)導(dǎo)管輸入； 管道：胃管、空腸或胃造瘺管；,38,應(yīng)用方法及要求： 1 初期用12%濃度50ml/h，q8-12h; 以后逐漸增加 濃度和速度，3-4天后達(dá)到全量即24%濃度

18、100ml/h 、全天總量2000ml. 輸注速度應(yīng)慢、勻速，以免發(fā)生腹脹、腹 瀉。常用 輸液泵控制速度； 3 適當(dāng)加溫,39,四 并發(fā)癥防治 1 誤吸 預(yù)防：輸注時(shí)取半臥位； 輸注時(shí)不宜快速、量大，防止胃潴留。 2 腹脹腹瀉：發(fā)生率約3-5%。 預(yù)防：輸注時(shí)注意溶液速度、濃度； 因滲透壓高所致腸蠕動(dòng)過快時(shí)可酌情給 予藥物治療,40,五 腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥： 1 胃腸功能正常，不能攝入或不足： 如昏迷病人。大面積燒傷，復(fù)雜大手術(shù)，非胃 腸道疾病的重危病人； 2 胃腸道功能不良者： 如腸瘺、短腸綜合征； 3 胃腸功能基本正常但伴其它臟器功能不良者： 如糖尿病或肝腎衰竭者,41,外科營養(yǎng)原則,總 原 則,對病人無害,充足的蛋白質(zhì)較熱量的攝入更重要,盡可能經(jīng)胃腸道進(jìn)食，即使很小量，也可為胃腸道粘膜提供底物,42,外科營