1、住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)務(wù)部,侵權(quán)責(zé)任法的頒布實(shí)施對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)提出了更高的要求 醫(yī)療事故鑒定司法鑒定 病歷具備的法律效應(yīng)亦進(jìn)一步加強(qiáng),住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),存在問(wèn)題,病歷中常見(jiàn)出現(xiàn)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)，先涂改，后劃二橫線，原有的書(shū)寫(xiě)不清晰。 修改后，修改人未簽字，未注明修改時(shí)間。 字跡不工整，潦草，辨認(rèn)不容易。 未按規(guī)定標(biāo)注頁(yè)碼。,常見(jiàn)錯(cuò)誤,車(chē)禍致全身多處外傷1小時(shí) 腰部外傷疼痛活動(dòng)受限三小時(shí) 右上腹脹痛陣發(fā)性發(fā)作十一小時(shí) 外傷致左上腹疼痛27小時(shí) 腰痛發(fā)作五小時(shí) 肛周疼痛、紅腫半月 右中指外傷出血疼痛半小時(shí)余,常見(jiàn)錯(cuò)誤,主訴不能導(dǎo)致第一診斷。 主訴與現(xiàn)病史的描述（時(shí)間和內(nèi)容）不相符。 主訴用診斷名

2、詞（特殊情況外）。 一般項(xiàng)目填寫(xiě)不完整。,舉例,主 訴：腹痛三天 現(xiàn)病史：患者三天前高脂飲食后出現(xiàn)腹部鈍痛，以左上腹為重，陣發(fā)性加劇，伴惡心，腹脹，排氣少，無(wú)明顯發(fā)熱與惡寒，大便尚可。在XXX衛(wèi)生院做B超診斷為“膽囊炎”，給予抗炎（頭孢噻肟鈉）及對(duì)癥治療，效果不佳，并出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛加重，今來(lái)我院求治，門(mén)診以“腹痛待查”收入院。 病程中患者神志清楚，精神納食較差，小便量可、色淡黃。,常見(jiàn)問(wèn)題,現(xiàn)病史未體現(xiàn)“五要素”，尤其是關(guān)鍵的診療經(jīng)過(guò)；再者是患者的一般狀況未描述。 現(xiàn)病史與主訴的描述不相符。主要體現(xiàn)在：病程時(shí)間不相符 癥狀描述不相符 兩種或兩種以上疾病同時(shí)發(fā)病，沒(méi)有分段記錄,規(guī)定,現(xiàn)病史必須圍

3、繞主訴進(jìn)行描述，體現(xiàn)“五要素”。 現(xiàn)病史描述結(jié)束時(shí)，將一般狀況提頭書(shū)寫(xiě),規(guī)定,圍繞現(xiàn)病史描述體格檢查。 體格檢查要系統(tǒng)、條理化 除原有的要求寫(xiě)?？茩z查的科室外，醫(yī)院的重點(diǎn)?？疲焊尾？啤⑿难軐？?、腦病?？?、骨傷科必須進(jìn)行“?？茩z查”一項(xiàng)的書(shū)寫(xiě),常見(jiàn)問(wèn)題,與現(xiàn)病史和既往史有關(guān)的鑒別陰性體格檢查遺漏，如： 描述神志異常，卻無(wú)瞳孔的檢查情況 描述有中風(fēng)病史，卻無(wú)四肢肌力的檢查情況 女性患者描述有下腹痛及附件炎的表現(xiàn)，卻無(wú)婦科檢查。 體格檢查內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，對(duì)陽(yáng)性結(jié)果的描述不系統(tǒng),不規(guī)范體檢描述,皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)腫大，HR87次/分，心肺未聞及異常，腹軟，上腹部可見(jiàn)一包塊，腹水征陽(yáng)性，雙下

4、肢壓陷性浮腫，各生理反射存在，病理反射未引出。,正確描述,皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕羅音，HR87次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞雜音，腹軟，劍突下可見(jiàn)一包塊，拳頭大小，質(zhì)地硬，無(wú)壓痛，表面光滑無(wú)潰爛，活動(dòng)度好。腹水征陽(yáng)性，雙下肢壓陷性浮腫，各生理反射存在，病理反射未引出。,常見(jiàn)問(wèn)題,入院前對(duì)診斷有支持的特異性的輔助檢查結(jié)果未書(shū)寫(xiě)，導(dǎo)致院前或入院后的診斷依據(jù)不充分。 中西醫(yī)診斷不規(guī)范，尤其是中醫(yī)診斷及證侯分型不規(guī)范 出院診斷與入院診斷不相符時(shí)，未進(jìn)行補(bǔ)充和更正診斷,首次病程記錄格式,首 次 病 程 記 錄 記錄時(shí)間：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分 患者基本信息及主

5、訴 病例特征： 1、與本次疾病相關(guān)的既往病史 2、現(xiàn)癥狀： 3、體檢：（陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征） 4、輔檢資料： 中醫(yī)辨病辯證依據(jù)： 中醫(yī)鑒別診斷：擬鑒別診斷思路 西醫(yī)診斷依據(jù)： 西醫(yī)鑒別診斷：擬鑒別診斷思路（診斷明確的可不用書(shū)寫(xiě)） 中醫(yī)診斷： 西醫(yī)診斷： 診療計(jì)劃： 醫(yī)師簽名：,案例,首 次 病 程 記 錄 2010年2月15日16時(shí)20分 患者xxx,男，62歲，因“陣發(fā)性心前區(qū)悶痛不適5年、加重4小 時(shí)”于2010年2月15日16時(shí)20分門(mén)診以“真心痛”收住院。 病例特征： 1、既往有高血壓病史10年余，長(zhǎng)期口服藥物（具體不詳）治療。 2、現(xiàn)癥狀：于4小時(shí)前晚飯后突然心前區(qū)劇烈疼

6、痛，并向左肩部放射，伴呼吸困難、大汗淋漓、惡心嘔吐。無(wú)發(fā)熱、腹痛、腹瀉。舌下含服消心痛、速效救心丸等藥癥狀無(wú)緩解 。 3、體檢： P 96次/min R 34次/min BP 70/50mmHg。神清，端坐體位 ，面部大汗 ，口唇發(fā)紺，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，叩呈清音，并可聞及中、小水泡音及散在哮鳴音。心界稍向左擴(kuò)大，心率100次/分，律不齊，心尖第一心音減弱，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟， 無(wú)壓痛。舌暗紅，苔薄白，脈代。 4、輔檢資料：心電圖：急性廣泛前壁心肌梗死。,中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：患者以“心前區(qū)劇烈疼痛，并向左肩部放射”為主癥，伴有大汗淋漓，口唇發(fā)紺，結(jié)合舌脈諸癥診斷為“真心

7、痛 ”；患者因年老體虛，心氣虧虛，行血無(wú)力，致心血瘀阻而發(fā)本病。心血瘀阻，心陽(yáng)暴脫，故有大汗淋漓。舌質(zhì)暗，脈代亦為血瘀之象。 中醫(yī)鑒別診斷：本病應(yīng)與痹癥相鑒別 西醫(yī)診斷依據(jù)： 1、患者XXX，男，62歲，既往有長(zhǎng)期高血壓病史， 2、陣發(fā)性心前區(qū)悶痛不適5年，于4小時(shí)前突然心前區(qū)劇烈疼痛，并向左肩部放射，伴呼吸困難、大汗淋漓、惡心嘔吐。 3、體檢： R 34次/min BP 70/50mmHg。肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙肺可聞及中、小水泡音及散在哮鳴音。心界稍向左擴(kuò)大。 4、輔檢資料：心電圖：急性廣泛前壁心肌梗死。 西醫(yī)鑒別診斷：目前還應(yīng)與膽囊結(jié)石、急性胰腺炎、胃穿孔相鑒別。 中醫(yī)診斷： 真心痛 氣

8、虛血瘀 西醫(yī)診斷：1、急性前壁心肌梗塞（廣泛性） 2、急性左心功能不全 3、心源性休克,診療計(jì)劃： 1、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，特護(hù)，告病危，絕對(duì)臥床，低流量持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)。 2、完善相關(guān)輔檢（心肌酶譜，血生化）。 3、擴(kuò)容（低分子右旋糖酐），營(yíng)養(yǎng)心?。芰亢蟿?4、密切觀察患者生命體征（血壓、脈搏、呼吸）、心律（ 率）隨癥調(diào)整用藥。 醫(yī)師簽名：xxx,舉例2,首次病程記錄 2010年10月3日10時(shí)30分 患者王志軍，男，42歲，因“間斷乏力5年，黃疸一周”于2010年10月3日10時(shí)30分由門(mén)診以“黃疸”收入院。 病例特征 1、患者有慢性乙型肝炎5年，未作系統(tǒng)診治。 2、此次以黃疸為主要癥狀，

9、伴納差、腹脹、惡心、乏力。,3、體格檢查：T36.5 P72次/分 R18次/分 BP120/75mmHg 精神差，皮膚鞏膜黃染，頸胸部可見(jiàn)2枚蜘蛛痣，腹軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性。 4、輔助檢查：肝功能：TBIL171umoL/L ALT485U/L,HBsAg陽(yáng)性 中醫(yī)辨病依據(jù)： 中醫(yī)鑒別診斷： 西醫(yī)診斷依據(jù)： 1、患者有慢性乙型肝炎病史5年。 2、以黃疸為主癥，伴隨明顯消化道癥狀。 3、皮膚鞏膜黃染，可見(jiàn)蜘蛛痣 4、肝功能?chē)?yán)重異常。 西醫(yī)鑒別診斷：應(yīng)該排除甲型、戊型、丙型等肝炎病毒的重疊感染 中醫(yī)診斷： 西醫(yī)診斷： 診療計(jì)劃：,舉例3,病例特征： 1、患者因車(chē)禍發(fā)病1小時(shí) 2、左膝關(guān)

10、節(jié)疼痛劇烈，伴隨大汗 3、查體:T P R BP表情痛苦，左下肢強(qiáng)迫于伸直位，左關(guān)節(jié)可見(jiàn)皮膚挫傷 ，腫脹變形，壓痛明顯。 4、X片提示。,常見(jiàn)問(wèn)題,病程記錄完成不及時(shí)。造成較多的 醫(yī)療隱患。 上級(jí)醫(yī)師查房的次數(shù)不夠。 格式不規(guī)范,規(guī)定,病程記錄按一般文件格式進(jìn)行記錄：即段落首行按“兩個(gè)字符”收縮,格式,記錄時(shí)間某某上級(jí)（技術(shù)職務(wù)）醫(yī)師查房記錄_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _上級(jí)醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名_,副主任醫(yī)師查房舉例,2008年3月12日 XXX副主任醫(yī)師查房紀(jì)錄 需補(bǔ)充的是患者XXX有家族性乙肝病史，其本人以前未進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療，脾臟輕度腫大，結(jié)合其他資料，目前的診斷為： 中

11、 醫(yī)：黃疸 陽(yáng)黃-濕熱并重,副主任醫(yī)師查房舉例,西醫(yī)診斷：慢性病毒性肝炎 乙型 重度 診斷依據(jù)： 1、患者為青年男性患者，既往有乙肝病史 2、患者以黃疸進(jìn)行加重半月入院，伴有明顯的消 化道癥狀。查體身目高度黃染，頸部可見(jiàn)散在蜘蛛痣，肝濁音界縮小，脾臟腫大。,副主任醫(yī)師查房舉例,3、輔助檢查：肝功能總膽紅素105umol/L、ALT1325U/L，HsBAg 陽(yáng)性 鑒別診斷： 1、阻塞性黃疸：其膽紅素可明顯升高，但消化道癥狀輕微，輔助檢查未發(fā)現(xiàn)膽道阻塞現(xiàn)象，ALT升高不明顯，可排除。 2、淤膽性肝炎：其膽紅素可明顯升高，但消化道癥狀輕微， ALT升高不明顯，但AKP應(yīng)明顯升高，可排除,副主任醫(yī)師

12、查房舉例,需進(jìn)一步排除的是，是否有合并感染甲肝、戊肝的可能，檢查甲肝抗體及戊肝抗體加以排除，要嚴(yán)密注意病情向重癥肝炎發(fā)展，中醫(yī)以清熱利濕解毒為法，方以甘露消毒丹化裁，西醫(yī)進(jìn)一步加大支持治療，注重改善肝臟微循環(huán)，可加用靜點(diǎn)肝素。 上級(jí)醫(yī)師：XXX 醫(yī)師：XXX,常見(jiàn)問(wèn)題,對(duì)癥狀、體征等病情變化缺乏分析。 對(duì)治療效果缺乏分析。 新開(kāi)醫(yī)囑、停用醫(yī)囑的依據(jù)在病程中無(wú)反映。 治法、方藥變化沒(méi)隨時(shí)記錄并作出分析 中成藥沒(méi)有辯證使用。 輔助檢查的 結(jié)果無(wú)記錄和分析,要求,所有的輔助檢查結(jié)果都必須在病程中記載。漏掉一項(xiàng)結(jié)果扣1分。 對(duì)異常的結(jié)果必須進(jìn)行原因分析。對(duì)一項(xiàng)異常結(jié)果未進(jìn)行分析的扣2分。 入院異常的檢

13、查結(jié)果，出院前應(yīng)復(fù)查。沒(méi)有進(jìn)行復(fù)查又無(wú)特殊原因的，扣3分。 有更正、補(bǔ)充診斷時(shí)，必須在 診斷的當(dāng)天病程記錄中 詳細(xì)地說(shuō)明原因并列出診斷依據(jù)。未進(jìn)行說(shuō)明的扣3分，未列出診斷依據(jù)的扣3分。,普通溝通書(shū)的填寫(xiě)要求,宜都市中醫(yī)院醫(yī)患溝通書(shū) 與 （患者或委托代理人）溝通記錄 時(shí)間 地點(diǎn) 參加人員： 患者目前基本的病情為： 目前的診斷為： 可能發(fā)生的病情變化及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)： 擬行診療方案： 其它注意事項(xiàng)： 患者的要求 溝通醫(yī)師簽名 溝通患者（或委托代理人）簽名,規(guī)定,管床醫(yī)生或病歷書(shū)寫(xiě)者為主治醫(yī)生或副主任醫(yī)生時(shí)，病程記錄按普通格式書(shū)寫(xiě)，簽名時(shí)寫(xiě)明“副主任醫(yī)師XXX”即可。,例如（張三為主治醫(yī)師）,2008年7

14、月2日 患者發(fā)熱明顯好轉(zhuǎn)，精神飲食可，無(wú)咳嗽與氣喘.。 主治醫(yī)師：張三,疑難病例討論記錄的要求,(1)疑難病例討論記錄,應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持,主要是對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄. 其“討論意見(jiàn)”欄簡(jiǎn)明扼要記錄參加討論人員的具體意見(jiàn)以及主持人小結(jié)意見(jiàn),.討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),主持人審閱并簽名 .(2)疑難病例一般是指入院1周至10天未能確診的患者,疑難病例討論是科內(nèi)及時(shí)組織的各級(jí)醫(yī)師參加的討論,也可邀請(qǐng)科外或者外院的有關(guān)?？漆t(yī)師參加.在參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)欄要注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱. (3)疑難病例討論內(nèi)容包括病情分析,診斷意見(jiàn),進(jìn)一步檢查意見(jiàn),治

15、療方案,療效分析以及預(yù)后的評(píng)估. (4)我院疑難病例討論記錄一律另頁(yè)書(shū)寫(xiě),.疑難病例討論記錄在第一頁(yè)居中書(shū)寫(xiě)。,舉例,患者王志軍，男，42歲 討論時(shí)間：2010年11月4日10時(shí) 記錄時(shí)間： 2010年11月4日13時(shí) 主持 人：楊達(dá)平副主任醫(yī)師 參加人員：李智勇副主任醫(yī)師 劉豐平主治醫(yī)師。 討論意見(jiàn)： 病情分析：患者以黃疸半年入院，伴隨皮膚瘙癢。,診斷： 黃疸原因待查 原發(fā)性硬化性膽管炎？ 膽管癌？ 胰頭癌？ 膽管結(jié)石？ 進(jìn)一步檢查意見(jiàn)：鑒于患者目前的輔助檢查為發(fā)現(xiàn)梗阻原因，需進(jìn)一步做一下檢查 ERCP以明確梗阻部位和原因 檢查膽管癌、胰頭癌相關(guān)指標(biāo),目前的治療方案：鑒于診斷尚未明確，目前的

16、治療以對(duì)癥治療為主，主要是緩解其皮膚瘙癢，可使用導(dǎo)瀉劑如乳果糖，大黃等，降低腸道膽汁吸收，待診斷明確后再制定相關(guān)方案 預(yù)后評(píng)估：目前考慮為膽管結(jié)石的可能性較低，其他三種疾病均預(yù)后差，應(yīng)該與患者或家屬進(jìn)行溝通。,疑難病例討論記錄的要求,搶救記錄的格式,搶救記錄 記錄時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等 病情變化開(kāi)始時(shí)間及情況、搶救時(shí)間及措施 醫(yī)師簽名 ：,搶救記錄的要求,(1)搶救記錄,應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)記錄,如來(lái)不及記錄時(shí)應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記;含其他專業(yè)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加搶救,其記錄應(yīng)將參加搶救的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱或職稱加以注明.記錄時(shí)間,搶救時(shí)間均應(yīng)具體到分鐘并

17、注明搶救起止時(shí)間.如是補(bǔ)記記錄應(yīng)記錄搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。 (2)搶救記錄內(nèi)容重點(diǎn)記錄其病情發(fā)作情況,演變,搶救治療措施,效果,相關(guān)檢查結(jié)果,主持搶救的醫(yī)師等。 (3)書(shū)寫(xiě)搶救記錄應(yīng)在第一行居中注明搶救記錄一項(xiàng)。,搶救記錄的要求（四要素）,反映生命體征的變化。 反映主要體征的變化。 反映出主要藥物的使用。 反映出搶救的思路或考慮（包含對(duì)病情的簡(jiǎn)要分析）,會(huì) 診 記 錄,姓名_性別_年齡_科別_病區(qū)_床號(hào)_住院病歷號(hào)_ 病情及治療情況:_ _ 申請(qǐng)會(huì)診理由和目的:_ _ 會(huì)診科室_申請(qǐng)科室_申請(qǐng)醫(yī)師簽名 _ 申請(qǐng)時(shí)間_年_月_日_時(shí)_分 會(huì)診意見(jiàn)及建議:_ _ _ _ 會(huì)診醫(yī)院_會(huì)診科室_會(huì)診醫(yī)師

18、簽名_ 會(huì)診時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分,會(huì)診記錄要求,(1)會(huì)診記錄應(yīng)分別為會(huì)診記錄申請(qǐng)單與會(huì)診記錄,會(huì)診申請(qǐng)單上部分由申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)生書(shū)寫(xiě),下部分由會(huì)診科室醫(yī)生書(shū) (2)書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史的補(bǔ)充,會(huì)診體檢,對(duì)病情的分析,應(yīng)有較明確的診療意見(jiàn). (3)多專業(yè)學(xué)科同時(shí)會(huì)診時(shí),其會(huì)診記錄按疑難病例討論記錄格式書(shū)寫(xiě). (4)會(huì)診記錄單應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě),申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師應(yīng)對(duì)會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況記錄在病程記錄中.并在病程錄中日期后面注明會(huì)診記錄. (5)會(huì)診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見(jiàn). (6)會(huì)診時(shí)間要求:急會(huì)診可電話通知,10分鐘到位,平會(huì)診48小時(shí)到會(huì),點(diǎn)名會(huì)診

19、不超過(guò)72小時(shí)到位.,術(shù)前討論記錄,姓名_性別_ 年齡_科別_病區(qū)_床號(hào)_住院病歷_ 討論時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 主持人姓名: 參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù): 討論意見(jiàn)(主持人小結(jié)意見(jiàn)：包括:術(shù)前準(zhǔn)備情況,手術(shù)指征,手術(shù)方案,可能出現(xiàn)的意外及防范措施)： 主持人簽名： 記錄醫(yī)師簽名 ： 年 月 日 時(shí) 分,術(shù)前小結(jié),術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師對(duì)小手術(shù)術(shù)前患者病情所作的總結(jié) 小手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷） 急診搶救手術(shù)來(lái)不及術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論的應(yīng)有“急診搶救手術(shù)記錄”記錄術(shù)前術(shù)中搶救情況 急診搶救手術(shù)缺 “急診搶救手術(shù)記錄”單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷）,術(shù) 前 討 論 (1) 中大型手術(shù)或者是因患者病情較

20、重或手術(shù)難度較大的,要進(jìn)行術(shù)前討論并有記錄.(2)要在上級(jí)醫(yī)師主持下,對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式,術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),不良后果和應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行討論.(3)討論意見(jiàn)現(xiàn)要求書(shū)寫(xiě)具體各人的意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn),包括:術(shù)前準(zhǔn)備情況,手術(shù)指征,手術(shù)方案,可能出現(xiàn)的意外及防范措施. (4)術(shù)前討論要求另頁(yè)書(shū)寫(xiě),于術(shù)前完成.進(jìn)行術(shù)前討論的,不再書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié).(4)在急診搶救手術(shù)前因病情危急而未行術(shù)前討論的病例,在手術(shù)搶救完后及時(shí)在病程記錄中補(bǔ)記術(shù)前,術(shù)中的搶救情況.在記錄時(shí)間后,注明是急診手術(shù)搶救記錄.(5)擇期中等以上手術(shù)缺術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）,要求,凡住院手術(shù)者均要求有手術(shù)記錄,病歷容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤,在病

21、歷中反映出醫(yī)生的醫(yī)療水平和醫(yī)院的總體醫(yī)療水平，如醫(yī)療原則、基本的醫(yī)療思路。容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤是： 1、病歷中的體現(xiàn)的治療原則是錯(cuò)誤的：如禁食的患者只補(bǔ)充液體1000ml；急性心肌梗塞沒(méi)有告病重，沒(méi)有對(duì)心肌酶譜和心電圖及進(jìn)行動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)；外科出現(xiàn)外傷出血時(shí)還在使用血塞通等擴(kuò)管藥等等。,病歷容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤,2、病情出現(xiàn)加重或重大變化時(shí)，在病程中沒(méi)有加以分析和及時(shí)調(diào)整治療方法。 3、重要的輔助檢查結(jié)果異?；虺霈F(xiàn)變化時(shí)，在病程中沒(méi)有分析原因。 4、診斷依據(jù)不充分或不準(zhǔn)確。 5、鑒別診斷的目的性和水平不高。 6、所制定的治療方案的依據(jù)不充分。,要求,努力學(xué)習(xí)，掌握牢固的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)。 熟練掌握本科疾病的診斷與

22、鑒別診斷依據(jù)。 書(shū)寫(xiě)病歷的態(tài)度應(yīng)該認(rèn)真，仔細(xì)，一絲不茍，決不能敷衍塞責(zé)。 病歷應(yīng)該及時(shí)完成。 及時(shí)履行各項(xiàng)義務(wù)。,各科主任、質(zhì)控員要求,認(rèn)真檢查和審核科室醫(yī)生的病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并認(rèn)真解決。 對(duì)不合符要求的病歷堅(jiān)決整改和重寫(xiě)。 對(duì)每一份病歷對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)分。,相關(guān)醫(yī)療文書(shū),授權(quán)委托書(shū) 姓名_性別_年齡_科別_病區(qū)_床號(hào)_住院病歷號(hào)_ 入院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 初步診斷： 本人現(xiàn)授權(quán)委托 代理本人簽署本次在醫(yī)院住院期間的相關(guān)知情同意書(shū)等全部必要醫(yī)療文書(shū).自簽名之日生效 1.代理人（姓名）與本人的關(guān)系: 聯(lián)系方式：手機(jī) 2.代理人（姓名）與本人的關(guān)系: 聯(lián)系方式：手機(jī) 電話 代理權(quán)限:1

23、.全權(quán)委托 2.部分委托 全權(quán)委托包括:代理本人執(zhí)行知情,同意,選擇,放棄或拒絕的權(quán)利,簽署所有知情同意書(shū). 部分委托:代理本人執(zhí)行 權(quán)利,簽署相應(yīng) 部分知情同意書(shū).(注明具體內(nèi)容) 患 者 簽 名: 被授權(quán)人（委托代理人）簽名： 年 月 日,授權(quán)委托書(shū)的填寫(xiě)要求,1.患者基本情況由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)。 2.授權(quán)委托書(shū)系基于對(duì)患者基本的知情同意權(quán)而制定,其目的在于保護(hù)患者的合法權(quán)益,避免導(dǎo)致患者不必要的心理,生理負(fù)擔(dān);同時(shí)也保護(hù)醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛之中。 3.授權(quán)委托書(shū)適用于患者本人不能或者不愿意親自簽署知情同意書(shū)的情況,以及因保護(hù)性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知

24、情同意書(shū)的情況.,授權(quán)委托書(shū)的填寫(xiě)要求,4.保護(hù)性醫(yī)療措施的標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制定,并結(jié)合患者本人的心理,生理承受能力予以判斷. 5.授權(quán)委托書(shū)格式系根據(jù)中華人民共和國(guó)民法通則有關(guān)條款制定,因生命權(quán),健康權(quán)為患者的基本民事權(quán)利,故患者授權(quán)委托書(shū)均應(yīng)為特別授權(quán). 6.委托書(shū)要求由委托人(患者或監(jiān)護(hù)人)親筆簽名(如屬文盲者以右拇指按壓指印),被委托人簽名(可為1人或2人以上),并注明二者的關(guān)系.為保證委托代理人簽署知情同意書(shū)的合法性,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該親自在場(chǎng)見(jiàn)證患者或監(jiān)護(hù)人簽署授權(quán)委托書(shū). 7.被委托人如為2人,其中任何人單獨(dú)或共同簽署知情同意書(shū),均視為有效. 非患者簽名的應(yīng)簽屬授權(quán)委托書(shū)，無(wú)

25、授權(quán)委托書(shū)扣10分（乙級(jí)病歷）,宜都市中醫(yī)院 治療方案知情同意書(shū) 姓名_性別_年齡_科別_病區(qū)_床號(hào)_住院病歷號(hào)_ 目前診斷: 相關(guān)治療方案:1. 2. 3. 醫(yī)師推薦治療方案: 醫(yī)師簽名: 年 月 日 時(shí) 分 患者或代理人選擇治療方案: 醫(yī)師已向我交代了以上治療方案的優(yōu)缺點(diǎn),我決定選擇第 方案,即 。 患者(代理人)簽名: 患者近親屬簽名: 與患者的關(guān)系:,宜都市中醫(yī)院特殊檢查（治療）知情同意書(shū),特殊檢查(治療)名稱: 根據(jù)患者目前的病情,需進(jìn)行_檢查(治療).本醫(yī)師已針對(duì)患者病情,向患者說(shuō)明該檢查(治療)的必要性及優(yōu)缺點(diǎn).由于病情的關(guān)系及個(gè)體差異,在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的條件下,施行該檢查(治

26、療)可能出現(xiàn)無(wú)法預(yù)料或者不能防范的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不良后果.本醫(yī)師已充分向患者(患者近親屬,代理人)交代并說(shuō)明,一旦發(fā)生所述情況,可能加重原有病情,出現(xiàn)新的病變(損害)甚至危及生命,醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救,但仍可能產(chǎn)生不良后果.是否同意檢查(治療),請(qǐng)書(shū)面表明意愿并簽字. 醫(yī)師簽名: 年 月 日 時(shí) 分,本人系患者(代理人),(患者)因患 疾病,需行上述檢查(治療).醫(yī)師已告知實(shí)施此檢查(治療)的必要性以及可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不良后果.對(duì)醫(yī)師以上說(shuō)明及本頁(yè)背面舉例講解的共 條告知內(nèi)容我已充分理解,且愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和后果,同意接受此檢查(治療),并授權(quán)醫(yī)師對(duì)檢查(治療)中切除標(biāo)本或組織進(jìn)

27、行合理的醫(yī)學(xué)處理.因系本人意愿,目前及以后不再對(duì)上述問(wèn)題提出異議. 患者(代理人)簽名: 患者近親屬簽名: 與患者的關(guān)系: 年 月 日 時(shí) 分 本人系患者(代理人),(患者)因患 疾病,需行上述檢查(治療).醫(yī)師已告知實(shí)施此檢查(治療)的必要性,可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不良后果,以及拒絕檢查(治療)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn).對(duì)醫(yī)師以上說(shuō)明及本頁(yè)背面舉例講解的共 條告知內(nèi)容,我已充分理解,且明確知道接受檢查(治療)和拒絕檢查(治療)應(yīng)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn),決定拒絕接受該檢查(治療),由此導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)和不良后果由本人承擔(dān).因系本人意愿,目前及以后對(duì)此不提出異議. 患者(代理人)簽名: 患者近親屬簽名: 與患者的關(guān)系: 年 月

28、日 時(shí) 分,特殊檢查(治療)不良后果及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容 特殊檢查(治療)前準(zhǔn)備,特殊檢查(治療)中及特殊檢查(治療)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果（告知）的基本內(nèi)容列舉如下： (1)特殊檢查(治療)前后轉(zhuǎn)運(yùn)途中,特殊檢查(治療)中可能出現(xiàn)隱性疾患突發(fā),甚至呼吸心跳驟停。 (2)由于特殊檢查(治療)前后轉(zhuǎn)運(yùn)途中,特殊檢查(治療)中的環(huán)境條件限制,在原有病情加重或出現(xiàn)隱性疾患突發(fā),甚至呼吸心跳驟停時(shí),將會(huì)影響搶救措施的實(shí)施。 ( 3)檢查中無(wú)法查出病因或出血部位,治療效果不滿意甚至無(wú)效。 (4)麻醉意外(麻醉藥過(guò)敏,呼吸心跳驟停等)。 (5)出血,血腫形成。 (6)感染;瘢痕形成。 (7)可能無(wú)法實(shí)

29、施檢查(治療),或治療后復(fù)發(fā),需進(jìn)一步治療。 (8)血胸,氣胸。 (9)神經(jīng)損傷。 (10)栓塞;謎走神經(jīng)反射性心臟抑制。 (11)因解剖變異或特殊檢查(治療)路徑的原因,可能無(wú)法避免地?fù)p傷周?chē)案浇M織器官， (12)因治療藥物的不良反應(yīng),引起組織器管的損害， (13)各?？铺厥鈾z查(治療)特有的并發(fā)癥及不良后果等。 (14)其它無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 （ ）,手術(shù)知情同意書(shū),姓名_性別_年齡_ _科別_ _病區(qū)_床號(hào)_ _住院病歷號(hào)_ _ 術(shù)前診斷： 擬行手術(shù)名稱： 患者因患 疾病,需行手術(shù)治療.本醫(yī)師針對(duì)患者病情,告知了目前可行的治療方案,且說(shuō)明了優(yōu),缺點(diǎn).經(jīng)向患方充

30、分告知,醫(yī)患達(dá)成一致,選擇上述治療方案.由于病情的關(guān)系及個(gè)體差異,依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的條件,施行該手術(shù)可能出現(xiàn)無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn).本醫(yī)師已充分向患者(患者近親屬、代理人)交代并說(shuō)明,一旦發(fā)生所述情況,可能加重原有病情,出現(xiàn)新的病變(損害)甚至危及生命,醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救,但仍可能產(chǎn)生不良后果.是否同意手術(shù),請(qǐng)書(shū)面表明意愿并簽字. 手術(shù)醫(yī)師簽名： 年 月 日 時(shí) 分,本人系患者(代理人),(患者)因患 疾病,在貴院治療.經(jīng)醫(yī)師向我說(shuō)明各種治療方案的優(yōu),缺點(diǎn)后,我選擇手術(shù)治療.對(duì)醫(yī)師以上說(shuō)明及本頁(yè)背面舉例講解的共 條告知內(nèi)容,我已充分理解,且愿意承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn),

31、同意醫(yī)師實(shí)施上述手術(shù)方案,同時(shí)授權(quán)委托醫(yī)師根據(jù)術(shù)中病情判斷和患者利益,調(diào)整手術(shù)方案,并授權(quán)委托醫(yī)師對(duì)已切除的器官,組織進(jìn)行合理的處理.因系本人意愿,目前及以后不再對(duì)上述問(wèn)題提出異議 患者(代理人)簽名： 患者近親屬簽名： 與患者的關(guān)系： 年 月 日 時(shí) 分 本人系患者(代理人),(患者)因患 疾病,需治療.經(jīng)醫(yī)師向我交代各種治療方案的優(yōu),缺點(diǎn)后,我已充分理解以上說(shuō)明及本頁(yè)背面舉例講解的共 條告知內(nèi)容,并充分理解拒絕手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),仍決定拒絕接受上述手術(shù)治療并承擔(dān)相應(yīng)后果.因系本人意愿,目前及以后對(duì)此不提出異議。 患者(代理人)簽名： 患者近親屬簽名： 與患者的關(guān)系： 年 月 日 時(shí) 分,手術(shù)不良后

32、果及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容 手術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)中及手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果包括但不限于下列條款列舉的內(nèi)容： (1)手術(shù)中,手術(shù)后可能發(fā)生隱性疾患突發(fā)。 (2)可能發(fā)生大出血。 (3)因解剖變異,嚴(yán)重粘連,可能無(wú)法避免地?fù)p傷周?chē)案浇M織器官。 (4)可能無(wú)法手術(shù)切除,或切除后復(fù)發(fā),需進(jìn)一步治療。 (5)手術(shù)中可能使用特殊醫(yī)療用品,如化療泵,吻合器械等。 (6)手術(shù)中可能使用特殊治療,如射頻治療,冷凍治療等。 (7)手術(shù)后可能發(fā)生再出血,局部,全身感染,吻合口漏等。 (8)因以上原因等可能需要再次手術(shù)。 (9)各?？剖中g(shù)特有的并發(fā)癥及不良后果等。 (10)其它無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療

33、風(fēng)險(xiǎn)。 ( ) ( ) ( ),麻醉知情同意書(shū),姓名_性別_年齡_ 科別_ _病區(qū)_床號(hào)_ 住院病歷號(hào)_ 術(shù)前診斷： 患者因患 疾病,擬行手術(shù)治療,根據(jù)患者病情,擬在 麻醉方式下行手術(shù)治療。麻醉醫(yī)師將嚴(yán)格遵守醫(yī)療原則,按麻醉操作規(guī)范認(rèn)真進(jìn)行操作.但是,在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科技水平條件下,仍可能出現(xiàn)某些無(wú)法預(yù)料或不可防范的不良后果.本麻醉醫(yī)師已針對(duì)患者病情,結(jié)合既往病史,藥物反應(yīng)等情況,提出了適合患者的麻醉方案,且向患者(代理人)充分說(shuō)明了選擇該麻醉方式的理由及優(yōu),缺點(diǎn),并說(shuō)明了在病情出現(xiàn)變化和手術(shù)需要的基礎(chǔ)上需要調(diào)整麻醉方案.同時(shí)將有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)充分向患者(代理人)交代,一旦發(fā)生上述情況,可能加重原有

34、病情,出現(xiàn)新的病變(損害)甚至危及患者生命,醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救,但仍可能出現(xiàn)不良后果.是否同意實(shí)施此麻醉方案,請(qǐng)書(shū)面表明意愿并簽字。 麻醉醫(yī)師簽名: 年 月 日 時(shí) 分,本人系患者(代理人),(患者)因患 疾病,擬接受手術(shù)治療,經(jīng)麻醉醫(yī)師向我交代選擇上述麻醉方式的理由和優(yōu),缺點(diǎn)以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后,對(duì)醫(yī)師以上說(shuō)明及本頁(yè)背面舉例講解的共 條告知內(nèi)容我已充分理解,且愿意承擔(dān)上述麻醉風(fēng)險(xiǎn),同意并委托麻醉醫(yī)師實(shí)施以上麻醉方案,并授權(quán)麻醉醫(yī)師在基于病情和手術(shù)需要的基礎(chǔ)上調(diào)整麻醉方案.因系本人意愿,目前及以后不再對(duì)上述問(wèn)題提出異議。 患者(代理人)簽名: 患者近親屬簽名： 與患者的關(guān)系： 年

35、 月 日 時(shí) 分 本人系患者(代理人),(患者)因患 疾病,擬行手術(shù)治療,經(jīng)麻醉醫(yī)師向我交代選擇上述麻醉方式的理由和優(yōu),缺點(diǎn)以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后,我已充分理解以上說(shuō)明及本頁(yè)背面舉例講解的共 條告知內(nèi)容,并充分理解拒絕麻醉將導(dǎo)致停止手術(shù)并引發(fā)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn).我仍然決定拒絕接受上述麻醉方案.因系本人意愿,目前及以后對(duì)此不提出異議。 患者(代理人)簽名: 患者近親屬簽名： 與患者的關(guān)系： 年 月 日 時(shí) 分,麻醉不良后果及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容 麻醉前準(zhǔn)備,麻醉中及麻醉后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果包括 但不限于下列條款列舉的內(nèi)容： (1)麻醉意外(麻醉藥過(guò)敏,呼吸心跳驟停等)。 (2)出血、血種形成。 (3)

36、組織損傷(如神經(jīng)組織損傷等)。 (4)感染。 (5)各種不同麻醉方式所特有的并發(fā)癥及不良后果等。 (6)神經(jīng)阻滯麻醉并發(fā)癥:局麻藥中毒,血胸,氣胸,神經(jīng)損傷,誤入椎管內(nèi)等。 (7)椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥硬膜穿破(致頭痛等),全脊髓麻醉,神經(jīng)根損傷,硬膜外血腫,顱神經(jīng)癥狀,膿腫,導(dǎo)管折斷,栓塞甚至截癱等。 (8)全身麻醉并發(fā)癥：因困難氣管插管而致呼吸道損傷(唇、牙齒、咽喉、氣管等),喉痙攣、支氣管痙攣,誤吸、吸入性肺炎,呼吸抑制,肺不張、肺栓塞、張力性氣胸,腦血管意外(痙攣、血栓形成、破裂),循環(huán)衰竭,呼吸衰竭,惡性高熱,蘇醒延遲,術(shù)后聲嘶、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位等。 (9)動(dòng)靜脈穿刺并發(fā)癥：出血、血腫形成,栓

37、塞(血栓、氣栓),肢體缺血壞死,血胸、氣胸,心包填塞、心律失常、循環(huán)衰竭等。 (10)其它無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 ( ) ( ) ( ),知情同意書(shū)的填寫(xiě)說(shuō)明,（1）臨床常用知情同意書(shū)包括:治療方案知情同意書(shū),特殊檢查(治療)同意書(shū),輸血知情同意書(shū),手術(shù)知情同意書(shū)和麻醉知情同意書(shū)等. （2）上述知情同意書(shū)基本格式與內(nèi)容主要包括: 關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)(包括提供可行的檢查,治療方案及利弊,交代風(fēng)險(xiǎn)及原因等)的說(shuō)明; 醫(yī)療措施可能出現(xiàn)并發(fā)癥和不良后果及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn); 患方意愿的表達(dá),包括表明自愿選擇特定的檢查,治療方案并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權(quán),或者自愿選

38、擇拒絕,放棄檢查,治療等; 醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時(shí)間.,說(shuō)明,（3）常規(guī)談話方式:如系病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范明確規(guī)定的談話簽字人,可直接與責(zé)任人談話.在如實(shí)介紹病情,說(shuō)明擬選檢查,治療方案利弊的前提下,由患方選定檢查,治療方案,并就該方案詳細(xì)向患方說(shuō)明可能的利益之處及不良后果,應(yīng)如實(shí)解答患者的疑問(wèn),最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊的檢查,治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)患雙方簽名并注明時(shí)間. （4）特殊情況下談話方式:如系由于保護(hù)性醫(yī)療措施,尚不宜直接與患者談話的,應(yīng)按病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范確定的順序選擇談話對(duì)象,若患者為完全民事行為能力者,應(yīng)要求談話對(duì)象獲得患者的書(shū)面特別授權(quán)委托書(shū).,說(shuō)明,（5）選擇近親屬

39、的順序如下: 患者為無(wú)民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人,依次為:配偶;父母;成年子女;其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬;朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的人.后者需經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會(huì),村民委員會(huì)同意. 患者為未成年人,其父母是法定代理人.其父母已經(jīng)死亡或者沒(méi)有監(jiān)護(hù)能力的,依次為下列人員中有監(jiān)護(hù)能力的人:祖父母,外祖父母;兄,姐;關(guān)系密切的其他親屬;朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的人.后者需經(jīng)該未成年人住所地的居民委員會(huì),村民委員會(huì)同意.,說(shuō)明,（6）治療方案知情同意書(shū)不要求與每位患者談話,只是針對(duì)需要選擇的病例,如可手術(shù)又可保守治療的單病種,或有兩種以上的治療方案可供患者選擇. （

40、7）凡進(jìn)行輸全血,成分血,特殊成分及血液制品治療,都必須由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師履行告知義務(wù),嚴(yán)格按照輸血治療同意書(shū)的基本內(nèi)容進(jìn)行告知談話,填寫(xiě)(包括輸血前檢查項(xiàng)目結(jié)果)及簽字.患者一次住院期間,需多次輸血者可只告知簽署一份輸血治療同意書(shū).若患者首次拒絕輸血后,因病情出現(xiàn)新的變化,醫(yī)師認(rèn)為有必要采取輸血治療時(shí),應(yīng)再次進(jìn)行知情談話. （8）住院病人進(jìn)行病理穿刺或請(qǐng)他科進(jìn)行氣管切開(kāi),胃鏡等檢查或治療時(shí),進(jìn)行知情談話,簽署知情同意書(shū)及書(shū)寫(xiě)操作記錄,應(yīng)由操作醫(yī)師完成,并歸入病歷.,宜都市中醫(yī)院關(guān)于完善輔助檢查的規(guī)定及考核辦法,各病區(qū)： 為提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全，有效防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn), 在2005年下發(fā)的“

41、宜都市中醫(yī)院關(guān)于完善輔助檢查的規(guī)定及考核辦法”基礎(chǔ)上,就輔助檢查的要求進(jìn)一步完善，作出如下規(guī)定：,規(guī)定,1、所有科室在使用血液制品前（包括成分血、血漿等）必須檢查ALT、丙肝骯體（抗HCV）、乙肝三系、艾滋病抗體（抗HIV）、梅毒抗體。 2、所有手術(shù)病人（包括外科手術(shù)、婦科手術(shù)，血管介入手術(shù)，肛腸科手術(shù)）手術(shù)前必須完善三大常規(guī)檢查、APTT、PT、肝功能、血液生化、心電圖（EKG）、抗HCV、乙肝三系、抗HIV、梅毒抗體。 3、內(nèi)科病人（包括兒科），入院后必查三大常規(guī)、肝功能、血生化、心電圖（EKG）,規(guī)定,4、孕產(chǎn)婦、性病患者等高危人群應(yīng)建議檢查抗HCV、乙肝三系、抗HIV及梅毒抗體。 5、

42、疑似或確診各種腫瘤患者，在基礎(chǔ)檢查之上，必須常規(guī)檢查胸片、肝膽脾B超。 6、入院時(shí)檢查結(jié)果異常的項(xiàng)目，出院前必須進(jìn)行復(fù)查。,注意點(diǎn),目前在我院還不能檢測(cè)抗HIV，須送外院檢查，其余項(xiàng)目均可開(kāi)展，若遇患者堅(jiān)決拒查一項(xiàng)檢查，應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明該項(xiàng)檢查的意義、拒絕檢查的后果，并要患者簽字。同時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑中必須開(kāi)列出檢驗(yàn)單，并粘貼在輔助檢查結(jié)果粘貼單上，該粘貼單上也必須具有：“拒查、患者簽字”字樣。 該項(xiàng)規(guī)定對(duì)我院病歷質(zhì)量和醫(yī)療安全的提高有著重大意義，望廣大醫(yī)務(wù)人員理解并支持，嚴(yán)格執(zhí)行這一規(guī)定，醫(yī)護(hù)部將把該規(guī)定作為病歷與醫(yī)療安全考核的重點(diǎn)內(nèi)容，其考核辦法是：,考核方法,在使用血液制品或手術(shù)前，沒(méi)有檢查

43、抗HCV、乙肝三系、抗HIV、梅毒抗體者，扣10分;缺少一項(xiàng)者扣5分。 其他規(guī)定檢查的項(xiàng)目缺少一項(xiàng)者扣2分。 當(dāng)患者拒查對(duì)其治療或生命安全有重大影響的輔助檢查時(shí)，應(yīng)與其進(jìn)行書(shū)面溝通，未完成者扣5分。,醫(yī)囑規(guī)范,醫(yī)囑單上姓名,性別,年齡,科別,病室,床位號(hào),住院號(hào)及日期等項(xiàng)目均應(yīng)由管床醫(yī)師填寫(xiě)完整,正確。,醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師簽全名,無(wú)處方權(quán)的醫(yī)師(包括實(shí)習(xí)醫(yī)生和試用期醫(yī)師)開(kāi)醫(yī)囑時(shí),由帶教醫(yī)師審查后簽名于斜線前面(如帶教醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名).醫(yī)囑可用中文,英文,拉丁文書(shū)寫(xiě),但不能在一行或一組醫(yī)囑中混用不同文字.藥名需寫(xiě)通用名,不能寫(xiě)商品名稱或化學(xué)分子式,藥名和操作名稱不得任意簡(jiǎn)化.,醫(yī)囑應(yīng)用鋼筆

44、書(shū)寫(xiě),字跡清楚,準(zhǔn)確無(wú)誤,嚴(yán)禁涂改.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容,并注明下達(dá)時(shí)間(具體到分鐘).對(duì)完全未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑 ,可以使用紅筆“取消”.醫(yī)囑“取消”時(shí),應(yīng)當(dāng)在原醫(yī)囑上面或后面用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽全名,注明取消的時(shí)間.如執(zhí)行護(hù)士已簽名,護(hù)士也應(yīng)用紅色墨水在相應(yīng)格內(nèi)簽全名. 凡取消已開(kāi)具完整的醫(yī)囑,應(yīng)在病程記錄中記錄原因.醫(yī)囑開(kāi)出后已執(zhí)行一次及以上的,不得使用取消,應(yīng)按停止醫(yī)囑處置。,口頭醫(yī)囑,一般情況下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑. 因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍再執(zhí)行. 搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。,臨時(shí)醫(yī)囑包括臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間,臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容,醫(yī)師簽名,執(zhí)行

45、時(shí)間,執(zhí)行護(hù)士簽名等.臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑,包括出院帶藥.臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次,包括內(nèi)服藥(對(duì)不便分裝的瓶,盒制劑只能開(kāi)給一瓶,一盒并注明用法),注射劑,術(shù)前用藥,特殊治療,檢查和皮試等。,長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑起始日期和時(shí)間,長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容,停止日期和時(shí)間,醫(yī)師簽名,護(hù)士簽名.長(zhǎng)期醫(yī)囑不分頁(yè)書(shū)寫(xiě),如果有較多輸液，可以將輔助性液體開(kāi)具在臨時(shí)醫(yī)囑上. 未執(zhí)行長(zhǎng)期遺囑現(xiàn)不再寫(xiě)“取消”，而是在開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)間停用。,重整醫(yī)囑,重整醫(yī)囑:在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上“醫(yī)囑欄”下的第一格居中處使用藍(lán)黑(碳素)墨水,首先加寫(xiě)“重整醫(yī)囑”四個(gè)字,并在四個(gè)字下加劃單紅線.重整醫(yī)囑的時(shí)間欄按照重整的時(shí)

46、間據(jù)實(shí)書(shū)寫(xiě),并在同行的醫(yī)師欄由重整醫(yī)生簽名.對(duì)繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時(shí)間,新變更和開(kāi)具的醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)實(shí)際日期和時(shí)間.醫(yī)師欄均由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名,原醫(yī)囑單上的醫(yī)囑在重整醫(yī)囑生效后自動(dòng)廢止,變更或者是停用的醫(yī)囑不再書(shū)寫(xiě)不再停止書(shū)寫(xiě)日期時(shí)間和簽名。,術(shù)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等同重整醫(yī)囑處置書(shū)寫(xiě),改變以往用紅筆,打雙紅線或藍(lán)線的書(shū)寫(xiě)習(xí)慣,一律不再采用紅筆、雙紅、藍(lán)線。 不同處在于時(shí)間和醫(yī)師簽名均在下一行開(kāi)始書(shū)寫(xiě)，不需另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。,一項(xiàng)醫(yī)囑如占數(shù)行,不能使其分寫(xiě)在兩頁(yè)上,應(yīng)視情況將上一頁(yè)剩下幾行放棄,并以藍(lán)黑(碳素)墨水在日期欄,醫(yī)囑欄和簽名欄分劃斜線,表示廢用,在下一頁(yè)填寫(xiě)醫(yī)囑。,說(shuō) 明,(1)每項(xiàng)內(nèi)容開(kāi)頭不空格,各行對(duì)齊。 (2)兩種以上藥物組成一項(xiàng)醫(yī)囑時(shí),每種藥物寫(xiě)一行,如Inj 5%Glucose 50