1、海南州人民醫(yī)院普外科 王曉東,甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療,一、甲狀腺結(jié)節(jié),1. 甲狀腺結(jié)節(jié)的定義 甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變。雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實(shí)的“結(jié)節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。體檢未能觸及、而在影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱(chēng)作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”。,2. 甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率,甲狀腺結(jié)節(jié)很常見(jiàn)。一般人群中通過(guò)觸診的檢出率為3% -7%，借助高分辨率超聲的檢出率可高達(dá)20%- 76%。 5%-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺癌。良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理不同，對(duì)患者生存質(zhì)量（QOL）的影響和涉及的醫(yī)療花費(fèi)也有顯著差異。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的要點(diǎn)是良惡性鑒

2、別。,3. 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn),大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒(méi)有臨床癥狀。合并甲狀腺功能異常時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫周?chē)M織，出現(xiàn)聲音嘶啞、壓氣感、呼吸/吞咽困難等壓迫癥狀。 下述病史和體格檢查結(jié)果是甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素：童年期頭頸部放射線(xiàn)照射史或放射性塵埃接觸史、全身放射治療史（電離輻射是甲狀腺結(jié)節(jié)形成和腫瘤發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。接受過(guò)放射暴露的人群在隨后的40年間甚至或終身都存在發(fā)生分化型甲狀腺癌的危險(xiǎn)。醫(yī)學(xué)放射治療特別是兒科群體放射產(chǎn)生的副反應(yīng)極為敏感。,目前診斷性的醫(yī)療照射特別是CT的使用是最主要原因。流行病學(xué)的研究顯示CT的使用使癌癥的發(fā)病率發(fā)生小幅度的但明顯的增加，乳頭

3、狀甲狀腺癌的發(fā)生也有所增加）；有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（ MTC）或多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden 綜合征、Werner綜合征等）的既往史或家族史；,男性；結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速；伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）；伴吞咽困難或呼吸困難；結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周?chē)M織粘連固定；伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大。,4. 甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)驗(yàn)室檢查,所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清促甲狀腺激素（TSH）水平。研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)患者如伴有TSH水平低于正常，其結(jié)節(jié)為惡性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者。 甲狀腺球蛋白（T

4、g）是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白，由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌。多種甲狀腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括DTC、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等，因此血清Tg不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。,5. 超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用,高分辨率超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法，對(duì)觸診懷疑，或是在X線(xiàn)、CT、MRI等檢查中提示的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，均應(yīng)行頸部超聲檢查。頸部超聲可證實(shí)“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在，確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周?chē)M織的關(guān)系等情況，同時(shí)評(píng)估頸部區(qū)域有無(wú)淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。因此所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。,超

5、聲征象有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別。 下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性：純囊性結(jié)節(jié)；由多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)，99.7%為良性。,以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大：實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）；結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常，如淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門(mén)消失或囊性變等。,6. 甲狀腺核素顯像在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用,受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評(píng)估直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。在單個(gè)（或多個(gè)）結(jié)節(jié)伴有血

6、清TSH降低時(shí)，甲狀腺131I核素顯像可判斷某個(gè)（或某些）結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能（“熱結(jié)節(jié)”）?！盁峤Y(jié)節(jié)”絕大部分為良性，一般不需細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）。,7. 其他影像學(xué)手段在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用,在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲。擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前可行頸部CT或MRI檢查，顯示結(jié)節(jié)與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)，協(xié)助制定手術(shù)方案。為了不影響術(shù)后可能進(jìn)行的131I顯像檢查和131I治療，CT檢查中應(yīng)盡量避免使用含碘造影劑。,8. 細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用,術(shù)前通過(guò)FNAB診斷甲狀腺癌的敏感度為83%，特異度為92%，

7、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為75%，假陰性率為5%，假陽(yáng)性率為5%。FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤。術(shù)前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，并幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。,凡直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查。但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”；超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)；根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)。 直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB。但如存在下述情況，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象；伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常；童,年期有頸部放射線(xiàn)照射史或輻射污染接觸史；有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；伴

8、血清Ct水平異常升高。 與觸診下FNAB相比，超聲引導(dǎo)下FNAB的取材成功率和診斷準(zhǔn)確率更高。為提高FNAB的準(zhǔn)確性，可采取下列方法：在同一結(jié)節(jié)的多個(gè)部位重復(fù)穿刺取材；在超聲提示可疑征象的部位取材；在囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部位取材，同時(shí)進(jìn)行囊液細(xì)胞學(xué)檢查。此外，經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者和細(xì)胞病理診斷醫(yī)師也是保證FNAB成功率和診斷準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)。,FNAB結(jié)果判定,9. 甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪(fǎng),對(duì)多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，可每隔6-12個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)。對(duì)暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，隨訪(fǎng)間隔可縮短。每次隨訪(fǎng)必須進(jìn)行病史采集和體格檢查，并復(fù)查頸部超聲。部分患者（初次評(píng)估中發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者，接受手術(shù)、TSH抑制治療

9、或131I治療者）還需隨訪(fǎng)甲狀腺功能 。,如隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯生長(zhǎng)，要特別注意是否伴有提示結(jié)節(jié)惡變的癥狀、體征（如聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大等）和超聲征象。,10. 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法,多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪(fǎng)，無(wú)需特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、TSH抑制治療、131I治療。,11. 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療,下述情況下，可考慮手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)：出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無(wú)效者；腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過(guò)重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)者，可作

10、為手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證。,良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)原則為：在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí)，盡量保留正常甲狀腺組織。建議慎重使用全/近全甲狀腺切除術(shù)式。近全甲狀腺切除術(shù)式的適應(yīng)證為：結(jié)節(jié)彌漫性分布于雙側(cè)甲狀腺，導(dǎo)致術(shù)中難以保留較多正常甲狀腺組織。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。,12. 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療,TSH抑制治療的原理是：應(yīng)用L-T4將TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通過(guò)抑制TSH對(duì)甲狀腺細(xì)胞的促生長(zhǎng)作用，達(dá)到縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的目的。療效方面：在碘缺乏地區(qū)，TSH抑制治療可能有助于縮小結(jié)節(jié)、預(yù)防新結(jié)節(jié)出現(xiàn)、縮小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的體積；在非缺碘地區(qū)，TSH抑制治療雖也可能縮小結(jié)節(jié)，但其

11、長(zhǎng)期療效不確切，停藥后可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)再生長(zhǎng)；TSH部分抑制方案（TSH控制于正常,范圍下限，即0.4-0.6mU/L）與TSH完全抑制方案（TSH控制于 0.1mU/L）相比，減小結(jié)節(jié)體積的效能相似。副作用方面：長(zhǎng)期抑制TSH可導(dǎo)致亞臨床甲亢（TSH降低，F(xiàn)T3和FT4正常），引發(fā)不適癥狀和一些不良反應(yīng)（如心率增快、心房顫動(dòng)、左心室增大、心肌收縮性增加、舒張功能受損等），造成絕經(jīng)后婦女的骨密度（BMD）降低。權(quán)衡利弊，不建議常規(guī)使用TSH抑制療法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)；可在小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用。,131I主要用于治療有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。對(duì)雖有自主攝取功能但不伴甲

12、亢的結(jié)節(jié)，131I可作為治療選擇之一。出現(xiàn)壓迫癥狀或位于胸骨后的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦131I治療。處于妊娠期或哺乳期是131I治療的絕對(duì)禁忌證。療效方面：131I治療后2-3月，有自主功能的結(jié)節(jié)可逐漸縮小，甲狀腺體積平均減少40%；伴有甲亢者在結(jié)節(jié)縮小的同時(shí)，甲亢癥狀、體征和相關(guān)并發(fā)癥可逐漸改善，甲狀腺功能,指標(biāo)可逐漸恢復(fù)正常。如131I治療4-6個(gè)月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無(wú)縮小，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和甲狀腺核素顯像復(fù)查結(jié)果，考慮再次予131I治療或采取其他治療方法。131I治療后，約10%的患者于5年內(nèi)發(fā)生甲減，隨時(shí)間延長(zhǎng)甲減發(fā)生率逐漸增加。因此，建議治療后每年至少檢測(cè)一次甲狀腺

13、功能，如監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)甲減，要及時(shí)給予L-T4替代治療。,13. 成人甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評(píng)估和處理流程,二、分化型甲狀腺癌（DTC）,1、DTC概述 超過(guò)90%的甲狀腺癌為DTC。DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，主要包括甲狀腺乳頭狀癌（PTC）和甲狀腺濾泡狀癌（FTC）。大部分DTC進(jìn)展緩慢，近似良性病程，10年生存率很高，但某些組織學(xué)亞型（PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型和FTC的廣泛浸潤(rùn)型等）的DTC容易發(fā)生甲狀腺外侵犯、血管侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高、預(yù)后相對(duì)較差。,低分化型甲狀腺癌也屬于DTC范疇。此類(lèi)腫瘤相對(duì)少見(jiàn)，有島狀、梁狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，但不具備典型PTC的細(xì)胞核特點(diǎn)，且至

14、少有下列三個(gè)形態(tài)學(xué)特征之一：核扭曲、核分裂象3/10高倍鏡視野、壞死。該類(lèi)型腫瘤的臨床生物學(xué)特點(diǎn)為高侵襲性、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差，是目前DTC治療的難點(diǎn)之一。,DTC的治療方法主要包括：手術(shù)治療、術(shù)后131I治療和TSH抑制治療。其中，手術(shù)治療最為重要，直接影響本病的后續(xù)治療和隨訪(fǎng)，并與預(yù)后密切相關(guān)。DTC治療的總體發(fā)展趨勢(shì)是個(gè)體化的綜合治療。,2、 如何確定DTC手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式,DTC的甲狀腺切除術(shù)式主要包括全/近全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。全甲狀腺切除術(shù)即切除所有甲狀腺組織，無(wú)肉眼可見(jiàn)的甲狀腺組織殘存；近全甲狀腺切除術(shù)即切除幾乎所有肉眼可見(jiàn)的甲狀腺組織（保留1g的非腫瘤性甲狀腺

15、組織，如喉返神經(jīng)入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織）。,全/近全甲狀腺切除術(shù)可為DTC患者帶來(lái)下述益處：一次性治療多灶性病變；利于術(shù)后監(jiān)控腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；利于術(shù)后131I治療；減少腫瘤復(fù)發(fā)和再次手術(shù)的幾率（特別是對(duì)中、高危DTC患者），從而避免再次手術(shù)導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加；準(zhǔn)確評(píng)估患者的術(shù)后分期和危險(xiǎn)度分層。另一方面，全/近全甲狀腺切除術(shù)后，將不可避免地發(fā)生永久性甲減；,并且，這種術(shù)式對(duì)外科醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技能的要求較高，術(shù)后甲狀旁腺功能受損和/或喉返神經(jīng)損傷的概率增大。 建議DTC的全/近全甲狀腺切除術(shù)適應(yīng)證包括：童年期有頭頸部放射線(xiàn)照射史或放射性塵埃接觸史；原發(fā)灶最大直徑4cm；多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶；不良的病理亞型，如：PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型，F(xiàn)TC的廣泛浸潤(rùn)型，低分化型甲狀腺癌；,已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需行術(shù)后131I治療；伴有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動(dòng)脈或縱隔侵犯等）。 全/近全甲狀腺切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證是：腫瘤最大直徑介于1-4cm之間，伴有甲狀腺癌高危因素或合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。,與全/近全甲狀腺切除術(shù)相比，甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)更有利于保護(hù)甲狀旁腺功能、減少對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)損傷，也利于保留部分甲