1、第十章舒適,第一節(jié)概述 第二節(jié)患者臥位與舒適 第三節(jié)清潔與舒適 第四節(jié)壓瘡的預防及護理 第五節(jié)疼痛患者的護理,概述,舒適,不舒適,1.含義： 不舒適的表現(xiàn)有：煩躁不安，緊張焦慮，精神不振，疲乏，失眠等。疼痛是不舒適中最為嚴重的形式。 2.原因： 3.護理原則：,舒適,是指個體身心處于輕松、滿意、自在、沒有焦慮、沒有疼痛的健康、安寧狀態(tài)中的一種自我感覺。 分為以下四個方面： 1.生理舒適 2.心理舒適 3.環(huán)境舒適 4.社會舒適,原因,身體因素,環(huán)境因素,心理社會因素,疾病 姿勢和體位不當 活動受限 身體不潔,焦慮 環(huán)境陌生 生活習慣改變 角色改變 自尊受損,護理原則,預防為主，積極促進患者舒適

2、 加強觀察，及時發(fā)現(xiàn)不舒適及原因 采取有效措施，消除或減輕不舒適,患者的臥位與舒適,一、臥位的性質 二、舒適臥位及其要求 三、常用臥位 四、臥位的變換 協(xié)助患者翻身側臥 協(xié)助患者移向床頭 五、保護用具的使用,臥位的性質,被迫臥位,被動臥位,主動臥位,指患者自己采取的臥位,指患者臥于他人安置的臥位,指患者為了減輕疾病所致的痛苦或因治療所需而被迫采取的臥位,舒適臥位及其基本要求,含義,基本要求,舒適臥位指患者臥床時，身體各部處于合適的位置，感到輕松自在。,1.臥床姿勢應符合人體力學的要求。 2.經(jīng)常變換體位，至少每2小時一次。 3.患者身體各部位每天均應在活動。 4.加強受壓部位的皮膚護理。 5.

3、適當遮蓋患者。,常用臥位,去枕仰臥位 中凹臥位 屈膝仰臥位 側臥位 半坐臥位 截石位,端坐位 俯臥位 頭低足高位 頭高足低位 膝胸臥位,去枕仰臥位,適用范圍,姿勢,適用于昏迷或全身麻醉未清醒病人，可防止嘔吐物進入氣道引起窒息和吸入性肺炎；適用于椎管內麻醉或脊髓腔穿刺后的病人，仰臥六小時，可防止腦脊液外漏，顱內壓下降，引起頭痛。,去枕仰臥?；杳院腿槲辞逍巡∪祟^偏向一側，枕橫置于床頭。,中凹臥位,姿勢,適用范圍,抬高頭胸部10-20度，以利于呼吸；抬高下肢20-30度，以利于靜脈血液回流，增加回心血量。,適用于休克患者。抬高頭胸部，有利于保持氣道通暢，增加肺活量，改善缺氧癥狀；抬高下肢，可進靜脈

4、血回流，增加心輸出量而緩解休克癥狀。,姿勢,適用范圍,屈膝仰臥位,用于腹部檢查，以使腹肌放松，便于檢查。,仰臥，兩臂放于身體兩側，雙膝屈起,姿勢,適用范圍,側臥位,適用于病人休息，與仰臥位交替使用。也用于灌腸、肛門檢查和臀部肌肉注射。,病人下腿稍伸直，上腿屈曲，兩膝間置軟枕。（臀部肌肉注射應下腿屈曲，上腿略伸直，以使臀部肌肉放松。）上肢自由屈曲于胸前或枕旁，必要時背后和胸腹前各置一軟枕以支持側臥位。,姿勢,適用范圍,急性肺水腫、心包積液、支氣管哮喘等嚴重呼吸困難病人被迫采取端坐,此強迫體位病人容易疲勞，可將靠背架搖起成近90度，以支持后背；胸前放跨床小桌，置軟枕供病人俯前休息。,端坐位,姿勢,

5、適用范圍,半坐臥位,搖起床頭支架30-50度，再搖起膝支架以防身體下滑。,除與其他臥位交換用于休息以外，還有治療意義。,1.心肺疾患所引起呼吸困難的病人可使膈肌下降，擴大胸腔，利于呼吸；同時減少回心血量，減輕肺瘀血和心臟負擔。從而改善呼吸困難。 2.腹腔、盆腔炎癥或手術后病人盆腔腹膜與腹腔腹膜比較，具有抗感染能力強和吸收能力弱的特點，半坐臥位使?jié)B出液流入盆腔，可減少毒素的吸收，減輕中毒反應。同時，使炎癥局限化，防止感染向上蔓延造成肝膿腫和膈下膿腫等嚴重感染 3.腹部手術后病人半坐臥位可減輕傷口縫合的張力，減輕疼痛，利于傷口愈合。4.頭面部手術后或外傷的病人可減少局部出血和水腫,半坐位的治療意義

6、,姿勢,適用范圍,肺引流、十二指腸引流；產(chǎn)科胎膜早破，避免羊水流出過多，防止臍帶脫垂；下肢骨折牽引，利用身體重量做反牽引力。,仰臥，枕橫立于床頭，以防碰傷頭部。床尾墊高15-30厘米。,頭低足高位,姿勢,適用范圍,病人仰臥于檢查臺上，兩腿屈曲分開放于支腿架上，臀部齊床邊，雙手放胸前或放身體兩側。應注意保暖和遮擋。,會陰、肛門部位的檢查、治療或手術。如膀胱鏡檢查、婦產(chǎn)科檢查和分娩等。,截石位,姿勢,適用范圍,頸椎牽引，利用身體重量做反牽引力；開顱術后，可減輕腦水腫。,仰臥，床頭墊高15-30厘米，枕橫立于床尾。,頭高足低位,姿勢,適用范圍,脊椎手術后或腰背、臀部有傷口不能平臥或側臥的病人。,俯臥

7、，頭偏向一側，兩臂屈曲于頭的兩側，下肢伸直，胸下、髖部及踝部各放一軟枕。,俯臥位,姿勢,適用范圍,用于肛門、直腸、乙狀結腸的檢查及治療；用于矯正子宮后傾和胎位不正。,病人跪臥，兩小腿稍分開，大腿與床面垂直，胸部貼床面，腹部懸空，頭轉向一側，手放頭兩側。,膝胸臥位,協(xié)助病人翻身側臥,目的,操作方法,注意事項,一人協(xié)助法 二人協(xié)助法,1.協(xié)助不能起床的病人更換臥位，使病人舒適。2.減輕病人局部組織受壓，預防褥瘡發(fā)生。3.預防其他并發(fā)癥，如墮積性肺炎。4.適應治療護理的需要。,1.病人仰臥，兩手放于腹部，兩腿屈曲。護士采用分段移位法將病人移向操作者一側的床邊，即先將病人頭、肩和臀部移向床邊，再將雙下

8、肢移向床邊。2.護士一手置病人肩部，一手置臀部，兩腳前后分開，利用自身體重，向前推并翻轉病人，使其背向操作者。3.按照側臥位要求使病人體位舒適。,一人協(xié)助法,二人協(xié)助法,1.病人仰臥，兩手放于腹部，兩腿屈曲。2.護士兩人立于床同一側，一人托肩腰部，另一人托臀部和膝部，同時將病人抬起并移向自己一邊。然后再輕推翻轉病人，使其背向護士。,1.幫助病人翻身時，不可拖拉，以免擦傷皮膚。移動體位后，需用軟枕墊好后背及膝下，以維持舒適體位。兩人協(xié)助翻身時，注意動作協(xié)調輕穩(wěn)。 2.若病人身上置有多種管道，翻身時須安置妥當，翻身后檢查勿扭曲，保持通暢。3.操作時注意節(jié)力原則：兩腳分開，擴大支撐面；面向移動方向，

9、利用自身體重；盡量靠近病人，以減小阻力臂。4.為顱腦手術病人翻身應取健側臥位或仰臥位，頭部不可劇烈翻動，以防引起腦疝壓迫腦干，導致卒死；頸椎和顱骨牽引的病人，翻身時不可放松牽引；石膏固定和有傷口的病人，翻身后應將患處放于適當位置,注意事項,協(xié)助病人移向床頭法,目的,操作方法,注意事項,一人協(xié)助法 二人協(xié)助法,半坐臥位病人常有向床尾滑動的傾向，護士應注意幫助病人恢復原位，以保持舒適。,一人協(xié)助法,1.放平床支架，枕橫立于床頭。2.護士分別立于病床兩側，面向床頭，兩腳前后分開，一人托肩和腰，另一人托背和臀。同時抬起病人并移向床頭。3.按要求置病人于舒適體位。,1.放平床支架，枕橫立于床頭，以免撞傷

10、頭部。2.護士靠近床邊，面向床頭，兩腳前后分開，一手置病人肩下，另一手托臀部。3.囑病人雙手上舉握住床欄，屈膝，雙足蹬床面。與護士同時用力向床頭方向移動。4.放回枕頭，根據(jù)需要搖起床頭，整理床鋪。,二人協(xié)助法,1.幫助病人翻身時，不可拖拉，以免擦傷皮膚。移動體位后，需用軟枕墊好后背及膝下，以維持舒適體位。兩人協(xié)助翻身時，注意動作協(xié)調輕穩(wěn)。2.若病人身上置有多種管道，翻身時須安置妥當，翻身后檢查勿扭曲，保持通暢。3.操作時注意節(jié)力原則：兩腳分開，擴大支撐面；面向移動方向，利用自身體重；盡量靠近病人，以減小阻力臂。4.為顱腦手術病人翻身應取健側臥位或仰臥位，頭部不可劇烈翻動，以防引起腦疝壓迫腦干，

11、導致卒死；頸椎和顱骨牽引的病人，翻身時不可放松牽引；石膏固定和有傷口的病人，翻身后應將患處放于適當位置,注意事項,保護用具的應用,目的,評估,計劃,實施,方法 注意事項,為了防止高熱、譫妄、昏迷、躁動及危重病人因虛弱、意識不清而發(fā)生墜床、撞傷、抓傷等意外，限制病人身體或肢體的活動或為保護受壓部位而采取的必要措施，以確保病人安全和治療、護理的順利進行。,目的,1.病人的年齡、病情、意識狀態(tài)、生命體征及肢體活動情況 2.病人因約束帶可能引起的心理反應，如不安、反抗 3.病人及家屬對保護具的使用方法的了解程度、配合程度 4.需用保護具的種類及時間,評估,計劃,目標,物品準備,1.患者及解應用保護具的

12、重要性、安全性，同意使用并配合 2.患者外于安全保護之中，無血循環(huán)不良、皮膚破損、骨折等意外發(fā)生。,根據(jù)需要準備床檔、約束帶、支被架,方法,1.嚴格掌握保護具應用的指征，注意維持病人自尊解釋工作 2.向病人及家屬介紹保護具使用的必要性、操作程序，說明操作要領及注意事項，以取得理解和配合。 3.保護具只能短期使用，用進使肢體處于功能位置，并協(xié)助病人翻身，保證病人安全舒適。 4.使用約束帶時，帶下應墊襯墊，固定須松緊適宜，一般以能伸入1-2指為宜。注意觀察受約束部位的血液循環(huán)，約每15分鐘觀察一次。定時松解，約2小時一次，必須時進行局部按摩，促進血液循環(huán)。 5.記錄使用保護具的原因、時間、每次觀察

13、結果、執(zhí)行的護理措施及解除約束的時間。,注意事項,清潔與舒適,口腔護理,皮膚護理,頭發(fā)護理,晨晚間護理,特殊口腔護理法 口腔健康教育,沐浴 背部護理,床上梳發(fā) 床上洗發(fā) 滅頭虱、蟣法,晨間護理 晚間護理,特殊口腔護理法,目的,評估,準備,實施,注意事項,保持口腔清潔、濕潤，預防口腔感染等并發(fā)癥。 去除口臭，促進食欲，保持口腔正常功能，促進病人舒適。 觀察口腔黏膜和舌苔的變化及特殊的口腔氣味，提供病情變化的動態(tài)信息。,目的,病人的病情。 病人口腔的衛(wèi)生狀況。 病人的自理能力，心理反應及合作程度。,評估,1.用物 ：治療盤：治療碗（內盛含有漱口溶液的棉球不少于 15 只、彎血管鉗、鑷子）、壓舌板、

14、治療巾、彎盤、杯子（內盛漱口液）、吸水管、手電筒、棉簽，必要時備張口器。 2 常用漱口溶液 3 外用藥：按需準備。如液狀石蠟、錫類散、冰硼散、新霉素、口腔薄膜、西瓜霜、金霉素甘油、制霉菌素甘油等。,準備,常用漱口溶液,實施,核對解釋 安置體位 鋪巾置盤 濕潤口唇 觀察口腔,協(xié)助漱口 擦洗口腔,漱口涂藥 整理歸位,昏迷病人不可漱口。 開口器應從臼齒處放入，牙關緊閉者不可使用暴力使其開口。 長期使用抗生素者應觀察口腔內有無霉菌感染。 每次擦洗只能用彎止血鉗夾取一個棉球。,注意事項,床上梳發(fā),目的,準備,方法,治療巾、梳子（可由病人自備）、 30% 乙醇、紙袋（放脫落頭發(fā)）,去除頭皮屑，使頭發(fā)整齊、

15、清潔，減少感染機會。 按摩頭發(fā)，刺激頭部血液循環(huán)，促進頭發(fā)的生長和代謝。 維護病人的自尊和自信，建立良好的護患關系。,目的,方法,核對解釋 墊巾取位 分股梳發(fā) 打結處理,梳理發(fā)型 整理歸位,床上洗發(fā),目的,準備,方法,1 去除頭皮屑，使頭發(fā)整齊、清潔，減少感染機會。 2 按摩頭發(fā)，刺激頭部血液循環(huán)，促進頭發(fā)的生長和代謝。 3 使病人舒適，促進身心健康，建立良好的護患關系。,目的,臉盆、搪瓷杯2個，大、中、小毛巾各1條，橡皮單，紗布，棉球2個，洗發(fā)膏或肥皂，梳子，內盛熱水（4045）的水桶，污水桶。如用洗頭車洗頭時，應安裝好各部件備用。,準備,方法,扣杯法,馬蹄形墊法,洗頭車法,滅頭虱蟣法,消滅

16、頭虱和蟣，預防相互間傳染和疾病傳播。,用物：治療巾2塊，橡皮單，帽子或三角巾，別針，篦子（齒內嵌少許棉花），梳子，紗布，棉球，隔離衣和滅虱藥液，凡士林。 常用滅虱藥液： 20百部酊（百部30g浸泡于50酒精中24小時即可）。 百部煎劑（百部30g，水500ml煮30分鐘）。,準備,方法,目的,方法,核對解釋 個人防護 擦藥揉搓,包發(fā)蓖發(fā) 洗發(fā)檢查 更換衣被,整理消毒,沐浴,淋浴或盆浴,床上擦浴,準備,適用于全身情況良好的病人，懷孕7個月以上的孕婦禁用盆浴,適用于病情較重，生活不能自理的病人。,同盆浴，另備熱水桶（水溫4750，并根據(jù)年齡、季節(jié)、生活習慣增減水溫），污水桶，清潔被單，50酒精，滑

17、石粉，小剪刀。,臉盆、肥皂、浴巾，毛巾2條，拖鞋，清潔衣褲。,準備,目的,方法,方法,目的,保持皮膚清潔、干燥、使病人舒適。 促進皮膚的血液循環(huán)，增強其排泄功能，預防皮膚感染。 觀察全身皮膚有無異常，為臨床診治提供依據(jù),目的,攜帶用物送病員進浴室，關閉門窗，調節(jié)室溫在2224上，浴室不宜閂門，以便發(fā)生意外時及時入內。 向病人交待有關事項，如調節(jié)水溫的方法，呼叫鈴的應用，不宜用濕手接觸電源開關，貴重物品如手表、錢包、飾物等應代為存放。 了解病人入浴時間，如時間過久應予詢問，以防發(fā)生意外。若遇病人發(fā)生昏暈厥，應立即抬出，平臥、保暖，并配合醫(yī)生共同處理。,方法,方法,核對解釋,調節(jié)水溫 洗臉擦頸,脫

18、衣墊巾,擦洗上肢,清洗雙手,換水鋪巾 擦胸腹部,擦洗背部 按摩更衣 換水鋪巾 擦洗下肢,浸泡雙足,擦洗會陰,清物整理,晨間護理,晚間護理,目的,目的,目的,內容,內容,1.協(xié)助病人排便，做好生活基礎護理，檢查皮膚受壓情況，擦洗背部，進行背部皮膚護理。 2.整理床單位， 3.觀察病情 4.進行心理護理，給予必要的衛(wèi)生指導。 5.酌情開窗通風。,使病人清潔舒適，預防褥瘡及肺炎等并發(fā)癥，保持病室的整潔。 觀察和了解病情 進行心理護理及衛(wèi)生宣傳,使病人清潔、舒適、易于入睡。,協(xié)助病人做好生活基礎護理檢查受壓情況，進行預防壓瘡護理。根據(jù)情況更換衣服、床單，整理好床鋪，協(xié)助排便。 保持病室安靜，為病人創(chuàng)造

19、良好的睡眠環(huán)境。 經(jīng)常巡視病房，同時觀察病情并酌情處理。,準備,目的,方法,促進皮膚的血液循環(huán)，增強皮膚對外界的敏感性，預防皮膚感染和壓瘡等并發(fā)癥； 觀察和了解病人的一般情況，滿足其身心需要。,毛巾、大浴巾、臉盆（內盛 50 - 52 的溫水）、 50 乙醇、屏風。調節(jié)室溫在 24 - 25 以上，拉上窗簾或屏風遮擋。,背部護理,方法,核對解釋,翻身觀察,溫水擦背,按摩背部,局部按摩,擦干穿衣 取位墊枕 整理記錄,口腔健康教育,刷牙法,牙線剔牙法,義齒的護理,刷牙法,牙線剔牙法,使用者白天應配戴義齒，以增加咀嚼功能，同時也能保證談話時具有良好的口腔外觀。晚上將義齒摘下，將義齒存放于有標記的冷水

20、杯中，每餐后應清洗義齒，每天至少清潔舌頭和口腔粘膜一次，并按摩牙齦部。,義齒的護理,壓瘡的預防及護理,定義,原因,好發(fā)部位,預防,治療及護理,壓瘡,壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。,原因,1.力學因素 壓力、摩擦力和剪力 2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激 3.石膏繃帶和夾板使用不當 4.全身營養(yǎng)不良或水腫,仰臥位,側臥位,俯臥位,好發(fā)部位,壓瘡的預防,措施,護理目標,評估,易感人群的評估 壓瘡危險因素評估,患者無壓瘡發(fā)生 患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施,1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓；

21、 2.老年人 3. 肥胖者：加大了承受部位的壓力。 4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。 5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力 6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。 7.石膏固定病人：翻身活動受限。 8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。 9.發(fā)熱病人：排汗過多。 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。,易患人群的評估,通過評分的方式，對病人發(fā)生壓瘡的危險性進行評估 ，評分少于等于 16 分者容易發(fā)生壓瘡，分數(shù)越低， 發(fā)生壓瘡的危險性 越高。,危險因素的評估,護理措施,要求做到 避免局部組織長期受壓 避免摩擦力和剪切力的作用 避免局部潮濕等不良刺激 促進局部血液循環(huán) 1.每日進行

22、全范圍關節(jié)活動 2.經(jīng)常檢查、按摩受壓部位 改善機體營養(yǎng)善 健康教育,六勤,六勤,勤觀察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更換,1.定時翻身,2.保護骨骼隆突處和支持身體空隙處,3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定,治療及護理,分為四期,瘀血紅潤期,炎性浸潤期,淺表潰瘍期,壞死潰瘍期,淤血紅潤期,臨床表現(xiàn),護理,局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力后短時間內不消退。此期皮膚完整性尚未破壞，為反應性充血表現(xiàn)，去除原因可很快恢復正常。,除去病因，加強預防 1.做好六勤，加強營養(yǎng) 2.紅紫外線照射,炎性浸潤期,護理,臨床表現(xiàn),局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細胞浸潤，

23、滲出增加。,保護皮膚，避免感染 1.加強營養(yǎng)，水泡處理： 小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行 大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎 2.紅、紫外線照射,淺表潰瘍期,護理,臨床表現(xiàn),水泡擴大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。,應盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面 25cm 照射瘡面，每日 1-2 次，每次 10-15 分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。,護理,臨床表現(xiàn),潰瘍向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達骨骼，可伴有全身感染。,壞死潰瘍期,此期應清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進愈合。 1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細菌生長， 2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、.10.3利凡諾溶液清潔創(chuàng)面； 3.潰瘍較深，引流不暢時，應用過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長。,疼痛患者的護理,概念及特征,