1、第一章 心力衰竭 收縮或/和舒張肺循環(huán) 和/或體循環(huán)淤血有臨床癥狀 的心功能不全稱之為心力衰竭 又稱充血性心力衰竭 【病因】 一、基本病因 (一)原發(fā)性心肌損害 1.缺血性心肌損害 AMI 2.心肌炎 心肌病 3.心肌代謝障礙 DM (二)心臟負(fù)荷過重 1.壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重 高血壓 主狹 2.容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重 關(guān)閉不全 左右分流,二、誘因 感染 心律失常血容量 增加 過勞 激動(dòng) 治療不當(dāng) 他病 【病理生理】 一、代償機(jī)制 (一)Frank-Starling機(jī)制 (二)心肌肥厚 (三)神經(jīng)體液的代償機(jī)制 1.交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 2.RAS激活 Ang 二、心衰時(shí)各種體液因子的改變 1

2、.ANP BNP 擴(kuò)血管排鈉 2.精氨酸加壓素 抗利尿 縮血管 3.內(nèi)皮素縮血管使細(xì)胞肥大增生 三、關(guān)于舒張功能不全 順應(yīng)性充盈障礙 見于心肌肥厚：肥厚性心肌病 高血壓,四、心肌損傷和心室重構(gòu) 心室擴(kuò)大 肥厚 細(xì)胞 基質(zhì) 膠原纖維增生即心室重塑 【心衰類型】 一、左心衰 右心衰 全心衰 二、急性 慢性心衰 三、收縮性 舒張性 心衰 嚴(yán)重舒張期心衰 見于限制型 肥厚型心臟病 四、心功能的分期與分級(jí) 分期 A期:高危因素 倘無心臟病 B期:已有器質(zhì)病變 無癥狀 C期:均有 D期:特殊干預(yù) 難治性,據(jù)自覺 級(jí) 有心臟病活動(dòng)不受限 級(jí) 體力活動(dòng)輕度受限 級(jí) 體力活動(dòng)明顯受限 級(jí) 休息時(shí)亦有心衰癥狀 6

3、分鐘步行試驗(yàn) 150m重度 150425m中度 426550m輕度 第一節(jié) 慢性心力衰竭 【臨床表現(xiàn)】 左心衰最常見 單純右心衰較少見 一.左心衰 肺淤血 心排量 (一)癥狀,1.程度不同呼吸困難 勞力性呼吸困難 最早 端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難 急性肺水腫 2.咳嗽咳痰喀血 3.乏力疲倦頭暈心慌 4.少尿 腎功 (二)體征 1.肺部濕性啰音 2.心臟擴(kuò)大 奔馬律 二、右心衰 (一)癥狀,1.消化道癥狀 胃腸道 肝淤血 腹脹 食欲惡心嘔吐 2.勞力性呼吸困難 (二)體征 1.水腫 低垂 2.肝頸征 頸靜脈充盈 怒張 3.肝大 4.心臟體征 三、全心衰竭 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 一X線心影大小外形肺淤

4、血 二、UCG 1.心腔大小 瓣膜結(jié)構(gòu)功能 2.估計(jì)心功能 收縮 舒張,三.核素 四.血流動(dòng)力學(xué) 【診斷和鑒別診斷】 一、診斷 二、鑒別診斷 1.支氣管哮喘 2.心包積液 縮窄性心包炎 3.肝硬化腹水 【治療】 一、病因治療 1.基本病因 介入 手術(shù) 2.消除誘因 二、一般治療 1.休息 2.限鈉,三、藥物治療 1.利尿 最常用 從小量始 噻嗪類 雙克25mg qod 袢利尿劑 速尿 保鉀利尿劑 螺內(nèi)酯 20mg tid 氨苯喋定50100mg qod 阿米洛利510mg bid 2.ACEI ARB ACEI禁用于 腎衰妊娠哺乳 忌用 腎A狹窄 高K Cr225mol/L 低血壓 3.強(qiáng)心劑

5、 (1)洋地黃類,1)藥理作用 正性肌力作用 電生理作用 抑制傳導(dǎo)系統(tǒng) 房室交接區(qū) 迷走神經(jīng)興奮作用 2)洋地黃制劑的選擇 地高辛0.1250.25mg qd 毛花苷丙(西地蘭) 0.20.4mg稀釋iv 毒毛花苷K 0.25mg 稀釋iv 3)洋地黃適應(yīng)癥 心力衰竭心腔擴(kuò)大 房顫,肺心病慎用 肥厚性心肌病禁用 4)洋地黃中毒及其處理 洋地黃中毒表現(xiàn) 各類心律失常 室早最常見 二聯(lián)律 AVB 胃腸道 惡心 嘔吐 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 視力模糊 黃視 倦怠 中毒處理 停藥 快速性 K則補(bǔ)K 若不低 利多卡因或苯妥英鈉 禁用電復(fù)律, 緩慢性 AVB 阿托品0.51mgiv 不需起搏 (2)腎上腺素能受體興

6、奮劑 多巴胺 多巴酚丁胺 ivdrip 4.RB 慎用 5.醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯 6.硝酸脂 CCB 慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié) 按心功能分級(jí)： 級(jí) 控制危險(xiǎn)因素 ACEI 級(jí) ACEI 利尿劑 受體阻滯劑 用或不用地高辛 ACEI 利尿劑 受體阻滯劑 地高辛, ACEI 利尿劑 地高辛 螺內(nèi)酯 穩(wěn)定后慎用RB (四)舒張性心衰的治療 1.RB 2.CCB 3.ACEI 4.硝酸鹽或利尿劑 5.在無收縮功能障礙的情況下禁用洋地黃 (五)頑固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治療 潛在誘因 風(fēng)濕 甲亢 HF 起搏器 移植 第二節(jié) 急性左心衰 【病因病機(jī)】 心排量急劇 降低肺靜脈壓升高 肺水腫,1.

7、AMI 乳頭肌斷裂 2.瓣膜穿孔 腱索斷裂 3.快速嚴(yán)重緩慢心律失常 【臨床表現(xiàn)】 1.突發(fā)呼吸困難 端坐呼吸咳粉紅色泡沫狀痰 煩躁 2.兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音 奔馬律 【診斷鑒別診斷】 【治療】 1.坐位 雙腿下垂 2.吸氧 高流量 面罩 消泡 劑(50%酒精) 無創(chuàng)呼吸,3.快速利尿 速尿 40mg iv 4.血管擴(kuò)張劑 (1)硝普納 50mg+500ml Ivdrip 68d/min 測(cè)血壓 (2)硝酸甘油 510mg+100250ml ivdrip 監(jiān)測(cè)血壓 (2)利其丁（酚妥拉明） 2040mg+250ml ivdrip 68d/min 測(cè)血壓 5.西地蘭 0.4mg+20ml i

8、v 6.氨茶堿 0.25+40ml iv 7. 嗎啡 510mg iv 慢 8.機(jī)械輔助 IABP,第二章 心律失常 【心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖】 沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌 竇房結(jié) 結(jié)間束 房室結(jié) 希氏束 左右束支 普氏纖維 【心律失常的分類】 一、沖動(dòng)形成異常 (一)竇性心律失常 過速 過緩 不齊 停搏 (二)異位心率 1.被動(dòng)異位心率 逸搏心律 2.主動(dòng)性異位心率 早搏 過速 撲動(dòng) 顫動(dòng) 二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 1.生理性 2.病理性 傳導(dǎo)阻滯,按快慢分快速性與緩慢性 【心律失常發(fā)生機(jī)制】 一、沖動(dòng)形成的異常 觸發(fā)活動(dòng) 后除極 反復(fù)激動(dòng) 二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 折返環(huán) 【心律失常的診斷】 病史 體檢 心電圖

9、 Holter 運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn) 食管心電圖 心電生理 第二節(jié) 竇性心律失常 竇性心動(dòng)過速 60100次/分 P波 aVF直立 aVR倒置 PR間期0.120.20s ECG 100次/分 治療 RB 竇性心動(dòng)過緩,ECG 60次/分 治療 阿托品 麻黃堿 異丙腎 起搏器 竇性停搏 竇性靜止 ECG PP間期顯 著延長(zhǎng)或P波與QRS波群 均不出現(xiàn) 無倍數(shù)關(guān)系 逸搏 黑蒙 暈厥 死亡迷走AMI 病態(tài)竇房結(jié)綜合征SSS 【病因】 淀粉樣變 甲減 感染纖維化 硬化 退行性變 【臨床表現(xiàn)】 心腦供血不 足 頭暈黑蒙乏力 暈厥 心 悸 心絞痛,【ECG】1.持續(xù)而顯著的竇緩(50次/分) 2.竇停 竇房阻滯 3

10、.竇房阻滯與房室阻滯并存 4心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征 其他ECG 房顫室率緩慢或 其發(fā)作前后有竇緩和 AVB 交界性逸搏心律 【心電生理與其他檢查】 固有心率測(cè)定 竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間與竇房傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定 【治療】起搏 第三節(jié) 房性心律失常 房性早搏,【ECG】P波提前出現(xiàn) 形異 短于竇性PP間期2倍 稱不完全代償 【治療】 RB 普羅帕酮 房型心動(dòng)過速 3種 自律性 折返性 紊亂性 一、自律性房性心動(dòng)過速 AMI COPD 酒精 代謝障礙洋地黃 【臨床表現(xiàn)】短暫 間歇或持續(xù) 【ECG與電生理】房率 150200次/分 P波形異AVB AVB,P波之間等電線存在(房撲 時(shí)消失) 刺激迷走不能中止 發(fā)作

11、開始時(shí)逐漸加速 【治療】 1.洋地黃引起者相應(yīng)處理 2.非洋地黃引起者 針對(duì)病 因 洋地黃RB CCB 普卡 胺 普羅帕酮 胺碘酮 射頻 二、紊亂性房型心動(dòng)過速 多源性 COPD 心衰 洋地黃 ECG 3種或以上形態(tài)各異的 P波 房率100130次/分 室率不規(guī)則房顫,治療 1.原發(fā)病 誘因 維拉帕米 胺碘酮 補(bǔ)鉀鎂 心房撲動(dòng) 【ECG】 1.規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波稱為F波 等電線消失 250300次/分 2.室率規(guī)則或不規(guī)則 3.QRS波群形態(tài)正常當(dāng)室內(nèi)差異傳導(dǎo)或阻滯時(shí)則異常 【治療】 1.原發(fā)病 2.直流電復(fù)律 3.CCB 維拉帕米 地爾硫卓 4.RB 艾司洛爾 5.洋地黃,6.胺碘酮 普羅帕

12、酮 7.射頻消融 心房顫動(dòng) 房顫亦并發(fā)體循環(huán)栓塞 栓子來左心房 【ECG】 1.P波消失 代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng) 形態(tài)與振幅均變化不定 稱為f波350600次/分 2.室率極不規(guī)則 100160次/分 3.QRS波群形態(tài)通常正常 室內(nèi)差異性傳導(dǎo)則變形 【治療】,一、急性房顫 2448h 減慢室率:洋地黃RBCCB 心衰Bp 忌用RB CCB 預(yù)激禁用洋地黃CCB AHF BP則電復(fù)律或胺碘酮 普羅帕酮 普卡胺 二、慢性房顫 1普羅帕酮胺碘酮索他洛爾 2.電復(fù)律 先服藥數(shù)天 3.永久性房顫：控制室率:地高辛RB CCB 三、預(yù)防栓塞 阿司匹林 華法林 消融術(shù) 起搏器 第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律

13、失常,房室交界區(qū)性期前收縮 可前向和逆向傳導(dǎo) 逆行P波 在 前 PR0.12s 在后RP0.20s 房室交界區(qū)逸搏與心律 潛在起搏點(diǎn) 4060次/分 連續(xù)發(fā)生形成逸搏心律 房室分離 起搏 非陣發(fā)性 房室 交界區(qū)性 心動(dòng)過速 病因:洋地黃中毒 下壁心梗 起始終止逐漸變化70150次/分 房室分離 治療 針對(duì)病因 洋地黃中毒相應(yīng) 處理 其他患者可選用普卡胺普羅帕酮 胺碘酮,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 簡(jiǎn)稱室上速 最常見 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速 【病因】通常無器質(zhì)心臟病 【臨床表現(xiàn)】突然起始終止 時(shí)間長(zhǎng)短不一 心悸 胸悶 焦慮 不安頭暈 暈厥 心絞痛 心衰 休克 心律絕對(duì)規(guī)則 【ECG】 1. 15025

14、0次/分 規(guī)則 2.QRS波形態(tài)與時(shí)限正常 差傳或阻滯則異 3.P波逆行性 與QS波保持固定關(guān)系 4.起始突然,【心電生理】房室結(jié)雙徑路 【治療】 一、急性發(fā)作期 1.腺苷與CCB 首選腺苷612mg iv快速維拉帕米5mg iv 10min重復(fù) 地爾硫卓 15mg iv 2.洋地黃 伴心衰者首選 RB 艾司洛爾 3.普羅帕酮70mg iv drip 4.升壓藥 苯福林 甲氧胺 間羥胺 5.食管心房調(diào)撥術(shù) 6直流電復(fù)律 洋地黃中毒禁,二、預(yù)防復(fù)發(fā) 洋地黃 CCB RB 普羅帕酮 消融術(shù) 預(yù)激綜合征 WPW綜合征 ECG呈預(yù)激表現(xiàn) 有心動(dòng)過速發(fā)作 房室旁路 心房與心室之間 Kent束 【臨床表現(xiàn)

15、】本身無癥狀ECG 預(yù)激 心動(dòng)過速 房顫 房撲 室顫 心衰 Bp 【ECG】房室旁路典型預(yù)激 1.竇性PR0.12s 起始粗鈍(稱delta波)終末部分正常 3.ST-T繼發(fā)改變 可演變?yōu)槭翌?心電生理檢查,治療與預(yù)防 腺苷 維拉帕米普羅帕酮電復(fù)律 消融 禁用洋地黃(可誘發(fā)室速) 第五節(jié) 室性心律失常 室性期前收縮 【臨床表現(xiàn)】心悸 聽診 早搏后較長(zhǎng)停歇 【ECG】QRS提前寬大畸形0.12s ST-T反向 完全代償 二聯(lián)律 三聯(lián)律 成對(duì) 室速 3 【治療】 一、無器質(zhì)性心臟病 RB 美西律 普羅帕酮 二、急性心肌缺血AMI24h RB利多卡因 胺碘酮鉀鎂,三、慢性心臟病變 胺碘酮RB 室速

16、【病因】器質(zhì)性AMI 心肌病HF 【臨床表現(xiàn)】非持續(xù)性(30s 自止) 無癥狀 持續(xù)性 心缺血 Bp暈厥 【ECG】1. 3 2.QRS畸形 ST-T反向 3.100250次/分 4.突然開始 【心電生理檢查】 【治療】 一、終止室速 利多卡因 普卡胺 胺碘酮 電復(fù)律,二、預(yù)防復(fù)發(fā) 美西律 RB 起搏除顫器 【特殊類型的室速】 一、加速性心室自主節(jié)律 亦稱緩慢型室速 60110次/分漸進(jìn)性始止 見于心臟病 AMI再灌注 治療 阿托品 心房起搏 二、尖端扭轉(zhuǎn)型室速 200250次/分 QT0.5s U波顯著 室顫猝死 【治療】補(bǔ)鎂 起搏阿托品 心室撲動(dòng) 心室顫動(dòng) 見于缺血性心臟病 預(yù)激 致命性

17、【ECG】 室撲呈正弦圖形波幅大而規(guī)則150300次/分(通常200),室顫 波形 振幅 頻率極不規(guī)則 無法辨認(rèn)QRS ST-T 【臨床表現(xiàn)】意識(shí)喪失 抽搐 呼吸停止 心音消失 脈搏消失 血壓0 臨床死亡 治療見“心臟驟?！?第六節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯 竇房 房?jī)?nèi) 室內(nèi) 房室阻滯 分3度： 傳導(dǎo)延長(zhǎng)全能下傳 分兩型 莫氏型型 型進(jìn)行性延長(zhǎng) 直至一 次不能下傳 型間歇出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯完全阻滯不能下傳,房室傳導(dǎo)阻滯(AVB) 【臨床表現(xiàn)】 無癥狀 心悸 心搏脫漏 疲倦乏力頭暈暈厥心絞痛 HF 意識(shí)喪失抽搐猝死 【ECG】 AVB PR0.20s AVB 型 又稱文氏阻滯 PR進(jìn)行性延長(zhǎng)直至一 個(gè)P不能下傳

18、相鄰RR進(jìn)行性縮短直至一個(gè)P不能下傳 RR正常竇性PP兩倍,型 心房傳導(dǎo)突然阻 滯 PR間期恒定不變 AVB 完全性 房室各自為政 房率室率 室律 4060次/分(希氏束) 40次/分(室內(nèi)遠(yuǎn)端) 【治療】 、型 無需治療 型、 阿托品 異丙腎 (AMI慎) 起搏,第三章 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 簡(jiǎn)稱 冠心病 缺血性心臟病 冠脈狹窄 阻塞 痙攣 心肌缺血 壞死 【分型】 WHO 1.無癥狀性心肌缺血 2.心絞痛 3.心肌梗死 4.缺血性心肌病 5.猝死 現(xiàn)趨于分為： 1.急性冠脈綜合征(ACS)： 不穩(wěn)定性心絞痛(UA) 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高心肌梗死(STEMI)

19、 2.慢性冠脈病 或 慢性缺血綜合癥,第一節(jié) 心絞痛 穩(wěn)定型心絞痛 穩(wěn)定斑塊 狹窄 【病機(jī)】冠脈血液供需矛盾 缺氧 代謝產(chǎn)物 乳酸 丙酮酸 【臨床表現(xiàn)】 典型特征 1.部位 胸骨體中段或上段之后 左肩 左臂 無名指 小指頸 咽 下頜部 2.性質(zhì) 壓迫發(fā)悶緊迫感 3.誘因 勞力 激動(dòng) 飽食 早晨 4.持續(xù)時(shí)間 35分 5.緩解方式 休息 硝酸甘油,【實(shí)驗(yàn)室及輔查】 1.心電圖 ST段移位 T波倒 置 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(平板) Holter 2.X線 3.核素 4.造影 5.UCG CT MRI 【診斷鑒別診斷】 1.AMI 2.其他疾病引起心絞痛 主狹主閉 風(fēng)濕冠脈炎 肥厚心肌病 3.肋間神經(jīng)痛 4.心

20、臟神經(jīng)癥 5.食管胃腸病,【治療】 一、發(fā)作時(shí)治療 (一)休息 (二)藥物 硝酸酯 1.硝酸甘油 0.30.6mg 含化 2.硝酸異山梨酯 510mg 含化 二.緩解期 教育飲食煙酒 (一)藥物 1.硝酸酯 硝酸異山梨酯 長(zhǎng)效硝酸甘油 2.RB 3.CCB 4.中醫(yī) (二)介入 (三)手術(shù)旁路移植,不穩(wěn)定型心絞痛 穩(wěn)定型之外 變異型 不穩(wěn)定斑塊 危險(xiǎn) 【病機(jī)】斑塊出血 纖維帽 裂隙 血小板聚集 冠脈痙攣 【臨床表現(xiàn)】 與穩(wěn)定型相似 但具以下特點(diǎn)之一: 1.原穩(wěn)定 1M 加重 2.1M新發(fā) 較輕負(fù)荷誘發(fā) 3.休息 輕微活動(dòng) 誘發(fā) ST 即變異型 UA和NSTEMI 同屬 非ST段抬高的ACS 兩

21、者區(qū)別: 主要依據(jù) 心肌壞死標(biāo)記物,【防治】難預(yù)料 監(jiān)測(cè) 留觀 1.一般處理 臥床 監(jiān)測(cè) 給氧 嗎啡 復(fù)查 心肌壞死標(biāo)記物 2.緩解疼痛 硝酸酯 RB CCB 變異型首選CCB 3.抗凝 阿司匹林 肝素 重要 4.PCI 手術(shù) 旁路 第二節(jié) 心肌梗死 血供急劇減少或中斷 嚴(yán)重 持久 急性缺血心肌壞死 【病因病機(jī)】冠A粥樣硬化 痙攣 狹窄 血供不足未充分 建立 血供急劇減少或中斷 嚴(yán)重而持久急性缺血1h,不穩(wěn)定版塊破潰 出血 血栓 痙攣 誘因：1.晨612時(shí)交感N 2.飽餐 3.重體力活動(dòng)激動(dòng) BP 4.休克 手術(shù) 嚴(yán)重心律紊亂 AMI休克 HF 心律紊亂 【病理】 一、冠狀動(dòng)脈病變 血栓 痙攣

22、 1.左前降支 左室前壁 心尖 下側(cè)壁 前間隔 2.右冠 左室隔面 后間隔 右室 竇房結(jié) 房室結(jié) 3.左旋支 左室高側(cè)壁 隔面 左房 房室結(jié) 4.左冠主干 左室廣泛 二、心肌病變 1h 凝固性壞死 STEMI 較大面積 全層 Q波,NSTEMI 小范圍 未全層 AMI心臟破裂 室壁瘤 12W 纖維化 68W 斑痕愈合陳舊性(old) 【病理生理】HF BP 休克 心律失常 AMI泵衰竭 Killip分級(jí) 級(jí) 尚無HF 級(jí) 有左心衰 肺啰音50%肺野 級(jí) 急性肺水腫 級(jí) 心源性休克 心室重塑 肥大 形態(tài)改變 梗死節(jié)段心肌變薄,【臨床表現(xiàn)】 一、先兆 乏力 胸部不適 心悸 氣急 煩躁 心絞痛 二、

23、癥狀 1.疼痛 最先 清晨 30分 休息 硝酸甘油不能緩解 煩躁不安 出汗 恐懼 瀕死感 少數(shù)無疼痛 休克 HF 上腹痛 下頜 頸部 背部 2.全身癥狀 發(fā)燒 HR WBCESR 3.胃腸道癥狀 惡心 嘔吐上腹脹痛 4.心律失常 75%95%,12d 24h最多 室早室顫 5. BP休克 常見1W 6.HF 左心衰幾天內(nèi) 右室梗死 右心衰伴BP 三.體征 1.心臟 增大 HR 2.幾乎所有患者都BP 【實(shí)驗(yàn)室及輔查】 一.ECG特征性動(dòng)態(tài)性改變 1.ST段抬高 呈弓背向上型 與T波形成 單相曲線 2.寬而深的Q波(病理性) 3.T波倒置(起病數(shù)小時(shí)內(nèi) 高大兩肢不對(duì)稱的T波),NSTEMI 無Q

24、波 ST段普遍壓低 或?qū)ΨQ性T波倒置 無病理性Q波 也無ST段 改變 僅有T波倒置 AMI定位與范圍 二、核素 三、UCG 四、實(shí)驗(yàn)室檢查 1.WBC ESR CRP 2.心肌壞死標(biāo)記物增高 1). 肌紅蛋白 2h 2). 肌鈣蛋白I(cTnI) 或T(cTnT) 3h 3). CK-MB 4h 【診斷鑒別診斷】典型表現(xiàn) 特征性ECG 壞死標(biāo)記物,鑒別 心絞痛 急性心包炎 急性肺動(dòng)脈栓塞 急腹癥 主動(dòng)脈夾層 【并發(fā)癥】 1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 2.心臟破裂 3.栓塞附壁血栓 4.室壁瘤 5.梗死后綜合征 心包炎 胸膜炎 肺炎 【治療】 一、STEMI (一)一般治療 1.絕對(duì)臥床休息 2.持

25、續(xù)心電監(jiān)護(hù) 3.持續(xù)吸氧 (二)藥物 1.杜冷丁 100mg im 2.利多卡因 100mg iv 5001000mg ivgtt 胺碘酮 150mg iv 3.硝酸甘油 510mg+100ml ivgtt,4.阿司匹林 300mg ST PO (三)再灌注心肌 介入(PCI) 溶栓 CABG 介入(90分): PTCA 支架 溶栓(30分)： 1.尿激酶(UK) 150200萬U ivgtt 30 2.鏈激酶(SK)150萬U ivgtt60 3.重組組織型 纖維蛋白溶酶原 激活劑(rt-PA) 100mg 90 ivgtt: 先15mg iv 50mg ivgtt 30 35mg ivgt

26、t 60 (四)對(duì)癥處理 1.心律失常 起搏器 2.休克 擴(kuò)容 多巴胺 多巴酚丁胺 間羥胺 硝酸甘油 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏 PCI,3.HF 24h 禁洋地黃 4.右心室梗死的處理 擴(kuò)容 多巴酚丁胺 不用利尿劑 臨時(shí)起搏 二、NSTEMI 不溶栓 阿司匹林 肝素(低分子量) 中高危 首選介入 其余同上,第四章 高血壓 第一節(jié) 原發(fā)性高血壓 簡(jiǎn)稱高血壓 影響心腦腎 【血壓分類】JNC-7標(biāo)準(zhǔn)(mmHg) 類別 收縮壓 舒張壓 正常血壓 120 和 80 高血壓前狀態(tài) 120139或 8089 1期高血壓 140159或9099 2期高血壓 160 或 100 前兩類 有下述強(qiáng)適應(yīng)癥需用藥:HF MI

27、后 冠脈高危因素 DM CRF 預(yù)防腦卒中 第三類 一種藥物 第四類 聯(lián)合用藥,【病因】 一、遺傳因素 二、環(huán)境因素 1.飲食鹽飽和脂肪酸飲酒50g/d 2.精神應(yīng)急 腦力勞動(dòng) 精神緊張度 高噪音 三、其他因素 超重肥胖 避孕藥 【病機(jī)】未明 1.交感N 2.水鈉潴留 3.RAAS 4.細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常 5.胰島素抵抗 TG,【病理】心腦腎小中大動(dòng)脈細(xì)胞增生纖維化 管壁增厚 官腔狹窄 1.心臟 左室肥厚 擴(kuò)大 HF 2.腦 微動(dòng)脈瘤 出血血栓腔隙性梗塞 3.腎臟 囊內(nèi)壓升高 腎小球纖維化萎縮 CRF 4.視網(wǎng)膜 小A痙攣滲出出血 【臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥】 一、癥狀緩慢漸進(jìn)頭暈頭疼疲勞心悸視力模糊

28、鼻出血 二、體征 清晨BPA2收縮期雜音 三、惡性或急進(jìn)性高血壓 急驟DBP130mmHg 頭痛視力模糊眼底出血滲出乳頭水腫 迅速腎衰 腦卒中 HF,四、并發(fā)癥 (一)高血壓危象 小A強(qiáng)烈痙攣 BP急劇頭痛煩躁眩暈惡心嘔吐心悸氣急視力模糊靶器官缺血 (二)高血壓腦病 過高的血壓突破腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍 腦足使血液灌流過多引起腦水腫 嚴(yán)重頭痛 嘔吐意識(shí)障礙精神錯(cuò)亂抽搐(局部全身) (三)腦血管病 腦出血 腦血栓 腔隙性梗塞 TIA (四)HF (五)CRF (六)主動(dòng)脈夾層,【診斷與鑒別診斷】 未服藥2次 非同日平均值 繼發(fā)性高血壓鑒別 1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓 急慢性腎炎 DM腎病 慢性腎盂腎炎 多囊

29、腎 腎移植后 2.腎血管性高血壓 腎動(dòng)脈狹窄 禁忌ACEI ARB 3.原醛 4.嗜鉻細(xì)胞瘤 5.Cushing綜合征 6.主動(dòng)脈狹窄 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 一、常規(guī)項(xiàng)目 尿RT 血糖 CH TG 腎功能 ECG眼底 UCG 電解質(zhì),二、特殊檢查 Holter頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度 血漿腎素 【治療】 一、治療原則 1.改善生活行為 減輕體重 降血脂 限鈉 補(bǔ)鈣鉀 限脂肪 限酒 增加運(yùn)動(dòng) 2.血壓控制目標(biāo) 一般140/90mmHg 強(qiáng)適應(yīng)癥小于120/80mmHg 二、降壓藥物治療 (一)降壓藥物分類 利尿劑 RB CCB ACEI ARB(二)降壓藥物作用特點(diǎn) 1.利尿劑 易低鉀 痛風(fēng)禁用,2.RB

30、緩慢 逐漸停藥 哮喘 病竇 AVB AHF禁用 3.CCB 不宜AVB HF 竇房結(jié) 功能低下 4.ACEI 副:刺激性干咳 血管性水腫 禁用:高K 妊娠 腎A狹窄 慎用:Cr3mg 5.ARB 副少 【高血壓急癥】 短時(shí)間內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)天)血壓重度升高 DBP130mmHg或/和SBP200伴有重要器官(心腦腎眼底大動(dòng)脈)嚴(yán)重功能障礙或不可逆損傷 表現(xiàn)為危象和腦病,一、治療原則 迅速降壓 控制性降壓 24h降低20%25% 48h血壓不低于160/100 12W內(nèi)逐步降到正常 二、降壓藥選擇與應(yīng)用 硝普鈉首選 50mg/500ml ivgtt 68d/min測(cè)BP 硝酸甘油 10mg/250

31、ml ivgtt 810d/min測(cè)BP 地爾硫卓 50mg/500ml ivgtt 2025d/min 尼卡地平 拉貝洛爾 三、高血壓急癥處理原則,1.腦出血 應(yīng)激 顱內(nèi)壓當(dāng)200/130mmHg才降 不低于160/100mmHg 2.腦梗塞 數(shù)天內(nèi)自行下降 不需降壓 3.ACS 前壁MI 硝酸甘油 地爾硫卓 RB ACEI 4.AHF硝普納硝酸甘油速尿,第五章 心臟瓣膜病 炎癥(風(fēng)濕) 粘液樣變性 退行性改變 鈣化瓣口狹窄 關(guān)閉不全 第一節(jié) 二尖瓣疾病 二尖瓣狹窄 【病因和病理】風(fēng)濕性 鏈球菌扁桃體炎 咽峽炎 粘連融合 左房擴(kuò)大 壁鈣化 房顫 附壁血栓 【病理生理】正常人46cm2 減少一

32、半為狹窄左房壓呼吸困難 急性肺水腫 肺A壓右室肥厚右心衰 【臨床表現(xiàn)】,一、癥狀 呼吸困難 咯血 咳嗽 聲嘶 二、體征 “二尖瓣面容”雙顴紺紅 (一)心尖區(qū)低調(diào)隆隆樣舒張中晚期雜音 局限 舒張期震顫 (二)P2 肺A壓右室擴(kuò)大 【實(shí)驗(yàn)室及輔查】 1.X線 2.ECG 二尖瓣型P波 3.UCG 確診 城墻樣改變 4.心導(dǎo)管 【診斷鑒別診斷】 舒張雜音伴左房大可診斷 UCG確診,【并發(fā)癥】房顫 肺水腫 栓塞 右心衰 感染性心內(nèi)膜炎 肺部感染 【治療】 一、一般治療 1.預(yù)防風(fēng)濕熱 芐星青霉素120萬U im一次/M 長(zhǎng)期 2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 3.呼吸困難 限制體力活動(dòng) 限鈉 利尿劑 二、并發(fā)癥

33、的處理 1.大量咯血 2.急性肺水腫硝酸甘油消心痛 房顫伴快室率 西地蘭,3.房顫 急性房顫:西地蘭 地爾硫卓 維拉帕米R(shí)B 電復(fù)律 慢性房顫 首先解決狹窄 介入手術(shù) 電復(fù)律 地高辛RB 華法林 4.右心衰限鈉利尿劑地高辛 三、介入 手術(shù) 有效 1.5cm2伴有癥狀 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)首選 分離術(shù) 閉式 直視 瓣膜置換 二尖瓣關(guān)閉不全 【病因和病理】 一、瓣葉風(fēng)濕性 最常見 二尖瓣脫垂感染性心內(nèi)膜炎,二、瓣環(huán)擴(kuò)大 1.左室增大 2.退行性變鈣化 三、腱索 四、乳頭肌 【病理生理】 一、急性 左室容量負(fù)荷驟增 肺水腫 肺A壓右心衰 二、慢性 左室肥大 左心衰左房擴(kuò)大 肺A壓右心衰 因此先左房左

34、室右心全心衰 【臨床表現(xiàn)】 一、癥狀 (一)急性 呼吸困難 急性左心衰肺水腫休克 (二)慢性 疲乏無力呼吸困難 1.風(fēng)心病 20年,2.二尖瓣脫垂 輕 胸痛 心悸乏力 頭暈 暈厥 左心衰 二、體征 (一)急性 心尖區(qū) 收縮期 反流性雜音 低調(diào) 遞減型 (二)慢性 心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào) 一貫型雜音 【實(shí)驗(yàn)室及輔查】 1.X線 2.ECG 3.UCG 彩色多普勒血流顯像 4.核素 5.左心室造影 【診斷鑒別診斷】 UCG 確診 一、三尖瓣關(guān)閉不全 二、室間隔缺損,三、主肺動(dòng)脈瓣狹窄 【并發(fā)癥】房顫 感染性動(dòng)脈炎 栓塞 HF 猝死 【治療】 一、急性 硝普納 利尿劑 手術(shù)根本措施置換術(shù)修復(fù)術(shù) 二

35、、慢性 (一)內(nèi)科 1.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 風(fēng)濕病者預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng) 2.房顫 控制室率 抗凝 3.HF 限鈉 利尿劑ACEIRB 洋地黃 (二)外科關(guān)鍵修補(bǔ)術(shù)置換術(shù), 第二節(jié) 主動(dòng)脈瓣疾病 主動(dòng)脈瓣狹窄 【病因病理】 1.風(fēng)濕性 多伴關(guān)閉不全和二尖瓣疾病 2.先天性畸形 3.退行性老年鈣化 【病理生理】3.0cm2 1.0cm2 左室收縮壓室壁向心性肥厚 左室衰 心肌缺血 【臨床表現(xiàn)】 一、癥狀 呼吸困難 心絞痛 暈厥 三聯(lián)征,二、體征 收縮期噴射性雜音 主A第一第二聽診區(qū) 粗糙 向頸部傳導(dǎo) 震顫 【實(shí)驗(yàn)室及輔查】 1.X線 左室大 2.ECG 3.UCG 確診 4.心導(dǎo)管 【診斷鑒別診斷】 與

36、二閉 三閉 室缺 【并發(fā)癥】 1.心律失常 房顫 AVB 低血壓 暈厥 猝死 2.心臟性猝死 3.感染性心內(nèi)膜炎 4.栓塞 5.HF 6.消化道出血,【治療】 一、內(nèi)科 1.預(yù)防 內(nèi)膜炎 風(fēng)濕 房顫 2.心絞痛 硝酸酯 3.HF 限鈉 洋地黃 利尿劑 不用擴(kuò)管RB 二、外科 置換術(shù) 主要 三、球囊 成形術(shù) 亡率3% 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 【病因病理】 一、急性 1.感染性心內(nèi)膜炎 2.創(chuàng)傷 3.主動(dòng)脈夾層 4.人工瓣撕裂,二、慢性 (一)主動(dòng)脈瓣疾病 1.風(fēng)心病 占2/3 常合并二尖瓣損傷 2.感染性心內(nèi)膜炎 3.先天性畸形 4.粘液樣變性 (二)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張 瓣環(huán)擴(kuò)大 1.梅毒性主動(dòng)脈炎 2.

37、Marfan綜合征 3.主動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致升主動(dòng)脈瘤 【病理生理】 一、急性 舒張期主A反流左室容量急劇增加左房壓肺水腫,二慢性 左室擴(kuò)張衰竭心肌缺血 【臨床表現(xiàn)】 一、癥狀 (一)急性 左心衰 低血壓 (二)慢性 心悸 心前區(qū)不適 頭部強(qiáng)烈波動(dòng)感 左室衰 頭暈 二、體征 (一)急性 主動(dòng)脈瓣舒張期雜音 短 調(diào)低 無明顯周圍血管征 (二)慢性 1.血管 脈壓周圍血管征常見 2.心尖抬舉性波動(dòng) 3.主A第二聽診區(qū)舒張期嘆氣樣遞減型雜音 坐位并前傾深呼氣時(shí)明顯 【實(shí)驗(yàn)室及輔查】,1.X線 左室大 左房大 2.ECG 左室厚 3.UCG 血流顯像最敏感 4.核素 5.MRI 6.主A造影 【診斷鑒別

38、診斷】 典型舒張期雜音伴周圍血管征可診斷 【并發(fā)癥】感染性心內(nèi)膜炎室性心律失常 HF 【治療】 一、急性 手術(shù) 根本 置換術(shù)修補(bǔ)術(shù) 硝普納 利尿劑 正性肌力藥 二、慢性,(一)內(nèi)科 1.預(yù)防心內(nèi)膜炎風(fēng)濕 2.梅毒 一療程青霉素 3.降壓 DBP90mmHg 4.左室擴(kuò)張HF ACEI 利尿劑 洋地黃 5.心絞痛 硝酸酯 6.糾正房顫 心律失常 (二)外科 置換術(shù) 主要,第六章 心肌疾病 心肌病是指伴有心機(jī)功能障礙的心肌疾病 第一節(jié)原發(fā)性心肌病 擴(kuò)張型 肥厚型 限制型 致心律失常型右室心肌病 擴(kuò)張型心肌病 單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大 收縮力HF心律失常 病死率 【病因】未明 病毒自身免疫 【病理】心腔擴(kuò)

39、張 室壁變薄纖維斑痕 附壁血栓C肥大 【臨床表現(xiàn)】慢 氣急 端坐呼吸 浮腫 肝大 栓塞 猝死,心臟擴(kuò)大 奔馬律 心律失常 【實(shí)驗(yàn)室及輔查】 1.X線 心增大 50% 2.ECG 房顫 AVB 3.UCG 各心腔均增大 左室早而顯著 室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱 4.核素 5.心導(dǎo)管 造影 6.心內(nèi)膜活檢 【診斷鑒別診斷】心臟增大 心律失常 HF UCG 除外他病 風(fēng)心 冠心 先心病毒心肌炎 繼發(fā)性心肌病,【治療】無特效 針對(duì)HF 心律失常 限制體力活動(dòng) 低鹽 洋地黃(易中毒慎用) 利尿劑 ACEI 擴(kuò)血管藥物左束支阻滯起搏心臟移植死因 HF 心律失常 猝死 肥厚性心肌病 左心室或右心室肥厚 不對(duì)稱肥厚 累

40、及室間隔 左室血液充盈受阻 舒張期順應(yīng)性下降 左室流出道梗阻 梗阻性 肥厚型 主動(dòng)脈瓣下部 間隔 肥厚明顯 過去稱為特發(fā)性肥厚型 主動(dòng)脈瓣下狹窄,常為青年猝死原因 后期HF 【病因】 明顯家族史 常染色體顯性遺傳 【病理】左室 不均等室間隔 增厚 分對(duì)稱性肥厚 【臨床表現(xiàn)】 可無癥狀 猝死 心悸 胸痛 呼吸困難 流出道梗阻者 左室充盈不足 眩暈 意識(shí)喪失 胸骨左緣三四肋間 粗糙的噴射性收縮期雜音 流出道梗阻 心尖部第四心音 【實(shí)驗(yàn)室及輔查】,一、X線 HF時(shí)心影增大 二、ECG 左室肥大 三、UCG 主要 室間隔非對(duì)稱肥厚 舒張期室間隔厚度與后壁之比1.3 間隔運(yùn)動(dòng)低下梗阻者室間隔流出道向左室

41、內(nèi)突出 二尖瓣前葉在收縮期前移 四、心導(dǎo)管 造影 五、心內(nèi)膜活檢 【診斷鑒別診斷】臨床ECG 類似冠心者 年輕 UCG心導(dǎo)管家族史 【治療】避免劇烈運(yùn)動(dòng)屏氣 減少猝死 禁用洋地黃 禁用減輕心臟負(fù)荷的藥物 治療:RB CCB消融手術(shù)起搏器,限制性型心肌病 單或雙側(cè)心室充盈受限 舒張容量下降 收縮力和室壁厚度正常 心臟間質(zhì)纖維化增生 內(nèi)膜及其下數(shù)毫米纖維性增厚 硬化 擴(kuò)張明顯受限 熱帶溫帶 我國(guó)罕見 發(fā)熱倦怠 嗜酸粒C心悸呼吸困難浮腫肝大頸V怒張腹水 房顫 活檢 心內(nèi)膜增厚 其下心肌纖維化鈣化 治療:無特效 避免勞累感染預(yù)防HF 對(duì)癥處理難治性HF 抗凝 手術(shù)剝離 移植 死因 HF 致心律失常型右室心肌病 舊稱右室發(fā)育不良 右室心肌被進(jìn)行性纖維脂肪組織所置換,早期呈典型的區(qū)域性 漸全右室 部分左心室 家族性常染色體顯性遺傳 心律失常右心擴(kuò)大猝死 年輕 治療:控制室性心律失常 埋藏式復(fù)律除顫 移植 因心肌菲薄 不做心內(nèi)膜活檢及消融,第七章 心包疾病 第一節(jié) 急性心包炎 臟層壁層細(xì)菌病毒自身免疫 【病因】過去 風(fēng)濕熱 結(jié)核 細(xì)菌 近年來 病毒 腫瘤 尿毒癥 AMI 【病理】分