1、兒童1型糖尿病及胰島素泵的應(yīng)用,首都醫(yī)科大附屬北京兒童醫(yī)院 倪桂臣,全球糖尿病現(xiàn)狀及流行趨勢(shì),WHO DiaMond 項(xiàng) 目 在1990-1994年對(duì)全球15歲以下1型糖尿病發(fā)病率進(jìn)行調(diào)查。 高發(fā)病區(qū)：芬蘭 36.5/10萬(wàn) 撒丁島 36.8/10萬(wàn) 低發(fā)病區(qū): 泰國(guó) 0.19/10萬(wàn) 中國(guó) 0.59/10萬(wàn) 日本 2.1/10萬(wàn),我國(guó)兒童糖尿病的發(fā)病率,中國(guó)發(fā)病率: 武漢 4.6/10萬(wàn) 四川 2.3/10萬(wàn) 香港 1.3/10萬(wàn) 北京 0.94/10萬(wàn)（1996） 1.04/10萬(wàn)(2000) 遵義 0.1/10萬(wàn),全球高發(fā)病區(qū)與低發(fā)病區(qū)之比相差40倍 發(fā)病率顯示不斷增高的趨勢(shì) 發(fā)病率隨年

2、齡增長(zhǎng)而增加 1歲以下極少見(jiàn) 4-6歲之間小高峰 10-14歲有大高峰,1型 糖尿病的病因,遺傳因素:家族集聚性,多基因疾病.在6號(hào)染色體上(6p21)的HLA2類分子編碼基因. 易感性基因: HLA-DR *0301; HLA-DQA1:HLA-DQB1 保護(hù)性基因: HLA-DQA1*0102; HLA-DQB1*0602,有1型糖尿病家族史成員，發(fā)生糖尿病的相對(duì)危險(xiǎn)性： 父親為1型糖尿病，子女患病危險(xiǎn)率7% 母親為1型糖尿病，子女患病危險(xiǎn)率2% 同卵雙胎先后發(fā)病的一致性約為46.5% 同胞之一患1型糖尿病，其它患病危險(xiǎn)率為3-6%,2. 環(huán)境因素: 較為復(fù)雜. 病毒感染,如:克薩奇病毒,

3、 巨細(xì)胞病毒, 腦心肌病毒等 年齡 出生體重 不同地區(qū)發(fā)病率相差很大.,3. 免疫因素: 體液免疫:自身抗體的出現(xiàn),如谷氨酸脫羧酶(GAD),胰島細(xì)胞抗體(ICA),SOX13等,可能導(dǎo)致免疫細(xì)胞間的復(fù)雜過(guò)成,產(chǎn)生一些有攻擊胰島細(xì)胞作用的細(xì)胞因子,如IL-1;TNF-v;NO導(dǎo)致胰島B細(xì)胞的死亡.,兒童糖尿病診斷,臨床表現(xiàn)： 1.發(fā)病較急，大約20-30%以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀. 2.三多一少癥狀不明顯, 遺尿多見(jiàn). 3.常有病因,如:感染,飲食不當(dāng)或情緒因素 等.,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),血糖濃度 mmol/L (mg/dl) 空腹 服糖后2h 正常 6.1 7.8 糖尿病 7.0( 126) 1

4、1.1( 200) IGT 7.0(126) 7.8-11.1( 140-200) IFG 6.1- 7.0(110-126) 7.8(140),化驗(yàn)檢查: 1. 血糖. 2. 電解質(zhì):鉀,鈉,氯,二氧化碳結(jié)合率. 3. 血液氣體分析. 4. 尿糖,尿酮體. 5. 血胰島素和C肽. 6. 葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn). 7. 糖化血 紅蛋白.正常6% 8.胰島素自身免疫抗體(ICA;GAD),治 療,1. 飲食治療: 每日總熱卡=1000+(年齡x70100) 熱量來(lái)源: 醣類:5565% 蛋白質(zhì):1520% 脂肪:20-30% 熱量分配: 三餐三點(diǎn)心.,2.胰島素治療: 劑量:新病人首次為0.250.5u

5、/kg/d. 青春期 1.01.5u/kg/d. 種類:,3. 運(yùn)動(dòng)治療：每日適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可降低血糖 ， 減少胰島素的用量。 4. 心理治療:包括家長(zhǎng)和病人. 5. 糖尿病人的教育. 形式:定期講課 聯(lián)宜活動(dòng) 家訪 夏令營(yíng),兒童糖尿病臨床自然病程,1.急性代謝紊亂期:自癥狀開(kāi)始至治療后病情穩(wěn)定,其中大約2030%病兒以 酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀. 2.緩解期:急性期經(jīng)治療后病情穩(wěn)定,胰島素用量明顯減少,每日不超過(guò)10u. 3.糖尿病強(qiáng)化期;胰島素用量又增加,病情惡化. 4.永久糖尿病期:經(jīng)強(qiáng)化治療,胰島素用量固定,病情穩(wěn)定.,CS的原理,內(nèi)部固化的芯片計(jì)算機(jī)程序可準(zhǔn)確控制胰島素輸入的劑量 速度 時(shí)間

6、使其按照預(yù)先設(shè)計(jì)好的方案工作，經(jīng)皮下脂肪迅速發(fā)揮作用，達(dá)到調(diào)整糖，脂肪，蛋白質(zhì)三大代謝紊亂的目的。,CS適應(yīng)癥的選擇,一.糖尿病酮癥及糖尿病酮癥酸中毒 20%-40%以糖尿病酮癥酸中毒急癥為首發(fā)癥狀，必須住院搶救。 結(jié)果： 1.血B-羥丁酸恢復(fù)正常明顯短于常規(guī)方法 2.尿酮體消失持續(xù)時(shí)間明顯短于常規(guī)方法,二.糖尿病代謝紊亂期 從癥狀出現(xiàn)到病情控制滿意,胰島素用量逐漸減少的時(shí)期。三多一少癥狀不明顯，少數(shù)有遺尿，小嬰兒更不典型。必須住院治療。 結(jié)果： 明顯縮短病情控制滿意所需的時(shí)間。,三.自然病程為真正糖尿病期 經(jīng)過(guò)代謝紊亂期,緩解期,糖尿病強(qiáng)化期后進(jìn)入真正糖尿病期,胰島素用量相對(duì)穩(wěn)定。 使用CS

7、作為DCCT治療措施之一，取得成功經(jīng)驗(yàn)。 結(jié)果： 血糖控制滿意，HbA1c在7%左右。,四.脆性糖尿病 胰島B細(xì)胞損壞到相當(dāng)嚴(yán)重程度，全日血糖波動(dòng)范圍大，很難控制 。最適用CS治療。 結(jié)果： 血糖和HbA1c較滿意。,應(yīng)用CS必備的條件,1.自我監(jiān)控的微量血糖儀. 2.患兒和家長(zhǎng)要有一定的學(xué)習(xí)與理解能力 3.充分的經(jīng)濟(jì)實(shí)力 4.有一支專業(yè)隊(duì)伍,糖尿病中心,可提供24小時(shí)服務(wù),隨時(shí)解決應(yīng)用中存在的問(wèn)題.,CS的方法,劑量:0.5-1.0 Iu/kg.d 劑型:常規(guī)胰島素,即短效胰島素(RI) 基礎(chǔ)量:餐前追加量=1:1 日間基礎(chǔ)量(7:00-21:00):夜間基礎(chǔ)量(21:00-次日7:00)=

8、2:1 餐前追加量于每次正餐前輸入,每次餐前量按3餐平均分配.,范例,體重:24kg 全日胰島素用量:0.5 lu24=12 lu 基礎(chǔ)量=122=6 lu 日間基礎(chǔ)量=6lu2/3=4 lu 每小時(shí)劑量=4 lu14h=0.28-0.29 lu/h 夜間基礎(chǔ)量=2 lu 每小時(shí)劑量= 2 lu 10h =0.2 lu/ h,一般原則,1.當(dāng)血糖控制良好可根據(jù)以前胰島素總量的75%計(jì)算. 2.一般以空腹血糖調(diào)整基礎(chǔ)量. 3.餐前追加量可按每日3餐平均分配. 4.若3餐攝入碳水化合物量相差較懸殊,應(yīng)根據(jù)餐前血糖值對(duì)餐前追加量重新調(diào)整. 5.一般2-3天調(diào)整一次劑量,每次1-2lu.,CS在搶救D

9、KA的應(yīng)用,1.必須住院 2.糾正脫水酸中毒 3.用CS輸注小劑量胰島素 4.開(kāi)始劑量:0.05-0.1lu/kg.h 5.當(dāng)尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí),胰島素劑量改為0.5-1.0 lu繼續(xù)治療 6.整個(gè)過(guò)程,每小時(shí)檢測(cè)血糖,尿糖和尿酮體,CS在兒童糖尿病應(yīng)用存在的問(wèn)題,1.低血糖或酮癥酸中毒的發(fā)生 2.胰島素泵易損壞 3.發(fā)生故障報(bào)警時(shí),不能及時(shí)調(diào)整 4.局部感染 5.不敢運(yùn)動(dòng),體重增加 6.由于不方便,終止使用,治療目的及要求,1.消除臨床癥狀. 2.防止酮癥酸中毒的發(fā)生. 3.避免低血 糖的發(fā)生. 4.正常的生長(zhǎng)發(fā)育和性發(fā)育. 5.防止肥胖. 6.防止慢性并發(fā)癥的出現(xiàn).,謝謝,強(qiáng)化治療方案,目的:使

10、血糖 控制能達(dá)到或接近正常水平. 方案: 早 中 晚 睡前 N/R N/R N/R R N N/R R N/R N/R R R N R R R N,病人血糖控制標(biāo)準(zhǔn),時(shí)間 血 糖 (mmol/L) (mg/dl) 空腹 3.97.2 70130 餐后1h 5.610.0 100180 餐后2h 4.68.3 80150 夜間 3.96.7 70120,根據(jù)血糖調(diào)整胰島素,血糖 (mg/dl) 胰島素調(diào)節(jié) 250 RI增加4u,糖尿病并發(fā)癥治療,一.酮癥酸中毒: 1.正脫水酸中度:訂脫水程度和性質(zhì). 按5%10%的體液丟失,以 80120ml/kg/24h, 前8h給半量,第1步,等張鹽水. 第

11、2步,半張鹽水 . 先快后慢,見(jiàn)尿補(bǔ)鉀. 氯化鉀按36mEq/L補(bǔ).,鹼性液的應(yīng)用: 血 PH7.20或碳酸氫根15mEq/L時(shí)補(bǔ) 充 1.4%的碳酸氫鈉. 公式:NaHCO3 =0.6Kg (15-所測(cè) HCO3mEq/L). 開(kāi)始用半量,以后根據(jù)病情應(yīng)用. 2.控制糖代謝紊亂: 小劑量胰島素滴注法:,.劑量 :0.1u/kg/h.加0.9%N.S240ml,按 1ml/min的速度.血糖300mg/dl時(shí)加含糖液.在停用小劑量前,皮下注射RI24u. 二.低血 糖 : 癥狀輕重不一. 輕型,饑餓感,出冷汗,手腳發(fā)涼或發(fā)麻等. 治療:口服糖水,最好葡萄糖或蔗糖 12茶匙溶于510ml水中.或

12、吃餅干.,重型:不同意識(shí)障礙,昏迷. 治療:5%10%葡萄糖水100ml. 胰高糖素:3歲1.0mg. 三.感染:病灶部位, 細(xì)菌培養(yǎng), 選用強(qiáng)有力的抗生素. 四.糖尿病視網(wǎng)膜病變:1015年病程發(fā) 病率為3740%,我院3年以上病程 27.1%.,胰島素制劑的進(jìn)展,一.人體胰島素(基因重組DNA):由DNA遺傳 重組技術(shù)制造的,和人體胰島素結(jié)構(gòu)完全相同. 1.對(duì)胰島素過(guò)敏者. 2.脂肪萎縮. 3.耐藥. 4.脆性糖尿病.,2.栓劑:可解除每日三餐前注射胰島素 的痛苦. 3.鼻噴劑:易造成鼻粘膜萎縮. 4.胰島素貼片:正在研究中. 5.口服胰島素:正在研究中. 基因治療問(wèn)題. 胰島移植問(wèn)題.,

13、WHO流行病學(xué)的研究,1. 患病率:用較小樣本中糖尿病患病情況反應(yīng)目一時(shí)刻目一地 區(qū)全國(guó)糖尿病的患病率. 2. 發(fā)病率:通過(guò)糖尿病人登記,了解糖尿病發(fā)病情況的變化及其規(guī)律. 3. 糖尿病患者篩查:在目一單位或局部地 區(qū)的全體成員中查出糖尿病或OGTT實(shí)驗(yàn)低減者.,特發(fā)性1型糖尿病,凡是抗體檢測(cè)陰性的新近診斷的糖尿病都可以考慮是特發(fā)性1型糖尿病。 1985年 美國(guó)報(bào)告特點(diǎn)： 1.男性病人較多. 2.起病急,為完全的胰島B細(xì)胞功能衰竭,許多表現(xiàn)為DKA.必須立刻應(yīng)用胰島素. 3.抗體檢測(cè)陰性. 4.血糖控制和病情穩(wěn)定后,很容易向口服降糖藥過(guò)度,以后過(guò)程完全向2型糖尿病.,MODY,幼年起病的成年型

14、 糖尿病,為一種2型 糖尿病. 特點(diǎn): 1. 發(fā)病年齡小于25歲. 2. 三代以上家族遺傳史. 3. 符合常染色體顯性遺傳規(guī)律.,MODY病因的研究,突變基因的定位: 1.MODY1: 定位于染色體20q,是肝細(xì)胞核 因子4a突變所致. 2.MODY2: 染色體7p,是葡萄糖激酶(GCK)基因突變所致.基因突變:葡萄糖激酶的基因突變.突變率高達(dá)56%. 目前突變種類24種,19種發(fā)生在4-8號(hào)外顯子上.研究證明:由GCK基因的突變GCK活性下降糖尿病的發(fā)生.,3.MODY3: 染色體12q,是肝細(xì)胞核因子1a突變. 4.MODY4: 13號(hào)染色體上的胰島素啟動(dòng)因 子-1突變. 5.MODY5:

15、 染色體17cen-q,肝細(xì)胞核因子1B突變所致. 6MODY6： 神經(jīng)原性分化因子/B細(xì)胞E-盒轉(zhuǎn)錄激活酶2,兒童時(shí)期糖尿病,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 倪 桂 臣,前言,糖尿病是一組由于胰島素分泌及/或作用缺陷引起的以血糖增高為特征的代謝病。 長(zhǎng)期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴發(fā)各種器官，尤其是眼，心，血管，腎，神經(jīng)損害，功能不全或衰竭，導(dǎo)致殘廢或者早亡。,我國(guó)糖尿病現(xiàn)狀及流行趨勢(shì),我國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果 時(shí)間 糖尿病(% ) 糖耐量受損(%) 1980 1.00 - 1989 2.02 2.95 1994 2.51 3.20 3.21 4.81 按WHO1985診斷標(biāo)準(zhǔn),我國(guó)糖尿病

16、并發(fā)疾病(患病率%),類型 高血壓 腦血管 心血管 1 型 9.1 1.8 4.0 2型 34.2 12.6 17.1 總計(jì) 31.9 12.2 15.9 類型 DM足 眼病 腎病 神經(jīng)病變 1 型 2.6 20.5 22.5 44.9 2型 5.2 35.7 34.7 61.8 總計(jì) 5.0 34.3 33.6 60.3,目前單基因突變糖尿病至少有11種,可表 現(xiàn)為MODY,線粒體基因突變糖尿病,血色 病,受體,脂肪萎縮或輕度糖尿病等. 與糖尿病 相關(guān)的單基因突變至少有20種.,2.胰島素抵抗： 日本報(bào)導(dǎo)124例2型糖尿病,肥胖占 93.5%. 肥胖存在明顯高胰島素血癥使胰島素 與受體的親和

17、力胰島素的作用受阻 胰島素抵抗需要B細(xì)胞分泌和釋放更 多的胰島素高胰島素血癥 糖代謝紊 亂和B細(xì)胞功能不足的惡性循環(huán)B細(xì)胞 功能嚴(yán)重缺陷2型糖尿病.,胰島素調(diào)節(jié)： 每34天調(diào)節(jié)一次，每次24u。 聯(lián)合應(yīng)用胰島素： 1.RI+NPH 1:2 1:3 2.RI+PZI 2:1 3:1 3.RI/NPH 30%RI:70%NPH,世界各國(guó)2型糖尿病流行趨勢(shì),急劇增加 80年代以來(lái)WHO報(bào)告的結(jié)果，有以下特點(diǎn) 1994年 1.20億 1997年 1.35億 2000年 1.75億 2010年 2.39億 2025年 將突破3.00億,發(fā)病年齡年輕化 不少國(guó)家兒童2型糖尿病已占糖尿病兒童的50%-80%,兒童2型糖尿病的問(wèn)題已引起人們的極大關(guān)注 北京兒童醫(yī)院近年已確