1、COPD 診治新理念 2013年GOLD指南更新版解讀,內(nèi) 容,要關注和重視 COPD的診治 COPD 的概念更新 COPD 診斷新理念 COPD 治療新理念,一. 要關注和重視COPD的診治,COPD主要包括慢性阻塞性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫兩種疾病。 支氣管哮喘或支氣管擴張發(fā)展到晚期因為支氣管壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)而出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限時也屬于COPD。 發(fā)病率高 發(fā)病率不斷增加 社會經(jīng)濟負擔重,COPD的患病率,全球范圍4-10%1 亞太地區(qū)6.3%2 中國(40歲及以上人群) 8.2%3,1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123: 16841692 2.ChanY

2、eung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press,中國約有3000萬 COPD患者,COPD占總死亡的4% 大約50%的吸煙者會患COPD COPD的患病率與年齡和吸煙強烈相關 45歲后的患病率隨年齡迅速增長 2000年WHO估計全世界有274萬人死于COPD,每年COPD可能影響多達6億人 世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計:1990年COPD在疾病造成的負擔中位居第12位，預計到2020年將達到疾病負擔第5位，并成為第三大死亡原因,WHO的報告,COPD是第 4 位的死亡原因 （僅

3、次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾?。?1985-1995年間，美國因COPD就醫(yī)的人數(shù)從930萬上升到1600萬。 1995年因COPD住院的人數(shù)估計為50萬，醫(yī)療費用估計達到147億美元。,美國COPD的發(fā)病狀況,我國COPD發(fā)病情況,患病率： 2002至2004年調(diào)查顯示，40歲以上人群的COPD總體患病率為8.2%； -Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press 男性顯著高于女性，農(nóng)村地區(qū)高于城市地區(qū)，老年人群COPD患病率亦較高。 COPD負擔：單例COPD患者的治療總花費約占平均家庭總收入的40%。,COPD是中國主要致死性疾病,中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒

4、 2006,COPD: clinical course,A continuous disability attributed to decline in lung function?,內(nèi) 容,要關注和重視 COPD的診治 COPD 的概念更新 COPD 診斷新理念 COPD 治療新理念,二.COPD的概念更新,GOLD指南在不斷更新，目前認為：COPD是可防可治的進展性疾病,2001年GOLD指南,2006年后的GOLD指南,2001年指南以前,不可逆？ 慢性支氣管炎? 肺氣腫-不可逆,不完全可逆？ 異常炎癥反應 氣道疾病 肺實質(zhì)疾病,可防 可治 異常炎癥反應 小氣道疾病 (阻塞性細支氣管炎）

5、 肺實質(zhì)破壞 (肺氣腫),慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見的可預防和可治療的疾病,以持續(xù)的氣流受限為特征，這種氣流受限通常呈進行性發(fā)展且與氣道和肺對有害顆?；驓怏w的慢性炎癥反應增強有關。 COPD慢性氣流受限的特征是由小氣道疾病和肺實質(zhì)破壞共同引起。,1. COPD的定義,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,2. COPD 的病理,以往認為：COPD主要的表現(xiàn)是 慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫。

6、（2006及以后）GOLD指南: COPD病理改變不但在遠、近端氣道，還包括肺實質(zhì)和肺血管。 COPD的病理改變包括慢性炎癥以及反復損傷與修復導致的器質(zhì)性結(jié)構(gòu)改變（結(jié)構(gòu)重構(gòu)）。,內(nèi) 容,要關注和重視 COPD的診治 COPD 的概念更新 COPD 診斷新理念 COPD 治療新理念,三.COPD 診斷新理念,1.COPD的臨床癥狀,COPD的特征性癥狀是：每天可不同的（That can be variable from day-to-day.）的慢性進展性呼吸困難、咳嗽和咳痰。 呼吸困難 COPD的主要癥狀，致殘和焦慮的主要原因 慢性咳嗽 COPD的首發(fā)癥狀，病初間斷發(fā)生，繼后持續(xù) 慢性咳痰 常

7、在陣咳后咯少許粘痰。 規(guī)律地咳痰3個月連續(xù)2年（缺乏可解釋的其他原因） 考慮流行病學定義的慢性支氣管炎。 哮鳴、胸部緊束感 嚴重、極嚴重者的其他特征：疲勞、消瘦、厭食,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,2. COPD診斷的關鍵指征,1、呼吸困難，即：進展性(隨時間而惡化). 隨運動顯著惡化. 持續(xù)。 2、慢性咳嗽：可間斷發(fā)生，也可干咳。 3、慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰可提示COPD。 4、危險因

8、素暴露史： 吸煙草（普通當?shù)刂茻熣撸?吸煙霧（家庭烹飪和產(chǎn)熱燃料） 職業(yè)粉塵和化學物 5、家族中患COPD的病史,40歲以上的患者存在上述任何指征均應考慮COPD，應行肺功能檢查。這些指征本身并不是診斷性的。但是，多個關鍵指征的存在能增加COPD診斷的可能性。 確立COPD的診斷需要肺功能。,3. COPD的肺功能檢查,肺功能是可能氣流受限的重復性最好和最客觀的檢測,是判斷氣流受限的主要客觀指標，有助于COPD的診斷、評估嚴重程度、判斷疾病進展、判斷預后及治療反應。 使用支氣管擴張劑后，若FEV1/FVC0.70可肯定存在持續(xù)氣流受限即COPD。 盡管呼氣峰流速敏感性好， 但作為唯一的診斷試驗

9、而單獨 檢測呼氣峰流速可能不可靠。,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Updated 2013）,癥 狀,咳嗽,咳痰,氣短,吸煙,職業(yè)暴露,戶內(nèi)或戶外污染,肺功能,4. COPD的診斷,危險因素, 穩(wěn)定期(Stable COPD)：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。 急性加重期(AECOPD) COPD急性加重是一個以病人的呼吸癥狀惡化為特征，超出正常的日間變異，導致治療措施發(fā)生改變的急性事件。,5. COPD的

10、臨床病程分期,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Updated 2013）,6. COPD的疾病評估,目的：決定疾病的嚴重性，包括氣流受限的嚴重性、病人的健康狀況和將來事件發(fā)生（如急性加重、住院、死亡）的危險，以便指導治療。,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

11、 ( UPDATE 2013）,COPD的評估方法,臨床癥狀的評估 呼吸困難的測定：使用 mMRC 問卷 COPD評估測試(CAT) 肺功能評估（GOLD氣流受限分級） 急性加重危險因素評估 并存疾病的評估：包括心血管疾病、骨骼肌功能失調(diào)等 復合法COPD評估 其他檢查： 肺容量和彌散功能、血氧測定和動脈血氣檢測、-1 抗胰蛋白酶缺乏篩查、運動測試（6分鐘步行試驗）、復合評分,推薦,mMRC問卷表,PLEASE TICK IN THE BOX THAT APPLIES TO YOU (ONE BOX ONLY) mMRC Grade 0: I only get breathless with

12、strenuous exercise. mMRC Grade 1: I get short of breath when hurrying on the level or walking up a slight hill. mMRC Grade 2: I walk slower than people of the same age on the level because of breathlessness, or I have to stop for breath when walking on my own pace on the level. mMRC Grade 3: I stop

13、for breath after walking about 100 meters or after a few minutes on the level. mMRC Grade 4. I am too breathless to leave the house or I am breathless when dressing or undressing.,COPD氣流受限嚴重程度分級(Based on Post-Bronchodilator FEV1)（GOLD氣流受限分級）,In patients with FEV1/FVC 0.70: GOLD 1: Mild FEV1 80% pred

14、icted GOLD 2: Moderate 50% FEV1 80% predicted GOLD 3: Severe 30% FEV1 50% predicted GOLD 4: Very Severe FEV1 30% predicted,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,穩(wěn)定期COPD的評估與分組,危險因素 (GOLD氣流受限分級),(A),(B),(D),(C),1,2,3,4,0,1,

15、2,危險因素 (每年急性加重次數(shù)),mMRC 0-1 mMRC 2 CAT10 CAT 10,癥狀評估 (mMRC或CAT評分),GOLD 2011,COPD2013年指南患者復合評估表,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Updated 2013）,注： CAT系COPD評估測試，mMRC系呼吸困難指數(shù)評分,7. COPD 的鑒別診斷,診 斷 臨床特點提示 慢阻肺病 中年起病 癥狀緩慢進展. 有吸煙和其他種類煙霧暴露史 支

16、氣管哮喘 起病年齡較早（常兒童起?。?每天癥狀變化大 夜間或凌晨癥狀明顯. 同時存在過敏、鼻竇炎、和/或濕疹. 有哮喘家族史 充血性心力衰竭 X線胸片提示彌漫性肺水腫 肺功能檢查示肺容積限制而不是氣流受限 支氣管擴張 大量膿痰 常與普通細菌感染相關 X線胸片或CT示支氣管擴張、支氣管壁增厚,診 斷 臨床特點提示 肺結(jié)核 各年齡組均可發(fā)病 胸部X線示肺浸潤病變 微生物學可肯定 當?shù)亟Y(jié)核病高患病率 閉塞性細支氣管炎 青年起病，不吸煙 可有風濕性關節(jié)炎或急性煙霧暴露史 可見于肺移植或骨髓移植術(shù)后 呼氣相肺CT表明存在低密度區(qū) 彌散性泛細支氣管炎 主要見于亞洲人 大多為男性和非吸煙者 幾乎無一不患慢性

17、鼻竇炎 胸部X線和高分辨CT表明彌散性小葉中 央型小結(jié)節(jié)密影和肺充氣過度,內(nèi) 容,要關注和重視 COPD的診治 COPD 的概念更新 COPD 診斷新理念 COPD 治療新理念,四.COPD 治療新理念,1. COPD 治療選項,戒煙 藥物治療 支氣管擴張劑 2-激動劑、抗膽堿能藥物、甲基黃嘌呤 支氣管擴張劑聯(lián)合治療 皮質(zhì)類固醇 吸入性皮質(zhì)類固醇/支氣管擴張劑治療 磷酸二酯酶-4抑制劑 其他藥物 疫苗 抗胰蛋白酶 鎮(zhèn)咳劑 血管擴張劑 抗生素 粘液溶解劑 麻醉劑 其它 非藥物治療 康復 其他治療：氧療、通氣支持 外科治療 外科肺減容 支氣管鏡肺減容 肺大皰切除 肺移植 姑息療法、臨終關懷、醫(yī)院護

18、理,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,2-受體激動劑,吸入性長效2激動劑：作用時間長達12小時以上。 福莫特羅和沙美特羅：顯著改善FEV1和肺容量、呼吸困難、生活健康質(zhì)量和急性加重頻率(證據(jù)A),但是對死亡率和肺功能衰退期無效。 沙美特羅 可降低患者住院率(證據(jù)B)。 茚達特羅(GOLD2013指南增加的內(nèi)容)：作用時間長達24小時。 對呼吸困難、健康狀態(tài)和急性加重率有顯著效果(證據(jù)B)，其安全性

19、與對照劑相似； 臨床試驗中：吸入茚達特羅后，一顯著數(shù)目病人(24% vs 7%)體會到咳嗽。,COPD患者需要長效及速效兼顧的支氣管舒張劑,COPD患者需要長效藥物獲得全天肺功能改善 COPD患者晨間癥狀明顯需要迅速緩解 茚達特羅的獨特化學結(jié)構(gòu)保證支氣管舒張作用持續(xù)24小時，是目前唯一作用持續(xù)24小時的。 茚達特羅的高內(nèi)在活性是5分鐘快速起效的基礎，是目前少有的5分鐘快速起效的長效2-受體激動劑。,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEA

20、SE ( UPDATE 2013）,2. 穩(wěn)定期COPD的治療,穩(wěn)定期COPD治療的目標,減輕癥狀 改善運動耐量 增進健康狀態(tài) 和 阻止疾病進展 預防和治療急性加重 降低死亡率,降低 危險因素,減少癥狀,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,一. 非藥物治療 A. 戒煙 B. 體育活動 C. 康復 D. 疫苗 二.藥物治療 支氣管擴張劑 推薦 皮質(zhì)類固醇和磷酸二酯酶-4抑制劑推薦 三.監(jiān)測和后續(xù)處置

21、監(jiān)測疾病進程和并發(fā)癥的發(fā)展 監(jiān)測藥物治療和其他醫(yī)療處置情況 監(jiān)測疾病急性加重情況 監(jiān)測并存疾病情況 監(jiān)測COPD患者的外科處置情況,穩(wěn)定期COPD的處置措施,COPD患者治療藥物推薦（GOLD2013更新版）,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,3. COPD急性加重期的治療,急性加重期的治療目標,The goal of treatment in COPD exacerbations : 最大程度降

22、低當前急性加重的危害， 并預防未來可能發(fā)生的病情進展！,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,COPD急性加重期的治療措施（嚴重但非威脅生命的急性加重期的處理）,1.評估癥狀的嚴重程度、血氣和胸部影像 2.氧療，獲取動脈血氣的動態(tài)結(jié)果 3.支氣管擴張劑： 增加短效支氣管擴張劑的劑量和（或）次數(shù)； 短效2-激動劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合； 使用貯霧器或氣流霧化器。 4.加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,COPD急性加重期的治療措施（嚴重但非威脅生命的急性加重期的處