1、,CRRT治療中的營(yíng)養(yǎng)問題,吳國(guó)偉 開化縣中醫(yī)院 2014-6-28, 浙江，衢州,主要內(nèi)容,概述 CRRT對(duì)機(jī)體物質(zhì)代謝的影響 CRRT病人營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià) CRRT病人的營(yíng)養(yǎng)治療,概述,CRRT治療可大量清除體內(nèi)炎性介質(zhì)，對(duì)全身炎性反應(yīng)綜合(sins)、多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭(MODSMOF)、急性重癥胰腺炎等疾病的病理生理能夠產(chǎn)生積極影響，其應(yīng)用范圍已經(jīng)從急性腎功能衰竭搶救逐漸擴(kuò)展到臨床常見危重癥的治療上。,由于這些病人疾病本身常處于急性期及危重狀態(tài)，加上血濾對(duì)機(jī)體代謝產(chǎn)生不同程度的影響，很容易造成營(yíng)養(yǎng)不良等代謝并發(fā)癥，故與血液濾過有關(guān)的營(yíng)養(yǎng)問題應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。,血液濾

2、過對(duì)機(jī)體物質(zhì)代謝的影響,Mechanism of contact activation by hemofilter membranes,Crit Care. 2007; 11(4),需血液濾過治療的病人常處于疾病的危重期，除基礎(chǔ) 疾病所帶來的代謝障礙外，血濾本身也會(huì)對(duì)全身物質(zhì)代謝 產(chǎn)生不同程度的的影響，其中包括熱量、糖、脂質(zhì)、氨基酸、 大分子蛋白質(zhì)、各種電解質(zhì)、微量元素的異常。目前常用的 血濾機(jī)一般無特殊的加溫裝置或者僅對(duì)置換液加溫，這給 需降溫治療的重癥病人帶來一定的益處，但從能量代謝的 角度出發(fā)，它往往增加機(jī)體的額外熱量消耗，有時(shí)可高達(dá) 6285kJd。雖然血濾置換液中的乳酸代謝后能補(bǔ)充部

3、分熱 量缺失，但對(duì)于急性應(yīng)激期的病人而言，如不能在營(yíng)養(yǎng)支持 治療中補(bǔ)充額外熱量往往不利炎癥控制和機(jī)體免疫活性物 的產(chǎn)生，因此在血濾時(shí)應(yīng)注意血液及置換液的加溫問題。,血濾過程中糖的丟失與置換液中是否含糖及糖含量的多少 有關(guān)。如果置換液中不含糖，則糖分的丟失根據(jù)每天血濾 量的不同在40809不等，其后果是增加體內(nèi)蛋白質(zhì)分解 和氨基酸糖異生，進(jìn)一步影響機(jī)體蛋白質(zhì)代謝；有些單位將 高糖的腹膜透析液用于血濾治療，透析液中的高糖成分雖 一定程度上可以彌補(bǔ)血濾中糖丟失，但這違背了營(yíng)養(yǎng)學(xué)中 應(yīng)盡可能控制危重病人每日糖攝入的要求，過量的糖攝取 反而會(huì)加重機(jī)體代謝異常。,置換液葡萄糖濃度控制在 10189L之間可

4、能較為合適。血濾治療對(duì)體內(nèi)脂質(zhì)代 謝影響較少，大多數(shù)研究顯示血漿膽固醇和甘油三酯既沒 有被濾過也沒有被濾過膜吸附。由于分子大小與濾過膜相當(dāng)，故血濾很容易造成氨基酸的丟失。,在后稀釋血濾中，這 樣的丟失每升濾過液中常高達(dá)0259。如果血濾為持續(xù)性 則丟失量會(huì)更多，有時(shí)達(dá)到6159d。不同氨基酸的丟失 程度取決于它們的分子大小和在血漿中的濃度。谷氨酰胺 (Gln)是血漿中濃度最高的氨基酸，故丟失量更大，約占總 丟失量的16。免疫電泳法的研究顯示，血濾時(shí)除13-2微 球蛋白每天丟失約60rag外，其他大分子的蛋白如c-反應(yīng) 蛋白、纖維蛋白原、Ot1抗胰蛋白酶、ot-2巨球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋 白、銅藍(lán)蛋白等

5、丟失都不明顯。微量元素丟失程度與它們 的溶解性和在血漿中的存在狀態(tài)有關(guān)。水溶性的、與蛋白 質(zhì)結(jié)合不牢固小分子物質(zhì)，如水溶性維生素(Vit C、B，等) 很容易在血濾過程中被濾出，其結(jié)果可能加重乳酸酸中毒、 抗氧化因子缺乏所致的病人體內(nèi)氧自由基清除系統(tǒng)的破 壞；相反，脂溶性維牛素由于與血漿脂蛋白結(jié)合牢固，在血 濾中丟失不很明顯；血濾中其他一些微量元素的丟失程度 由于目前尚無法準(zhǔn)確定量，故還很難判斷。,另外，兒茶酚 胺、胰島素等激素類物質(zhì)分子較小，容易通過濾膜濾過。由 于這些激素本身在體內(nèi)有很高的代謝率，故一般不會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生很大的影響。比女nJI,茶酚胺的丟失程度一般不致影 響病人心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定

6、性，也元需外源性兒茶酚胺的補(bǔ) 充；同樣，雖然胰島素的高濾過，一般不會(huì)增加外源性胰島 素需要量、不會(huì)加重糖不耐受，更不會(huì)導(dǎo)致血濾過程中的糖 尿病狀態(tài)。血濾中電解質(zhì)平衡主要依賴置換液的量和組 成。超濾液越多，丟失的電解質(zhì)也越多。為控制鉀、鈉的丟 失，必須根據(jù)不同的脫水量調(diào)整它們?cè)谥脫Q液中的濃度。 多數(shù)置換液中不含鎂、磷離子，如果以枸櫞酸鹽作為抗凝 藥，則后者不但與鎂結(jié)合還可與鈣離子結(jié)合，加重低鈣鎂血癥，故營(yíng)養(yǎng)治療過程中應(yīng)注意這三種物質(zhì)的補(bǔ)充。,影響管路凝血的主要因素,患者因素 血小板數(shù)量和功能 組織因子途徑凝血激活 自體抗凝劑含量減少 AT、肝素輔因子II、APC、組織因子途徑抑制劑 纖溶抑制劑

7、血制品輸注 血管通路 位置不良或扭曲 血管充盈 患者體位 胸腔負(fù)壓 導(dǎo)管物理性質(zhì),體外循環(huán)管路 濾器性質(zhì)（材料、物理性質(zhì)、面積、孔徑、肝素包被） 管路（材料、包被） 動(dòng)靜脈壺血液-空氣接觸 血流不暢、中斷 治療參數(shù) 血流量 濾過分?jǐn)?shù) 置換模式 護(hù)理因素 報(bào)警處理時(shí)間,Intensive Care Med 2006 32,CRRT抗凝現(xiàn)狀,BEST腎臟研究 (Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney) 肝素最常用：42.9% 無抗凝劑：33.1%(原因:血小板減少) 其他：枸櫞酸鈉、萘莫司他、LMWH 枸櫞酸鈉 延長(zhǎng)濾器壽命和減

8、少出血優(yōu)于肝素 但世界范圍內(nèi)使用不多 抗凝相關(guān)出血并發(fā)癥 發(fā)生率僅3.3%, 表明CRRT安全性好 其重要原因之一是1/3患者無抗凝劑 提示：無抗凝劑適于高危出血，特別是血小板減少患者,Intensive Care Med (2007) 33,主要內(nèi)容,概述 CRRT抗凝方法 抗凝措施 非抗凝措施,血濾病人營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià),非抗凝措施 減少血流不暢 血管通路 護(hù)理 設(shè)備優(yōu)化 濾過與透析 前置換與后置換 透析器,抗凝措施 雖然評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的檢測(cè)指標(biāo)很多，但目前尚無專門 用于血濾病人的判斷依據(jù)。參考血液透析病人營(yíng)養(yǎng)狀況的 評(píng)價(jià)方法及需進(jìn)行血濾病人的實(shí)際情況，生化指標(biāo)如血清 白蛋白(Alb)、前白蛋白

9、(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)等可能較為 可行。血清Alb是反映病人體內(nèi)蛋白質(zhì)儲(chǔ)藏常用的生化參 數(shù)。對(duì)血液透析病人的研究顯示，Alb濃度與病人病死率 密切相關(guān)，Alb濃度在30359L者的死亡可能性比濃度 在40459L者高數(shù)倍。PA的半衰期僅為2d，可作為血濾 相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良的一個(gè)早期指標(biāo)。當(dāng)PA039L提示存在 營(yíng)養(yǎng)不良。TF也可作為評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，其半衰期為 89d，如濃度029L標(biāo)志營(yíng)養(yǎng)不良。另外，血清膽固醇 也能反映體內(nèi)蛋白質(zhì)狀況，其值39mmolL提示蛋白質(zhì) 及能量攝入不足，可能增加病人的病死率。胰島素樣生長(zhǎng) 因子1(IGF一1)有時(shí)較PA、TF更加敏感，當(dāng)病人血清IGF一1 300

10、1LgL提示營(yíng)養(yǎng)不良，200峭L提示重度營(yíng)養(yǎng)不良?？鼓钚』?局部抗凝,抗凝措施,CRRT患者抗凝劑的選擇應(yīng)取決于 患者特征 本單位專長(zhǎng) 護(hù)理方便性 監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)易性（床邊還是特殊實(shí)驗(yàn)室測(cè)試） 有藥物批號(hào)（包括預(yù)備的特殊置換液）,抗凝措施,無抗凝劑 補(bǔ)充自體抗凝劑 全身抗凝最小化 體外局部抗凝,無抗凝劑,適應(yīng)證 自身抗凝或有出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者 PLT2.0，APTT60s或活動(dòng)性出血或24h內(nèi)有出血事件（Bellomo R, Ronco C. In: Atlas ofhaemofiltration. 2002） 方法 肝素預(yù)沖：HIT不用 高血流量 定時(shí)生理鹽水沖洗 透析器選擇,無抗凝劑,也有研究顯示

11、無抗凝劑管路壽命顯著縮短，僅28%60h 肝素與枸櫞酸，69%60h,NDT 2005 20(7),ASAIO 2004, 750(1),管路壽命可能與低劑量肝素或肝素-魚精蛋白體外抗凝相當(dāng),抗凝措施,無抗凝劑 補(bǔ)充自體抗凝劑 全身抗凝最小化 體外局部抗凝,補(bǔ)充自體抗凝劑,抗凝血酶（AT） 重組人活化蛋白C (rhAPC),抗凝血酶（AT）,肝素作用于AT而抑制Xa和IIa AT缺乏（70%可延長(zhǎng)管路壽命,補(bǔ)充抗凝血酶,Crit Care. 2006; 10(2): R45,2006年：膿毒癥休克重癥患者CVVH 中補(bǔ)充抗凝血酶輔助抗凝：一項(xiàng)病例對(duì)照研究,補(bǔ)充抗凝血酶,Crit Care. 2

12、006; 10(2): R45,AT 70%患者濾器壽命 估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)比2.15 (95%CI 1.29 4.02),補(bǔ)充抗凝血酶,2008年，法國(guó)一項(xiàng)多中心前瞻隨機(jī)干預(yù)研究 膿毒血癥CVVH，肝素抗凝 AT補(bǔ)充 方案1：首劑=BW(100-初始AT活性%)/1.5，繼之持續(xù)輸注(40 UI/kg/d) ，調(diào)整速度維持AT活性80%100% 方案2：間歇輸注，AT一次劑量=BW(100-AT活性%)/1.5, 重復(fù)給藥時(shí)機(jī)：新發(fā)濾器早期凝血伴AT70%,ASAIO Journal 2008; 54,補(bǔ)充抗凝血酶,維持AT60%可顯著增加濾器壽命：15.2 h33.2 h (p60%，濾器壽命更長(zhǎng)（

13、間歇:27.8 h，持續(xù):48.5 h） 無論是否補(bǔ)充AT平均 ACT維持不變：51.3 s/34 s (不補(bǔ)充AT) vs. 51.5 s/34 s (補(bǔ)充AT) 肝素劑量與之相當(dāng)： 548.7 U/h(不補(bǔ)充AT) vs.614.3 U/h (補(bǔ)充AT) (p0.05),ASAIO Journal 2008; 54,凝血調(diào)節(jié)中的蛋白C (PC)途徑,血漿中一種絲氨酸蛋白酶 血栓與內(nèi)皮細(xì)胞表面血栓調(diào)節(jié)素形成酶復(fù)合物，激活PC形成活化蛋白C(APC),通過降解Va和VIIIa抑制凝血酶形成，阻斷血栓形成 減少組織因子合成及表達(dá), 增強(qiáng)纖溶 重組人APC(rhAPC) 在效能、安全性和半衰期等方

14、面與血漿APC無差異，已獲FDA、歐盟等批準(zhǔn)上市 可用于嚴(yán)重膿毒血癥CRRT抗凝 CRRT使用可能不需其他抗凝劑,N Engl J Med,2001,344,重組人活化蛋白C (rhAPC),單用rhAPC抗凝 劑量24ug/kg/h,持續(xù)IV,rhAPC用于膿毒癥CVVH抗凝,p=0.62,抗凝措施,無抗凝劑 補(bǔ)充自體抗凝劑 全身抗凝最小化 體外局部抗凝,全身抗凝和出血,全身抗凝可導(dǎo)致出血 尤重癥患者 血管壁破壞 凝血機(jī)制障礙,全身抗凝最小化,干擾血漿凝血 肝素 低分子肝素 HIT 凝血酶（IIa）抑制劑 第一代：水蛭素 第二代：阿加曲班 第三代：硫酸皮膚素,Xa抑制劑 類肝素：達(dá)那肝素 戊

15、糖：磺達(dá)肝癸鈉 蛋白酶抑制劑（IIa+Xa抑制） 萘莫司他 干擾血小板激活 前列腺素 替羅非班,肝素,優(yōu)點(diǎn)：價(jià)廉，易操作，易監(jiān)測(cè)，有對(duì)抗藥物，半壽期短 機(jī)制：結(jié)合AT抑制a和a 監(jiān)測(cè)：aPTT，45s易出血 用法：首劑量30 IU/kg，繼以 510 IU/(kgh)維持，應(yīng)個(gè)體化 副作用：出血、HIT、醛固酮減少、血脂異常、AT依賴,Inactivation of clotting enzymes by heparin,Chest. 2004;126:188S,CRRT肝素用量調(diào)整方法,首劑2530 U/kg，維持量810 U/kg/h 目標(biāo)：維持濾器前APTT 4555s (增加1.5倍)

16、,J Crit Care , 2005,20,肝素抗凝效能,管路壽命與APTT相關(guān)而非肝素劑量 APTT10s凝血明顯減少，但顱內(nèi)或腹膜后等致命性出血風(fēng)險(xiǎn)50% 出血并發(fā)癥：最高達(dá)47% 應(yīng)維持APTT55s，保守的單位控制在3545s,78例CRRT肝素抗凝患者濾器凝血和出血并發(fā)癥情況,JASN, 1996, 7,全身抗凝最小化,干擾血漿凝血 肝素 低分子肝素 HIT 凝血酶（IIa）抑制劑 第一代：水蛭素 第二代：阿加曲班 第三代：硫酸皮膚素,Xa抑制劑 類肝素：達(dá)那肝素 戊糖：磺達(dá)肝癸鈉 蛋白酶抑制劑（IIa+Xa抑制） 萘莫司他 干擾血小板激活 前列腺素 替羅非班,低分子肝素,平均分子

17、量4.56kDa，半壽期2.56h，腎衰竭時(shí)延長(zhǎng)，CRRT可清除 優(yōu)點(diǎn)：HIT發(fā)生率低、較低的AT親和力、較少的血小板和多形核白細(xì)胞激活，較少被血小板因子4（PF-4）滅活，較高更持久的生物利用度，代謝性副作用少 用法：持續(xù)靜注，維持全身anti-FX 水平0.250.35U/ml 監(jiān)測(cè)：抗Xa不是出血可靠的預(yù)示因素，抗Xa監(jiān)測(cè)通常非必要 在CRRT應(yīng)用方面循證依據(jù)較少,Chest. 2004;126,低分子肝素,前瞻隨機(jī)對(duì)照交叉研究 CVVH中肝素和伊諾肝素抗凝的濾器壽命 (p=0.035),Intensive Care Med. 2007 33,低分子肝素,CVVH中伊諾肝素抗凝，平均全身

18、和濾器后抗Xa 水平 伊諾肝素劑量：3.60.2 mg/h 未發(fā)生HIT 出血風(fēng)險(xiǎn)及總費(fèi)用二者相當(dāng),Intensive Care Med. 2007 33,全身抗凝最小化,干擾血漿凝血 肝素 低分子肝素 HIT 凝血酶（IIa）抑制劑 第一代：水蛭素 第二代：阿加曲班 第三代：硫酸皮膚素,Xa抑制劑 類肝素：達(dá)那肝素 戊糖：磺達(dá)肝癸鈉 蛋白酶抑制劑（IIa+Xa抑制） 萘莫司他 干擾血小板激活 前列腺素 替羅非班,肝素誘導(dǎo)的血小板減少（ HIT）,肝素誘導(dǎo)的抗體，在血小板表面與肝素-PF4復(fù)合物結(jié)合 可能引起血小板激活和消耗、TTP、動(dòng)靜脈血栓,Canadian Journal of Anes

19、thesia, 2006,53,HIT發(fā)病機(jī)制,HIT,發(fā)生率1%5% 取決于：肝素劑量、類型、人群、使用方法 通常在使用肝素1周左右或更早發(fā)生嚴(yán)重血小板減少（50%) 診斷 臨床+實(shí)驗(yàn)室，手段復(fù)雜 明確診斷前，應(yīng)停用所有種類肝素，應(yīng)用替代藥品,HIT診斷,HIT檢測(cè)前可能性評(píng)分 （Pretest probability score ，4T評(píng)分),Canadian Journal of Anesthesia, 2006,53,HIT處理,無隨機(jī)對(duì)照研究顯示何種抗凝措施適合HIT 目前CRRT方面數(shù)據(jù)不多，取決于經(jīng)驗(yàn) 可使用枸櫞酸抗凝,HIT 6步法處理原則,Hematology 2006, 4

20、08,HIT處理,其他替代抗凝藥物 抑制凝血酶產(chǎn)生 抑制IIa 重組水蛭素：有爭(zhēng)議 阿加曲班：可能較好 肝臟清除 監(jiān)測(cè)aPTT 半壽期35min 硫酸皮膚素 抑制血小板活化：PG,抑制Xa 達(dá)那肝素：與HIT抗體之間的交叉反應(yīng)不清楚 磺達(dá)肝癸鈉(fondaparinux) 抑制IIa+Xa 萘莫司他,HIT常用替代抗凝藥物,Blood. 2003; 101,替代藥物使用方案,Br J Haematol 2003; 121,HIT處理,病例：1例行CRRT發(fā)生HIT患者，經(jīng)肝素、低分子肝素、達(dá)那肝素抗凝后外周血血小板計(jì)數(shù)變化,Contrib Nephrol. 2007,156,全身抗凝最小化,干

21、擾血漿凝血 肝素 低分子肝素 HIT 凝血酶（IIa）抑制劑 第一代：水蛭素 第二代：阿加曲班 第三代：硫酸皮膚素,Xa抑制劑 類肝素：達(dá)那肝素 戊糖：磺達(dá)肝癸鈉 蛋白酶抑制劑（IIa+Xa抑制） 萘莫司他 干擾血小板激活 前列腺素 替羅非班,阿加曲班,性質(zhì) 凝血酶直接抑制劑 可與血凝塊及可溶的凝血酶發(fā)生迅速而可逆的結(jié)合 應(yīng)用 HIT 先天性或獲得性抗凝血酶缺陷引起的肝素抵抗 在CRRT中的應(yīng)用：數(shù)據(jù)很少 出血風(fēng)險(xiǎn)小 半壽期3551 min 70%肝臟代謝，肝衰竭時(shí)可發(fā)生蓄積 高通量膜清除不顯著，不需劑量調(diào)整,劑量 首劑2 g/(kgmin) 肝功能受損時(shí)減至0.5 g/(kgmin) 調(diào)整劑

22、量使APTT升高1.53.0倍 治療方案 首劑 250 g/kg，2小時(shí)后追加250 g/kg一次 首劑250 g/kg，維持量0.52 g/(kgmin)，治療結(jié)束前1h停用 透析開始前4小時(shí)2 g/kg / min 持續(xù)輸注，透析結(jié)束時(shí)停藥,阿加曲班,重癥患者伴2型HIT行CVVH應(yīng)用阿加曲班抗凝 劑量 首劑：100 g/kg 維持：1 g/kg/min 調(diào)整使APTT升高1.53.0倍 結(jié)果,尿素水平維持在32.1618.02 mg/dl，98%管路壽命24h，未發(fā)生嚴(yán)重出血及新發(fā)血栓 可根據(jù)APACHE II, SAPS II或肝功檢測(cè)（靛青綠血漿清除率，ICG-PDR）確定阿加曲班維

23、持劑量,Crit Care Med 2009, 37,全身抗凝最小化,干擾血漿凝血 肝素 低分子肝素 HIT 凝血酶（IIa）抑制劑 第一代：水蛭素 第二代：阿加曲班 第三代：硫酸皮膚素,Xa抑制劑 類肝素：達(dá)那肝素 戊糖：磺達(dá)肝癸鈉 蛋白酶抑制劑（IIa+Xa抑制） 萘莫司他 干擾血小板激活 前列腺素 替羅非班,類肝素：達(dá)那肝素,性質(zhì)：源于豬小腸粘膜，含84%硫酸乙酰肝素、12%硫酸皮膚素和4%硫酸軟骨素，腎衰竭患者半壽期延長(zhǎng)，尚無拮抗劑 作用 很高的抗Xa和較低的抗IIa效應(yīng)(28:1) 對(duì)血小板作用弱 可用于HIT，但510的患者會(huì)發(fā)生與PF-4抗體的交叉反應(yīng) 劑量 首劑：7502500

24、 U 維持量：24 U/kg/h ，調(diào)整維持抗Xa水平0.40.6 U/ml 監(jiān)測(cè)：抗Xa活性,達(dá)那肝素,小樣本研究顯示，用于HIT患者CVVH 平均濾器壽命50.2h 未見出血及血栓栓塞,Critical Care 2007 11,全身抗凝最小化,干擾血漿凝血 肝素 低分子肝素 HIT 凝血酶（IIa）抑制劑 第一代：水蛭素 第二代：阿加曲班 第三代：硫酸皮膚素,Xa抑制劑 類肝素：達(dá)那肝素 戊糖：磺達(dá)肝癸鈉 蛋白酶抑制劑（IIa+Xa抑制） 萘莫司他 干擾血小板激活 前列腺素 替羅非班,血小板抑制劑：前列腺素,種類：前列環(huán)素（PGI2）及其合成衍生物 特性 升高腺苷酸環(huán)化酶活性使血小板內(nèi)環(huán)

25、磷酸腺苷（cAMP）濃度增加，從而抑制血小板粘附、聚集，防止血栓形成 可被內(nèi)皮平滑肌細(xì)胞迅速代謝，半壽期為35 min 應(yīng)用 可作為CRRT的輔助抗凝方法 通常聯(lián)合肝素及LMWH應(yīng)用，比單用效果更優(yōu)越 給藥：全身應(yīng)用，初始劑量0.5 ng/kg/min，逐漸增加，最大速度5 ng/kg/min 主要副作用：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定如低血壓，減少臟器灌注等,前列腺素,CVVH中伊洛前列素輔助抗凝 分組 肝素：維持APTT 4050s 肝素+ 伊洛前列素 1ng/kg/min 結(jié)果 顯著延長(zhǎng)濾器壽命 減輕血小板減少,p 0.05,p = 0.012,Renal Failure, 2007, 29,抗凝措施

26、,無抗凝劑 補(bǔ)充自體抗凝劑 全身抗凝最小化 體外局部抗凝,體外局部抗凝,肝素-魚精蛋白體外抗凝 枸櫞酸鹽體外抗凝,局部抗凝：局部肝素化,適用于有出血風(fēng)險(xiǎn)、無抗凝劑透析效果不佳及肝移植患者；不可用于有魚精蛋白蓄積風(fēng)險(xiǎn)者 方法： 動(dòng)脈端持續(xù)輸注UFH (500 IU/ml)，輸注速率（IU/h）= 9血流量（ml/min） 同時(shí)從靜脈端持續(xù)輸注魚精蛋白(5 mg/ml)，開始比例為魚精蛋白1 mg:肝素 100 IU 調(diào)整目標(biāo)：體外循環(huán)APTT55 s，體內(nèi)APTT45s或接近基礎(chǔ)水平,局部肝素化,aPTT 基線值：36.76.4 s 體內(nèi)：41.512.6 s 管路：77.743.3 s (p

27、0.0001) CRRT結(jié)束后未觀察到肝素反跳,J Nephrol. 2003, 16(4),局部肝素化,缺點(diǎn) 肝素反跳 魚精蛋白的不良反應(yīng) 過量的魚精蛋白也有抗凝作用，可引起出血 過敏反應(yīng)、心動(dòng)過緩、呼吸困難、血壓下降、顏面潮紅及皮疹 不斷調(diào)整劑量,體外局部抗凝,肝素-魚精蛋白體外抗凝 枸櫞酸鹽體外抗凝,局部抗凝：枸櫞酸鈉,與肝素相比，局部枸櫞酸鈉抗凝可延長(zhǎng)濾器壽命，減少出血發(fā)生 適用 活動(dòng)性出血或HIT患者 肝功能不全、低氧血癥及外周循環(huán)不良慎用 枸櫞酸鈉輸注速度：保持動(dòng)脈端ACT200s 定時(shí)監(jiān)測(cè) 體內(nèi)和體外循環(huán)ACT以 血鈣濃度，維持血清離子鈣水平0.91.3mmol/L,CVVHDF

28、局部枸櫞酸抗凝示意圖,Mehta法,常規(guī)透析液,A,Palsson法,局部枸櫞酸抗凝,Mehta法 難確定置換液鈉及堿基濃度 較易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂：高鈉血癥、堿中毒等 Palsson法 優(yōu)點(diǎn) 可保證置換液中鈉及堿基濃度在生理水平 長(zhǎng)期使用不會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂 缺點(diǎn) 停止輸入置換液后即無抗凝，更換置換液袋要及時(shí)迅速 置換液輸入量固定,CRRT中枸櫞酸速度調(diào)節(jié),初始速度為7.2g/h，肝衰竭及肝硬化患者初始速度為3.6g/h,Bagshaw SM.J Crit Care 20, 2005,CRRT中氯化鈣速度調(diào)節(jié),Bagshaw SM.J Crit Care 20, 2005,初始補(bǔ)鈣速度為2.2 m

29、mol/h,2006年，伯明翰阿拉巴馬大學(xué)制定CVVHDF計(jì)劃 0.67%和0.5% 枸櫞酸置換液抗凝應(yīng)用于CVVHDF,枸櫞酸置換液,CJASN, 2006, 1,Metabolic and electrolyte control,Dialyzer survival time,阿拉巴馬計(jì)劃,CJASN, 2006, 1,阿拉巴馬計(jì)劃,枸櫞酸置換液主要優(yōu)點(diǎn) 充分的抗凝，較高超濾率，幾無出血風(fēng)險(xiǎn) 維持較高溶質(zhì)清除率 使用標(biāo)準(zhǔn)化溶液，不需調(diào)整離子濃度，配制簡(jiǎn)便 生理濃度電解質(zhì)，代謝并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)極小 只需三種液體（置換液、透析液、鈣劑），減少工作量和錯(cuò)誤 0.5%枸櫞酸鹽置換液速度在12 L/h，血液枸櫞酸濃度控制在 26 mmol/L，中毒風(fēng)險(xiǎn)小,修訂的阿拉巴馬計(jì)劃,2008年，澳大利亞，推行修訂的阿拉巴馬計(jì)劃，0.5% 枸櫞酸置換液抗凝用于前稀釋CVVHDF，以滿足三級(jí)內(nèi)外科ICU的需要,1.減少置換液和透析液組成差異以滿足商業(yè)化要求 2. 減少CVVHDF裝置和操作上的差異 3. 輸注濃縮葡萄糖酸鈣 4. 減少監(jiān)測(cè)枸櫞酸效應(yīng)的代謝參數(shù)正常值范圍差異,Australian Critical Car