1、chiari內(nèi)畸形的護(hù)理查房,1,學(xué)習(xí)交流PPT,Chiari畸形護(hù)理查房的護(hù)理診斷及措施,內(nèi)容,Chiari畸形相關(guān)知識(shí)簡介,Chiari畸形護(hù)理查房的病歷介紹,Chiari畸形的出院指導(dǎo)及健康教育,1,2,3,4,2,學(xué)習(xí)交流PPT,Arnold-Chiari畸形常合并其他枕骨大孔區(qū)畸形和脊髓脊膜膨出缺陷。包括脊髓空洞癥、顱骨脊椎融合畸形、基底凹陷癥、蛛網(wǎng)膜粘連、硬腦膜束帶、頸髓扭結(jié)、腦積水等。,Chiari畸形相關(guān)知識(shí),1、概述 Chiari畸形，又稱小腦扁桃體下疝畸形，是因后顱凹中線腦結(jié)構(gòu)在胚胎期中的發(fā)育異常，小腦扁桃體向下延伸，或和延髓下部甚至腦室，經(jīng)枕大孔突入頸椎管的一種先天性發(fā)育

2、異常性疾病。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,Chiari畸形相關(guān)知識(shí),2、癥狀與體征 輕度小腦扁桃體下疝可無癥狀，外傷、感染、咳嗽及腰椎穿刺可誘發(fā)癥狀或使癥狀加重。由小腦扁桃體下疝引起的癥狀大體有以下幾方面：顱神經(jīng)和頸神經(jīng)癥狀，腦干延髓癥狀，脊髓空洞癥表現(xiàn),小腦癥狀，顱內(nèi)壓增高癥狀。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,Chiari畸形相關(guān)知識(shí),2、癥狀與體征 1、上頸神經(jīng)根刺激癥狀:枕部慢性疼痛,頸部活動(dòng)受限感覺減退，一側(cè)或雙側(cè)上肢麻木、疼痛肌肉萎縮、強(qiáng)迫頭位等。 2、后組腦神經(jīng)障礙癥狀:吞咽困難、嗆咳、聲音嘶啞、舌肌萎縮、言語不清、咽反射減弱等球麻痹的癥狀，以及面部感覺減退聽力下降、角膜反射減弱等癥狀。 3、延髓及

3、上頸髓受壓和繼發(fā)脊髓空洞癥：表現(xiàn)為四肢無力，感覺障礙，錐體束征陽性尿潴留吞咽呼吸困難，手指精細(xì)動(dòng)作障礙，分離性感覺障礙。 4、小腦功能障礙以眼球震顫為常見，多為水平震顫，亦可為垂直或旋轉(zhuǎn)震顫晚期可出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)為行走不穩(wěn)說話不清。 5、顱內(nèi)壓增高癥狀早期患者一般無顱內(nèi)壓增高一旦出現(xiàn)說明病情嚴(yán)重，而且多為晚期。癥狀系發(fā)生梗阻性腦積水所致個(gè)別出現(xiàn)較早的患者可能為合并顱內(nèi)腫瘤或蛛網(wǎng)膜囊腫的原因，患者表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心嘔吐、視盤水腫、甚至發(fā)生枕骨大孔疝、出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸循環(huán)障礙或突然呼吸停止而死亡。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,Chiari畸形相關(guān)知識(shí),型,型,型,最輕的一型。表現(xiàn)為小腦扁桃體通過

4、枕骨大孔向下疝入椎管內(nèi)，延髓輕度向前下移位，第四腦室位置正常。常伴頸段脊髓空洞癥、顱頸部骨畸形。,最常見的一種類型。表現(xiàn)為小腦扁桃體伴或不伴蚓部疝入椎管內(nèi)，第四腦室變長、下移，某些結(jié)構(gòu)如顱骨、硬膜中腦、小腦等發(fā)育不全，90%有腦積水，常合并脊髓空洞癥、神經(jīng)元移行異常、脊髓脊膜膨出。,最嚴(yán)重的一型，罕見。表現(xiàn)為延髓、小腦蚓部、四腦室及部分小腦半球疝入椎管上段，合并枕部腦膜腦膨出，并有明顯頭頸部畸形、小腦畸形等。,3、臨床分型,即小腦發(fā)育不全但不疝入椎管內(nèi)。該型不被人們所接受,型,6,學(xué)習(xí)交流PPT,Chiari畸形相關(guān)知識(shí),4、診斷 Chiari畸形起病緩慢，女性多于男性；年齡1368 歲，平均

5、38歲。型多見于兒童及成人，型多見 于嬰兒，型多見于新生兒期，型常見于嬰兒期 發(fā)病。 根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)以及輔助檢查，診斷一般 不難，尤其是CT及MRI的臨床應(yīng)用使其診斷變的簡 單、準(zhǔn)確、快速。頭部MRI檢查，尤其矢狀位像可 清晰顯示小腦扁桃體下疝，以及繼發(fā)囊腫、脊髓空 洞癥等，是診斷的重要依據(jù)。,7,學(xué)習(xí)交流PPT,Chiari畸形相關(guān)知識(shí),5、治療 主要治療手段為手術(shù)治療，手術(shù)的目的是為了解除枕骨大孔和上頸椎對 小腦、腦干脊髓、第四腦室及該區(qū)其他神經(jīng)結(jié)構(gòu)的壓迫，恢復(fù)腦脊液循 環(huán)的通路，必要時(shí)應(yīng)對不穩(wěn)定的寰枕和頸椎關(guān)節(jié)加以固定。 手術(shù)方式包括枕大孔擴(kuò)大減壓術(shù)、枕下開顱上頸椎椎板切除減壓術(shù)

6、或腦 脊液分流術(shù)等。枕頸不穩(wěn)定者及15 歲以下兒童, 則加做頸枕融合手術(shù)。 Chiari 畸形系顱頸交界區(qū)畸形, 常合并不同的脊柱、脊髓畸形, 因此診斷 時(shí)必須全面考慮, 正確判斷, 便于手術(shù)方法的選擇。,8,學(xué)習(xí)交流PPT,Chiari畸形相關(guān)知識(shí),6、預(yù)后及預(yù)防 預(yù)后 病變的嚴(yán)重程度不同，預(yù)后不同。手術(shù)適應(yīng)證患者，手術(shù)越早，效果越好反之，療效越差。 預(yù)防 主要是注意女性孕期、圍生期保健防病及不能隨 意用藥，防止先天性畸形兒的出生。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,本病的病歷介紹,既往史,個(gè)人史,個(gè)人史,既往體健, 否認(rèn)“肝炎”、“傷寒”、“結(jié)核”等傳染病病史及密切接觸史,無輸血史及藥物過敏史,07年車

7、禍致脛骨骨折曾行手術(shù)治療。預(yù)防接種史不詳。,Reality,Identity,患者父親代訴,患者今年2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力伴步態(tài)異常,無頭痛畏寒發(fā)熱無胸悶氣促、惡心嘔吐等不適。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及湘雅醫(yī)院MRI示chiari畸形，為求進(jìn)一步治療遂入我科，患者自起病來，精神可，睡眠可，體重體力無明顯變化。,現(xiàn)病史,出生時(shí)無難產(chǎn)、缺氧等，生長發(fā)育正常，學(xué)習(xí)成績優(yōu)秀。平日生活起居規(guī)律,未久居外地,無血吸蟲疫水及毒物接觸史。,無相關(guān)病史可詢,患者一般情況：QQ，女性，12歲，漢族，學(xué)生。 主訴：突發(fā)雙下肢乏力伴步態(tài)異常2月余 入院診斷: Chiari畸形,10,學(xué)習(xí)交流PPT,本病的病歷介紹,體格檢

8、查及?？魄闆r：T 36。3、P 98次/分、R 20次/分、Bp 110/80 mmHg、Bs 6.9mmol/L；心 肺腹檢查未見明顯異常，頸椎活動(dòng)度正常，雙上肢 肌力正常，肌張力可，雙下肢肌力正常，V級 輔助檢查：三大常規(guī)、心電圖、胸片均正常 MRI檢查:小腦扁桃體變尖，向下疝入椎管內(nèi)，延髓 受壓下移，第四腦室無明顯移位，頸髓內(nèi)未見異常 信號 CT檢查示鼻竇炎并左上頜竇內(nèi)積液,11,學(xué)習(xí)交流PPT,本病的病歷介紹,患者于2012年4月11日由家屬陪同步行入院，入院后積極完善相關(guān)檢查，4月13日15：15在全麻下行頸枕融合減壓植骨內(nèi)固定術(shù),術(shù)中通過擴(kuò)大枕骨大孔，減壓雙側(cè)小腦扁桃體及延髓，然后

9、植入同種異體骨塊及釘棒等穩(wěn)定寰枕和頸椎關(guān)節(jié)。手術(shù)順利,于21：05安返病房,術(shù)后予以重癥監(jiān)護(hù)、抗感染、補(bǔ)液、脫水消腫、促進(jìn)骨質(zhì)愈合等支持治療。,治療經(jīng)過,12,學(xué)習(xí)交流PPT,4月15日,4月14日,4月16日,Text,Text,Text,Text,患者訴傷口處疼痛,用強(qiáng)痛定50mg肌注后好轉(zhuǎn)。無發(fā)熱、咳嗽,惡心，嘔吐等，生命體征平穩(wěn),導(dǎo)尿管通暢,傷口敷料干凈，傷口引流管引流出暗紅色液體約70ml，繼續(xù)予抗炎、補(bǔ)液、脫水消腫、促進(jìn)骨質(zhì)愈合等處理，復(fù)查血常規(guī)，電解質(zhì)結(jié)果可,患者仍訴傷口疼痛，無肢體麻木、感覺異常，無發(fā)熱、咳嗽等，精神可，飲食如常。敷料干凈，傷口引流管引流出暗紅色液約40ml,導(dǎo)

10、尿管通暢,尿色淡黃, 繼續(xù)予抗炎、補(bǔ)液、脫水消腫、促進(jìn)骨質(zhì)愈合等處理 。,生命體征平穩(wěn)，患者訴傷口疼痛較前稍好轉(zhuǎn), 無肢體麻木、感覺異常，無發(fā)熱、咳嗽, 傷口敷料干凈，傷口引流管引流出暗紅色液體約15ml，醫(yī)生予拔除傷口引流管，加強(qiáng)傷口局部換藥，停用抗生素，予補(bǔ)液、脫水消腫、促進(jìn)骨質(zhì)愈合等治療。同時(shí)拔除導(dǎo)尿管，患者可自行排尿。復(fù)查X線，見骨質(zhì)愈合可，指導(dǎo)定制頭頸肩支具，為下床活動(dòng)做準(zhǔn)備。,本病的病歷介紹,術(shù)后第一天,術(shù)后第二天,術(shù)后第三天,13,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后第四天,術(shù)后第五至六天,術(shù)后第七天,生命體征平穩(wěn)， 無肢體麻木、感覺異常，無發(fā)熱、咳嗽, 傷口敷料干凈，局部無滲液，無紅腫，鼓勵(lì)側(cè)

11、臥位，予脫水消腫、促進(jìn)骨質(zhì)愈合等治療。,生命體征平穩(wěn)， 無肢體麻木、感覺異常，無發(fā)熱、咳嗽, 傷口敷料干凈，局部無滲液，無紅腫，予促進(jìn)骨質(zhì)愈合等治療。,本病的病歷介紹,生命體征平穩(wěn)， 無肢體麻木、感覺異常，無發(fā)熱、咳嗽, 傷口敷料干凈，局部無滲液，無紅腫，予促進(jìn)骨質(zhì)愈合等治療。指導(dǎo)患者佩戴支具下床活動(dòng)?；颊呱愿蓄^暈，肌張力可，步態(tài)正常。,術(shù)后第八至九天（4月21至22日），仍指導(dǎo)患者佩戴支具逐步練習(xí)下床活動(dòng)，患者頭暈癥狀好轉(zhuǎn)，未訴不適，傷口無異常。于4月23日結(jié)賬出院。,4月17日,4月1819日,4月20日,14,學(xué)習(xí)交流PPT,本病的護(hù)理診斷及措施,1.步態(tài)改變(4-11):步態(tài)不穩(wěn) 與進(jìn)

12、行性雙下肢乏力有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):患者恢復(fù)正常的步態(tài) 護(hù)理措施: 1)指導(dǎo)患者盡量臥床休息，必要時(shí)由家人扶助，防跌倒 2)密切觀察雙下肢肌力的變化，及感覺與運(yùn)動(dòng)功能，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 3）指導(dǎo)患者家屬盡早配合手術(shù)治療 護(hù)理評價(jià)(4-13):患者步態(tài)未能恢復(fù)正常,手術(shù)前,15,學(xué)習(xí)交流PPT,本病的護(hù)理診斷及措施,2.焦慮與恐懼(4-11):與擔(dān)心肢體功能喪失和疾病的 預(yù)后有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):患者及家屬緊張焦慮的心情能減輕 護(hù)理措施: 1)熱情接待患者,介紹科室環(huán)境及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員,多 與患者及家屬交流 2) 盡量滿足患者的要求，對其進(jìn)行鼓勵(lì)性的交談 3) 向其介紹在本科室同種疾病患者的術(shù)后治療效果

13、好的一些病例，增進(jìn)其信心 護(hù)理評價(jià)(4-11):患者緊張焦慮的心情得到緩解,16,學(xué)習(xí)交流PPT,本病的護(hù)理診斷及措施,3.知識(shí)的缺乏(4-11):缺乏本病的相關(guān)知識(shí) 預(yù)期目標(biāo):患者了解本病的一些知識(shí)，能夠很好的進(jìn)行配合 1)給家屬講解本病的一些相關(guān)知識(shí)，使其能夠主動(dòng)的配合治 療和護(hù)理； 2)向家屬介紹手術(shù)方式、過程及注意事項(xiàng), 鼓勵(lì)其積極配合 治療及完成各項(xiàng)檢查； 護(hù)理評價(jià)(4-11):患者及家屬對本病有了一定的認(rèn)識(shí)，能夠自 述本病的一些相關(guān)知識(shí)，配合護(hù)士做好術(shù)前的配合及術(shù)后的 相關(guān)護(hù)理,17,學(xué)習(xí)交流PPT,本病的護(hù)理診斷及措施,4. 疼痛(4-13):與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):患者疼痛能

14、減輕 護(hù)理措施: 1)減輕患者心理顧慮,多與患者交流，轉(zhuǎn)移患者注意 力促進(jìn)患者舒適； 2)；由于術(shù)后頸部制動(dòng)，翻身時(shí)需注意臥位舒適， 經(jīng)常詢問患者的感覺，多與患者進(jìn)行交流，以分散 其注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥； 護(hù)理評價(jià)(4-15):患者疼痛緩解,手術(shù)后,18,學(xué)習(xí)交流PPT,本病的護(hù)理診斷及措施,5. 焦慮(4-13):與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):患者焦慮能緩解 護(hù)理措施: 1)多與患者溝通交談；及時(shí)給予健康教育 2)向家屬及患者講述術(shù)后康復(fù)知識(shí)，使其能夠主動(dòng) 配合； 3)鼓勵(lì)病人,盡量滿足其要求，給予心理支持； 護(hù)理評價(jià)(4-14):患者及家屬的焦慮心情得到緩解,19,學(xué)習(xí)交流PPT

15、,本病的護(hù)理診斷及措施,6. 潛在并發(fā)癥(4-13):出血或血腫 預(yù)期目標(biāo):患者不發(fā)生血腫或能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、血腫，給予及 時(shí)的處理 護(hù)理措施: 1)術(shù)后去枕平臥6h后為患者進(jìn)行軸線翻身，確保頸部不扭曲 或錯(cuò)位，嚴(yán)密觀察生命體征的變化、切口有無滲血或滲液、 雙下肢感覺及運(yùn)動(dòng)，呼吸的節(jié)律及頻率 2)協(xié)助患者盡量采取側(cè)臥位，避免傷口受壓，保持傷口敷料 的干凈，引流管的通暢，避免引流管的扭曲、折疊和受壓， 每半小時(shí)擠壓管道一次，隨時(shí)注意引流液的色、質(zhì)、量，發(fā) 現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告和處理 護(hù)理評價(jià)(4-19):患者未發(fā)生出血、血腫,20,學(xué)習(xí)交流PPT,本病的護(hù)理診斷及措施,7. 潛在并發(fā)癥(4-13):感染

16、 預(yù)期目標(biāo):患者無感染發(fā)生 護(hù)理措施: 1)除常規(guī)術(shù)后護(hù)理外,遵醫(yī)囑使用抗感染藥物； 2)保持管道通暢,防止堵管和逆流，嚴(yán)格無菌操作,及時(shí)更換 引流袋； 3)保持敷料干凈，注意切口周圍皮膚有無紅腫、滲液，觀察 引流液的色、質(zhì)、量,警惕腦脊液漏的發(fā)生，如出現(xiàn)引流液為 淡血性之后逐漸變淡，量增多，或患者出現(xiàn)低顱壓綜合癥， 表現(xiàn)為頭暈頭痛，伴乏力、厭食，應(yīng)立即放低頭部，去枕平 臥，引流袋掛至平床頭，嚴(yán)格頸部制動(dòng)，遵醫(yī)囑輸注生理鹽 水。 護(hù)理評價(jià)(4-19):患者術(shù)后未發(fā)生感染,21,學(xué)習(xí)交流PPT,本病的護(hù)理診斷及措施,8.有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)（4-11）：與術(shù)后不習(xí)慣佩戴頸圍進(jìn)食 和胃腸道功能受抑制有

17、關(guān) 預(yù)期目標(biāo):患者能很好的進(jìn)食，無嗆咳發(fā)生，水電解質(zhì)平衡 護(hù)理措施: 1)術(shù)后第一天指導(dǎo)患者搖高床頭1530度，無惡心嘔吐可進(jìn) 食清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，之后逐漸過渡到普 通飲食：如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品等 2)指導(dǎo)患者預(yù)防術(shù)后腹脹和便秘的發(fā)生，進(jìn)食高纖維素飲 食，如蔬菜水果等，還可喝蜂蜜水 3) 術(shù)后康復(fù)期指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高鈣質(zhì)飲食，促進(jìn)傷 口和骨質(zhì)的愈合 4）復(fù)查X線無異常后，指導(dǎo)患者佩戴頭頸肩支架早期下床活 動(dòng)，以增進(jìn)食欲 護(hù)理評價(jià)(4-15):患者術(shù)后未發(fā)生營養(yǎng)失調(diào),22,學(xué)習(xí)交流PPT,本病的護(hù)理診斷及措施,9.潛在并發(fā)癥(4-13):同種異體骨的排斥反應(yīng) 預(yù)期目標(biāo):患者無同種異體骨的排斥反應(yīng)發(fā)生 護(hù)理措施: 1)嚴(yán)密觀察術(shù)后傷口有無滲液，引流液的量 2)多傾聽患者的主訴，觀察有無傷口局部的腫脹、疼痛和滲出，有無感染或發(fā)熱征象 護(hù)理評價(jià)(4-19):患者術(shù)后未發(fā)生排斥反應(yīng),23,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后12天鼓勵(lì)患者做深呼吸和有效咳嗽，術(shù)后拔除引流管后指導(dǎo)患者作四肢伸屈運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、肩關(guān)