1、PET/CT對孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)的診斷與鑒別診斷,1,學(xué)習(xí)交流PPT,SPN的定 義,不伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張或肺炎的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形或卵圓形致密影，其直徑不大于3cm。,2,學(xué)習(xí)交流PPT,病 因（1）,腫瘤性 良性 錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性假瘤、 惡性 支氣管肺癌、類癌、淋巴瘤 （非何杰金氏）、轉(zhuǎn)移瘤 感染性 肉芽腫 分枝桿菌，真菌 敗血性栓塞膿腫 細(xì)菌（厭氧性、葡 萄球菌、革蘭氏陽性）、放 線菌 圓形肺炎 肺炎球菌 寄生蟲性 包蟲病,3,學(xué)習(xí)交流PPT,病 因（2）,炎癥性 結(jié)締組織 韋氏肉芽腫、類風(fēng)濕性結(jié) 節(jié) 、結(jié)節(jié)?。ㄉ僖姡?血管性 動(dòng)靜脈畸形、血腫、肺梗塞、肺動(dòng)脈 瘤 氣道性 先天性

2、 支氣管囊腫、支氣管發(fā)育不 良 肺氣囊 感染性大泡,4,學(xué)習(xí)交流PPT,CT在肺癌診斷中的地位,胸片在肺癌診斷中的作用已日益淡化 在不同的研究中，胸片對肺癌的漏診率為20-50%，漏診的原因?yàn)榻Y(jié)節(jié)較?。ㄆ骄?6mm），邊緣模糊，和其它結(jié)構(gòu)重疊等。 CT已成為肺癌診斷中的主要工具,5,學(xué)習(xí)交流PPT,CT如何區(qū)別結(jié)節(jié)的良惡性,穩(wěn)定性（倍增時(shí)間） SPN內(nèi)部結(jié)構(gòu)：鈣化、脂肪、空洞、空泡征、支氣管充氣征、磨玻璃影、強(qiáng)化。 SPN肺交界帶的CT表現(xiàn)（即邊緣）：毛刺征、分葉征、暈征。 SPN鄰近結(jié)構(gòu)改變的CT表現(xiàn)：胸膜改變、鄰近支氣管、血管改變。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,穩(wěn)定性（時(shí)間特征）,倍增時(shí)間指結(jié)節(jié)或

3、腫塊的體積倍增。 結(jié)節(jié)或腫塊的直徑增加1.25倍，則體積增加一倍。,7,學(xué)習(xí)交流PPT,穩(wěn)定性（倍增時(shí)間，DT）,長成1cm結(jié)節(jié)，需倍增30次，以細(xì)胞分裂周 期平均60天計(jì)算，約需5年。 小細(xì)胞癌平均一個(gè)月，大細(xì)胞癌、鱗癌約3個(gè)月，腺癌約4-5月，肺泡癌約1-2年。 1個(gè)月或16個(gè)月時(shí)為良性結(jié)節(jié)（少數(shù)來自睪丸和肉瘤的轉(zhuǎn)移瘤除外）。 表現(xiàn)為單純磨玻璃影的局灶性支氣管肺泡細(xì)胞癌生長緩慢，平均DT為800天（6621486天）。,8,學(xué)習(xí)交流PPT,男，72歲，一個(gè)肺腺癌的發(fā)展過程,05-2-25,05-11-21,06-3-6,06-9-12,9,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)節(jié)的CT隨訪時(shí)間,大多為1，3，

4、6，12，24月。 用肉眼區(qū)別隨訪中的結(jié)節(jié)大小不可靠，直徑3mm結(jié)節(jié)的體積增加1倍時(shí)的直徑為3.8mm，難用肉眼檢出。應(yīng)用螺旋CT對SPN切割的軟件程序計(jì)算的結(jié)節(jié)容積的精確度可達(dá)3%以內(nèi)。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi) 部 結(jié) 構(gòu),鈣化、脂肪、空洞、空泡征、支氣管充氣征、磨玻璃影、強(qiáng)化特點(diǎn),11,學(xué)習(xí)交流PPT,鈣 化,良性結(jié)節(jié)中的鈣化多為靶心型、層狀型、爆米花型和彌漫型，密度較高，邊界清楚，而且鈣化的范圍大，至少累及10%的結(jié)節(jié)體積。 惡性結(jié)節(jié)中的鈣化多為細(xì)小點(diǎn)狀或呈偏心位置，不出現(xiàn)大塊鈣化區(qū)，密度較淡，鈣化僅占據(jù)結(jié)節(jié)的一小部分。常在10%體積以下。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,鈣 化,中心性和層狀鈣

5、化見于肉芽腫性感染，最常見的是結(jié)核或組織胞漿菌病。 爆米花狀鈣化常代表肺錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)軟骨樣的鈣化，有時(shí)見于結(jié)核球。 偏心性或不定形的鈣化則為被惡性腫瘤吞沒的鈣化肉芽腫或惡性營養(yǎng)不良性鈣化。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,左中心型鈣化，右層狀鈣化，結(jié)核瘤,14,學(xué)習(xí)交流PPT,爆米花鈣化，結(jié)核瘤,15,學(xué)習(xí)交流PPT,腺癌中的壞死性鈣化，平掃示偏心性針尖狀鈣化,16,學(xué)習(xí)交流PPT,脂 肪,僅見于良性疾病如錯(cuò)構(gòu)瘤及類脂質(zhì)肺炎。 在任何原發(fā)性肺癌或肉芽腫中都沒有見到過有脂肪存在。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,錯(cuò)構(gòu)瘤，縱隔窗上可見脂肪密度,18,學(xué)習(xí)交流PPT,類脂質(zhì)肺炎：實(shí)變區(qū)內(nèi)有和皮下脂 肪相似的脂肪密度。,19

6、,學(xué)習(xí)交流PPT,空 洞,腫瘤性空洞多為厚壁空洞，壁不規(guī)則，可有壁結(jié)節(jié)。 壁厚5mm者95%為良性，15mm者95%為惡性。5-15mm者良、惡性機(jī)會(huì)相等。,20,學(xué)習(xí)交流PPT,肺腺癌，厚壁空洞,21,學(xué)習(xí)交流PPT,膿腫，厚壁空洞,22,學(xué)習(xí)交流PPT,良、惡性空洞結(jié)節(jié)的比較,左，惡性，內(nèi)壁不規(guī)則，壁厚 右，良性，內(nèi)壁光滑，壁薄,23,學(xué)習(xí)交流PPT,空 泡 征,結(jié)節(jié)內(nèi)1-2mm的點(diǎn)狀低密度透亮影。 病理上，多系瘤灶內(nèi)未受腫瘤累及的肺支架結(jié)構(gòu)如肺泡、擴(kuò)張扭曲的細(xì)支氣管，少數(shù)為含粘液的腺腔結(jié)構(gòu)。 多見于腺癌、細(xì)支氣管肺泡癌和鱗腺癌。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,空 泡 征,25,學(xué)習(xí)交流PPT,磨

7、 玻 璃 影,是指CT圖像上表現(xiàn)為肺密度輕度增加，但支氣管血管束仍可顯示的區(qū)域。 常為早期肺部疾患的表現(xiàn)，但缺乏特異性，可見于各種炎癥、水腫、纖維化及腫瘤等病變。 病理改變?yōu)榉闻莶糠治?、氣腔充盈不全或肺泡壁輕度增厚等。,26,學(xué)習(xí)交流PPT,磨 玻 璃 影,分純磨玻璃影和混合磨玻璃影（伴有實(shí)性結(jié)節(jié)） 惡性多見于腺癌和肺泡細(xì)胞癌,27,學(xué)習(xí)交流PPT,肺泡細(xì)胞癌,28,學(xué)習(xí)交流PPT,CT增強(qiáng)掃描中的時(shí)間-密度曲線,平掃時(shí)的CT值： 炎性結(jié)節(jié)19.682.21HU，低于良、惡性結(jié)節(jié)（29.63 3.93HU,27.10 1.62HU)。 增強(qiáng)后的時(shí)間-密度曲線(T-DC）：惡性結(jié)節(jié)的曲線上升速

8、率較快，達(dá)到峰值（1.5-2m)后曲線維持在較高值；炎性結(jié)節(jié)的曲線上升更快，峰值更高，但達(dá)峰值后下降較快，隨后又有一個(gè)升高；良性結(jié)節(jié)的曲線低平或無升高。,29,學(xué)習(xí)交流PPT,惡性、炎性和良性結(jié)節(jié)的T-DC,1，炎性結(jié)節(jié)有豐富的擴(kuò)張的毛細(xì)血管，早期即出現(xiàn)一個(gè)快速的升高，達(dá)峰值后下降，炎癥時(shí)血流增快，對比劑經(jīng)淋巴管回流加快，出現(xiàn)第二次升高。 2，惡性結(jié)節(jié)中為不成熟的腫瘤微血管，出現(xiàn)中等的升高，但微血管的通透性高，腫瘤組織中對比劑的流出往往遲于正常組織，在后期仍延遲升高。 3，良性結(jié)節(jié)少血管，對比劑進(jìn)入少，流出也慢。,30,學(xué)習(xí)交流PPT,CT增強(qiáng)掃描,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為增強(qiáng)前后差值20HU者高度提示良

9、性，20-60HU提示惡性，60HU以炎癥結(jié)節(jié)、血管瘤可能大。,31,學(xué)習(xí)交流PPT,肺腺癌，有強(qiáng)化,32,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)核球，無強(qiáng)化,33,學(xué)習(xí)交流PPT,錯(cuò)構(gòu)瘤，無強(qiáng)化,34,學(xué)習(xí)交流PPT,硬化性血管瘤，明顯強(qiáng)化,35,學(xué)習(xí)交流PPT,邊 緣,邊緣可銳利、光滑或呈毛刺狀。后者表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)向周圍放射的無分支的細(xì)短線影，近結(jié)節(jié)端略粗，以在HRCT上所見最好。 毛刺狀邊緣見于90%的原發(fā)性肺癌中，但也可見于結(jié)核和炎性假瘤。 病理上，為結(jié)節(jié)中的促結(jié)締組織增生反應(yīng)引起的向周圍肺野內(nèi)放射的纖維性線條。在惡性結(jié)節(jié)中它也可以是腫瘤直接向鄰近支氣管血管鞘內(nèi)浸潤或局部淋巴管擴(kuò)張的結(jié)果，但它在HRCT上難

10、以和由纖維性反應(yīng)引起的毛刺區(qū)別。,36,學(xué)習(xí)交流PPT,肺腺癌，不規(guī)則浸潤邊緣，呈放射冠狀,37,學(xué)習(xí)交流PPT,邊 緣,分型：1型為邊緣銳利、光滑 2型為中度光滑伴有一些分葉狀 3型為不規(guī)則起伏或輕度毛刺狀， 4型為明顯的不規(guī)則和毛刺狀,38,學(xué)習(xí)交流PPT,邊 緣,在66個(gè)1型邊緣的結(jié)節(jié)中78.8%為良性結(jié)節(jié)，35個(gè)2型邊緣者中57.7%也為良性結(jié)節(jié)， 而218個(gè)3 及4 型邊緣者有193個(gè)（88.5%）為惡性結(jié)節(jié)。 也有人把分葉狀邊緣分為淺分葉和深分葉，以分葉部分的弧度為標(biāo)準(zhǔn)，凡弦距/弦長2/5為深分葉，后者在肺癌診斷中有重要意義。,39,學(xué)習(xí)交流PPT,邊 緣,結(jié)核,肺腺癌,40,學(xué)習(xí)

11、交流PPT,邊 緣,暈征（Halo sign） 結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)部分或全部包圍結(jié)節(jié)的磨玻璃影。 見于侵入性肺曲霉菌病、伴有咳血的結(jié)核瘤、經(jīng)支氣管活檢后的肺結(jié)節(jié)等多種感染和非感染疾病中，認(rèn)為系出血性肺結(jié)節(jié)的特征性CT表現(xiàn)，表現(xiàn)為全部包繞結(jié)節(jié)。 也見于惡性結(jié)節(jié)，如肺癌、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤，可能與淋巴逆流致胸膜或小葉間隔增厚、阻塞性炎癥等有關(guān)，表現(xiàn)為部分包繞結(jié)節(jié)。,41,學(xué)習(xí)交流PPT,暈 征,肺曲菌?。簩?shí)心結(jié)節(jié)周圍繞以磨玻璃影，為位于肺泡內(nèi)的出血。,42,學(xué)習(xí)交流PPT,肺癌的暈征，胸膜側(cè)邊緣模糊,43,學(xué)習(xí)交流PPT,鄰近結(jié)構(gòu)改變,胸膜改變：主要為胸膜凹陷征,44,學(xué)習(xí)交流PPT,惡性胸膜凹陷征,主要病

12、理基礎(chǔ)是腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無增厚粘連，腫瘤牽拉的原始力量來自于瘤體內(nèi)反應(yīng)性纖維化、瘢痕形成，收縮力通過肺的纖維支架結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)到游離的臟層胸膜而引起凹陷。CT表現(xiàn)為腫瘤遠(yuǎn)端與胸壁間線狀影和 或小三角形影，胸膜凹陷間隙內(nèi)為水。,45,學(xué)習(xí)交流PPT,良性胸膜凹陷征,炎性病變可引起鄰近肺的纖維組織增生，延伸達(dá)臟層胸膜下而產(chǎn)生胸膜凹陷，并常伴鄰近胸膜增厚，表現(xiàn)為病灶鄰近肺野不規(guī)則纖維索條，部分伸達(dá)臟胸膜面，產(chǎn)生輕微凹陷。,46,學(xué)習(xí)交流PPT,肺鱗癌，胸膜凹陷征,47,學(xué)習(xí)交流PPT,惡性胸膜凹陷征大體病理,48,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)核球，胸膜凹陷征,49,學(xué)習(xí)交流PPT,惡性結(jié)節(jié)，側(cè)胸膜和葉間胸膜

13、的胸膜凹陷征的比較,50,學(xué)習(xí)交流PPT,血 管 集 聚 征,定義：結(jié)節(jié)周圍一支或多支血管（動(dòng)脈或靜脈）到達(dá)瘤體內(nèi)或在瘤體邊緣截?cái)嗷虼┻^瘤體。,51,學(xué)習(xí)交流PPT,腺癌，血管中斷,52,學(xué)習(xí)交流PPT,肺腺癌，多根血管集聚征,53,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)節(jié)與鄰近支氣管的關(guān)系,型：支氣管被SPN截?cái)唷?型：支氣管進(jìn)入SPN，呈錐狀中斷。 型：支氣管在SPN內(nèi)呈長段開放狀，可進(jìn)一步分叉，即支氣管充氣征。 型：支氣管緊貼SPN邊緣走行，管腔形態(tài)正常。 型：支氣管緊貼SPN邊緣走行，管腔受壓變扁。,54,學(xué)習(xí)交流PPT,支氣管充氣征,支氣管充氣征：支氣管直接進(jìn)入結(jié)節(jié)或在結(jié)節(jié)內(nèi)包含有支氣管。 表現(xiàn)為上、下

14、層連續(xù)的長條狀或分支狀小透亮影。 腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈伏壁式生長，不侵犯局部肺結(jié)構(gòu)。,55,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)核球， 型,56,學(xué)習(xí)交流PPT,鱗癌+小細(xì)胞肺癌， 型,57,學(xué)習(xí)交流PPT,腺癌， 型：支氣管充氣征,58,學(xué)習(xí)交流PPT,巨細(xì)胞間質(zhì)性肺炎， 型,59,學(xué)習(xí)交流PPT,肺腺癌， 型和型,60,學(xué)習(xí)交流PPT,炎性假瘤， 型,61,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)節(jié)與支氣管的關(guān)系,和型多見于惡性結(jié)節(jié)； 型多為良性結(jié)節(jié)； 、 型良、惡性都可見。,62,學(xué)習(xí)交流PPT,什么是PET/CT？,PET/CT全稱正電子發(fā)射體層顯像/X線計(jì)算機(jī)斷層成像，是一種用解剖形態(tài)方式顯示活體組織器官內(nèi)生物化學(xué)狀態(tài)的顯像

15、技術(shù)?？稍诜肿铀礁哽`敏的顯示全身組織器官和病變的代謝特點(diǎn)。同時(shí)應(yīng)用螺旋CT進(jìn)行精確定位和輔助診斷，同步取得人體解剖結(jié)構(gòu)和代謝功能信息，能夠進(jìn)一步提高影像診斷的準(zhǔn)確性。,63,學(xué)習(xí)交流PPT,16層PET/CT 江蘇省人民醫(yī)院PET/CT中心,CT掃描裝置,PET掃描裝置,64,學(xué)習(xí)交流PPT,PET顯像原理,回旋加速器生產(chǎn)正電子核素(18F、11C、15O、13N)，通過化學(xué)合成相應(yīng)的PET顯像劑如18F FDG、 13N NH3、 15O H2O、 11C 膽堿、 11C蛋氨酸等。 正電子：帶一個(gè)正電荷，只能瞬間存在。與周圍的負(fù)電子相結(jié)合而產(chǎn)生湮沒輻射(annihilation)，湮沒輻射

16、產(chǎn)生兩個(gè)能量相同、方向相反的511Kev 光子。 PET環(huán)形探測器同時(shí)接收到兩個(gè)光子的信息，經(jīng)符合線路輸出，獲得靶器官斷層和三維圖像及各種生理參數(shù)。,65,學(xué)習(xí)交流PPT,PET顯像基本原理,+-,66,學(xué)習(xí)交流PPT,回旋加速器 放射性藥物合成熱室 放射性藥物質(zhì)量控制室,67,學(xué)習(xí)交流PPT,原理 正電子顯像劑 糖代謝加速 18F-FDG，11C-Glu 蛋白合成加速 11C-蛋氨酸 11C-棕櫚酸 11C-酪氨酸 18F-酪氨酸 DNA合成加速 11C-胸腺嘧啶 （細(xì)胞增殖） 18F-溴尿嘧啶 18F-氟脫氧尿嘧啶 缺氧 18F-Misonidazole,68,學(xué)習(xí)交流PPT,原理 正電子

17、顯像劑 血流增多 H215O （血管形成） 62Cu-PTSM 抗原表達(dá) 64Cu-抗體 124I-抗體 受體表達(dá) 雌激素受體 18F-17-estradiol 生長抑素受體 18F-Octreotide 癌基因表達(dá) 18F-8fluoroacyclovir（FACV） （HSV1-tk） 18F-8fluoroganciclovir（FGCV） 細(xì)胞膜代謝 18F-Choline,69,學(xué)習(xí)交流PPT,最常用顯像劑為18氟標(biāo)記的氟代脫氧葡萄糖（ 18F FDG），是葡萄糖的類似物，進(jìn)入人體即可參與葡萄糖代謝。惡性腫瘤細(xì)胞具有生長快、細(xì)胞葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白增多和細(xì)胞內(nèi)磷酸化酶活性增高等生物學(xué)特性，

18、使腫瘤細(xì)胞內(nèi)的糖代謝顯著增加， 18F FDG顯像表現(xiàn)為放射性濃聚，轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶具有相似的代謝特性。,70,學(xué)習(xí)交流PPT,18F-FDG 體內(nèi)正常分布,腦 心肌 腎、輸尿管、膀胱 肝臟、脾臟、胃腸道 肌肉 部分腺體等,前后位,后前位,71,學(xué)習(xí)交流PPT,72,學(xué)習(xí)交流PPT,圖像分析方法,目測法 定量分析 2)病灶區(qū)與相應(yīng)正常組織FDG攝取比值(T/N) 3)各種速率常數(shù)：K1-K4, Patlak,73,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床應(yīng)用,腫瘤性疾病 全身健康檢查 心臟疾病 腦部疾病 新藥研制評價(jià),74,學(xué)習(xí)交流PPT,腫瘤性疾病,腫瘤的臨床分期 良惡性病變的診斷與鑒別診斷 監(jiān)測療效：CT、MR

19、以腫瘤及淋巴結(jié)大小為依據(jù)，而PET可監(jiān)測細(xì)胞活力，避免無效治療和過度治療 腫瘤術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)與疤痕、纖維化的鑒別診斷。,75,學(xué)習(xí)交流PPT,肺癌FDG PET的SUV,以SUVmax大于2.5作為惡性判別標(biāo)準(zhǔn)，則靈敏度為100、特異性為97。 延遲SUVmax增加10以上為判別標(biāo)準(zhǔn)則靈敏度為100，特異性89。,76,學(xué)習(xí)交流PPT,77,學(xué)習(xí)交流PPT,78,學(xué)習(xí)交流PPT,79,學(xué)習(xí)交流PPT,80,學(xué)習(xí)交流PPT,81,學(xué)習(xí)交流PPT,82,學(xué)習(xí)交流PPT,83,學(xué)習(xí)交流PPT,84,學(xué)習(xí)交流PPT,GGO肺癌FDG代謝率,與腫瘤分化程度有關(guān)。 與細(xì)胞數(shù)有關(guān)。密度越淡，腫瘤細(xì)胞數(shù)越少，F(xiàn)DG代謝越低，SUV值就越低。延遲掃描SUV值可上升，也可下降。,85,學(xué)習(xí)交流PPT,PET早期顯像SUV最大值8.6，延遲顯像SUV最大值7.3（下降超過15）； 胸腔鏡手術(shù)病理：惡性神經(jīng)內(nèi)分泌癌。,86,學(xué)習(xí)交流PPT,87,