1、靜脈血栓栓塞癥治療進展,1,學(xué)習(xí)交流PPT,靜脈血栓栓塞癥Venous Thrombo Embolism (VTE),1.深靜脈血栓形成(Deep Vein Thrombosis, DVT) 2.肺栓塞(Pulmonary Embolism, PE) 兩者的病因、治療及臨床結(jié)局密切相關(guān) 在確診DVT的患者中，50同時存在PE 在確診PE的患者中，70也存在DVT,2,學(xué)習(xí)交流PPT,深靜脈血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT),3,學(xué)習(xí)交流PPT,血栓來源 1 下肢DVT:75%-90% 2 上肢DVT 3 盆腔靜脈叢、右心腔內(nèi)血栓,4,學(xué)習(xí)交流PPT,VTE:

2、經(jīng)常得不到及時診斷,所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半 1,約80% DVT病例無臨床表現(xiàn) 2,3,1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069 3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT,致死性PE,5,學(xué)習(xí)交流PPT,美國前總統(tǒng)尼克松1974年乘飛機對歐洲、中東和蘇聯(lián)進行

3、訪問，長時間的空中旅行-左下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞，經(jīng)治療脫險。,2006年1月31日北京某大醫(yī)院宣布因“腰疼”接受手術(shù)治療的醫(yī)學(xué)教授熊XX 因發(fā)生術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞，搶救無效死亡。 患者家屬將該醫(yī)院告上法庭，索賠500萬，最終賠償75萬,6,學(xué)習(xí)交流PPT,在靜脈血栓栓塞防治方面的指南及共識,7,學(xué)習(xí)交流PPT,在靜脈血栓栓塞防治方面的指南及共識,靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 中國骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南，2016 急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識，2015，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會 普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防

4、和管理指南，2016，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組， 2012,8,學(xué)習(xí)交流PPT,9,學(xué)習(xí)交流PPT,10,學(xué)習(xí)交流PPT,血流淤滯,高凝狀態(tài),血管壁損傷,Virchows 三要素 152:1660-1664.,某些病房高達 70%,13,學(xué)習(xí)交流PPT,VTE治療策略,14,學(xué)習(xí)交流PPT,VTE抗血栓治療,非手術(shù)治療 一般處理：抬高患肢20-30度等對癥治療 抗凝治療：LMWH，普通肝素，華法令等 祛聚藥物：阿司匹林 溶栓治療：尿激酶 腔靜脈濾器 手術(shù)療法（股青腫等有適應(yīng)癥者） 取栓術(shù) 血管搭橋術(shù)：陳舊性血栓；內(nèi)科療效差；側(cè)支形成

5、不良,15,學(xué)習(xí)交流PPT,新型口服抗凝藥物,希美加群 達比加群 利伐沙班 艾吡沙班 依度沙班,直接凝血酶（IIa因子）抑制劑,Xa因子抑制劑,16,學(xué)習(xí)交流PPT,新型口服抗凝藥物劣勢,缺乏劑量調(diào)整依據(jù) 尚無拮抗劑 藥物聯(lián)用存在疑慮 藥物昂貴,完全取代華法林尚需時間,17,學(xué)習(xí)交流PPT,ACCP-10-2016 對抗凝藥物的評價,*所有口服非VK抗凝藥物(non Vit K oral anticoagulates, NOAC 達比加群、利伐沙班、艾吡沙班或依度沙班)在降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險上與VKA相似； *對癌癥VTE患者，LMWH 比VKA及NOAC更能降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險,18,學(xué)習(xí)交流P

6、PT,ACCP-10-2016 對抗凝藥物的評價,*NOAC藥物的出血危險，尤其是顱內(nèi)出血，較VKA低； *基于心房纖顫患者的經(jīng)驗，達比加群、利伐沙班及依度沙班的消化道出血率高于VKA，該情況在VTE患者中未見； *雖然缺乏逆轉(zhuǎn)NOAC藥物出血并發(fā)癥的藥物，但NOAC藥物導(dǎo)致的致命性大出血的危險不高于VKA。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識，2015,20,學(xué)習(xí)交流PPT,VTE抗凝治療 ACCP的相關(guān)內(nèi)容,對于非癌癥的下肢DVT或PE患者，其長期抗凝治療（第一個3月），建議用達比加群、利伐沙班、艾吡沙班或依度沙班，優(yōu)于VKA （Grade 2C) 。 對于有癌癥的

7、下肢DVT或PE患者（癌癥相關(guān)性血栓形成），其長期抗凝治療（第一個3月），建議用LMWH，優(yōu)于VKA、達比加群、利伐沙班、艾吡沙班或依度沙班（Grade 2C) 。 臨床高度懷疑DVT或PE患者，建議即刻使用腸外抗凝劑治療優(yōu)于等待檢查結(jié)果（2C） 急性孤立遠(yuǎn)端DVT患者，如果沒有明顯癥狀和蔓延危險，建議采取影像學(xué)評估監(jiān)測2周而不是即刻給予抗凝（2C）,21,學(xué)習(xí)交流PPT,LMWH的劑量首選每日一次給藥（2C），優(yōu)于每日兩次給藥（2C） 急性下肢DVT，建議早期下床活動（2C），如果腫脹和疼痛嚴(yán)重，可推遲；急性下肢DVT患者，如果家里條件足夠，推薦在家進行初始治療（1B） 對于有癥狀的內(nèi)臟靜脈

8、血栓形成患者（門靜脈、腸系膜靜脈、和/或脾靜脈血栓），推薦抗凝治療(Grade 1B)。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,對于接受延長期治療的下肢DVT或PE患者，建議在第一個3月后不需更換抗凝藥物（Grade 2C)。 對于復(fù)發(fā)的VTE患者，如其抗凝治療藥物是VKA（在治療目標(biāo)濃度范圍內(nèi)）、或達比加群、利伐沙班、艾吡沙班或依度沙班（均按醫(yī)囑用藥），建議至少短期內(nèi)將抗凝藥物換為LMWH(Grade 2C)。 對于復(fù)發(fā)的VTE患者，如是長期接受LMWH治療（均按醫(yī)囑用藥），建議增加1/4至1/3的LMWH劑量(Grade 2C)。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,抗凝治療患者的出血危險因素： 低 0 項，中 1項，

9、 高 2項,24,學(xué)習(xí)交流PPT,VTE抗栓治療 長期抗凝推薦,接受長期抗凝治療患者，均應(yīng)該定期評估風(fēng)險/獲益比（每年）,25,學(xué)習(xí)交流PPT,對于已拔出插管的中央靜脈插管相關(guān)的上肢DVT患者：如無癌癥，推薦抗凝治療3個月(Grade 1B)；如有癌癥，建議抗凝治療3個月(Grade 2C)。 對于未拔出插管的中央靜脈插管相關(guān)的上肢DVT患者：如有癌癥，推薦只要插管仍在體內(nèi)就繼續(xù)抗凝治療(Grade 1C)；如無癌癥，建議只要插管仍在體內(nèi)就繼續(xù)抗凝治療(Grade 2C)。,26,學(xué)習(xí)交流PPT,對于無誘因的近端DVT或PE患者，在?？鼓委熀螅鐭o阿司匹林禁忌癥，建議用阿司匹林預(yù)防VTE復(fù)發(fā)

10、（Grade 2B)優(yōu)于不用阿司匹林。 ACCP-10,27,學(xué)習(xí)交流PPT,VTE抗栓治療 下腔靜脈濾器的ACCP相關(guān)推薦,急性下肢DVT和PE患者，可以抗凝治療時，不推薦使用IVC濾器（1B）；存在抗凝禁忌時，推薦使用IVC濾器（1B）,當(dāng)使用IVC濾器取代抗凝治療時，出血風(fēng)險消除后，建議進行規(guī)范療程的抗凝治療（2B）；不認(rèn)為永久濾器本身需要額外延長抗凝時間,28,學(xué)習(xí)交流PPT,29,學(xué)習(xí)交流PPT,盧瑟福血管外科學(xué)第7版,安置腔靜脈濾器有循證依據(jù)的適應(yīng)癥： VTE患者存在抗凝禁忌癥，VTE患者出現(xiàn)抗凝并發(fā)癥，抗凝治療中復(fù)發(fā)的PE，不能完成抗凝治療的VTE患者 相對擴大的適應(yīng)癥： 抗凝治

11、療的依從性差，髂靜脈腔靜脈內(nèi)有漂浮的血栓，腎細(xì)胞癌延伸至腎靜脈內(nèi)，DVT溶栓或取栓術(shù)，VTE患者心肺儲備功能差，VTE患者伴有抗凝治療并發(fā)癥的高危因素，伴有肺動脈高壓的復(fù)發(fā)性PE，發(fā)生VTE的癌癥患者，發(fā)生VTE的孕婦，以及VTE預(yù)防中的高危外科手術(shù)患者、創(chuàng)傷患者和高危內(nèi)科患者。 禁忌癥： 慢性腔靜脈阻塞，腔靜脈異常，沒有到達腔靜脈的通路，腔靜脈壓迫，腔靜脈中沒有安放濾器的位置,30,學(xué)習(xí)交流PPT,腔靜脈濾器使用的適應(yīng)證：,31,學(xué)習(xí)交流PPT,DVT抗栓治療溶栓和取栓治療的ACCP相關(guān)推薦，抗凝為基礎(chǔ),急性下肢近端血栓，建議進行單獨抗凝而不是導(dǎo)管溶栓（2C）；不建議進行系統(tǒng)溶栓（2C）；不

12、建議手術(shù)取栓（2C）；對于進行血栓消除手術(shù)急性DVT患者，推薦進行與未手術(shù)患者同樣的規(guī)范化抗凝治療（1B） 急性PE合并低血壓（動脈收縮壓90 mm Hg）且沒有出血高危險患者，建議采用靜脈溶栓（2C），而不伴有低血壓患者不推薦溶栓治療（1B） 溶栓建議外周靜脈快速靜脈注射（2小時）方法，不建議肺動脈內(nèi)溶栓（2C） 如果患者出血風(fēng)險不高，臨床表現(xiàn)或抗凝治療后患者仍可能有低血壓風(fēng)險時，應(yīng)考慮溶栓治療（2C） 具有溶栓適應(yīng)證患者，如果存在溶栓禁忌，在有條件和經(jīng)驗豐富中心，建議采用導(dǎo)管輔助的除栓手術(shù)（2C）或者外科手術(shù)除栓（2C）,32,學(xué)習(xí)交流PPT,靜脈血栓后期，靜脈血栓堵塞后能再通，但瓣膜常被破壞，慢性靜脈功能不全，有20%30%繼發(fā)性靜脈曲張，色素沉著，3%5%可出現(xiàn)小腿足靴區(qū)頑固性潰瘍即深靜脈血栓后綜合癥,深靜脈血栓后綜合癥及其防治 Postthrombolic Syndrome PTS,