1、骨髓腔穿刺在急診急救中的應(yīng)用威海市立醫(yī)院 姜楠,主要內(nèi)容,EZ-IO 產(chǎn)品定位 EZ-IO 相關(guān)文獻(xiàn) EZ-IO 產(chǎn)品說(shuō)明 EZ-IO 操作說(shuō)明及注意事項(xiàng),骨髓穿刺的意義,輸液或輸藥需求 標(biāo)準(zhǔn)靜脈通路開(kāi)放困難或無(wú)法開(kāi)放 快速、安全、穩(wěn)定,骨髓腔內(nèi)輸液在急救中的有效性,迅速建立輸液通路而不影響復(fù)蘇術(shù)的進(jìn)行（穿刺時(shí)間不到10秒） 靜脈內(nèi)能夠使用的藥物都可以經(jīng)骨髓內(nèi)應(yīng)用 快速輸液（加壓輸液流速可達(dá)79升/小時(shí)） 骨髓穿刺可作為檢測(cè)樣本采取的途徑（血液生物化學(xué)、電解質(zhì)及血紅蛋白測(cè)定）,5家醫(yī)院81例,1. 北京 - 304 醫(yī)院 8例 2. 北京 武警總醫(yī)院 24例 3. 承德120急救中心 23例

2、4. 遼寧省錦州市婦幼保健院 5例 5. 成都鐵路中心醫(yī)院 21例 藥物過(guò)量 / 中毒 / 呼吸衰竭 / 燒傷 / 創(chuàng)傷,相關(guān)文獻(xiàn),延遲治療 患者病情加重,通路建立的時(shí)間 深靜脈 = 1125 分鐘 外周靜脈 = 10 分鐘 建立骨髓腔通路所需的時(shí)間只需,秒,國(guó)際四大協(xié)會(huì),美國(guó)心臟協(xié)會(huì),歐洲心肺復(fù)蘇協(xié)會(huì),國(guó)際心肺復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì),國(guó)際急救醫(yī)師 協(xié)會(huì),指南推薦,指南建議,急救狀況下應(yīng)盡早考慮骨髓腔血管通路（IO） 成人- 2次外周靜脈穿刺失敗后選擇 小兒- 首選通路 不再建議使用氣管作為輸藥的通路 中心靜脈置管失敗 心肺復(fù)蘇狀況下，中心靜脈置管造成不必要的藥物輸注延遲 疾病控制中心報(bào)道，在美國(guó)急救

3、狀況下所做的中心靜脈置管的感染率為9%,EZ-IO 骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)產(chǎn)品說(shuō)明,EZ-IO骨鉆（鋰電池）,密封蓋,7501000次穿刺用,電池壽命10年,磁頭,金屬片,骨針針芯,骨針套管,安全帽,骨針包裝,EZ-IO - 成人&小兒/LD骨針,成人&小兒/LD骨針之間的區(qū)別在于長(zhǎng)度和顏色不同,25 mm/15 Ga. 40 kg以上病人使用,45 mm/15 Ga. 成人肱骨使用,15 mm/15 Ga. 3-40 kg病人使用,5 mm刻度 “黑線”標(biāo)記,*注：LD: 45mm用于40Kg以上的成人肱骨,每次做EZ-IO 穿刺前需注意幾點(diǎn): 1.針筒的盒蓋打開(kāi)時(shí)有沒(méi)有聽(tīng)見(jiàn) “砰”的一聲? 2.

4、骨針是否能夠輕松的吸附到骨鉆上(骨針是否仍在針筒內(nèi))? 3.是否將骨針安全帽從骨針上移除? 4.是否確認(rèn)5mm的標(biāo)記?,EZ-IO 使用注意事項(xiàng),注意“僅有針芯”邊緣比針筒邊緣低,骨針,密封滅菌針筒 注: “批號(hào)和有效期”,打開(kāi)盒蓋 注:骨針的位置 注:撕開(kāi)安全密封條,打開(kāi)盒蓋 注: 撕去盒蓋上的密封條,打開(kāi)盒蓋 注： 暴露“一次性使用”字樣,將枕芯棄置針筒內(nèi) 注: 撕去 密封條,針芯在針筒內(nèi) 注: 撕去 密封條,EZ-IO適應(yīng)癥,心臟驟停 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 靜脈放置困難 意識(shí)改變 到達(dá)中心循環(huán)系統(tǒng)的通道,EZ-IO并發(fā)癥,骨髓炎 皮下滲漏 錯(cuò)誤操作 (設(shè)備或操作者的原因) 筋膜室綜合癥 骨針

5、移位 骨折 疼痛 (注射),T-621, Rev A,EZ-IO禁忌癥,骨折 (預(yù)穿刺骨) 穿刺點(diǎn)旁曾行骨科手術(shù) * 假肢或人工關(guān)節(jié) 24小時(shí)內(nèi)曾行骨內(nèi)注射 (預(yù)穿刺骨) 穿刺點(diǎn)感染 缺乏明顯的解剖標(biāo)志或軟組織過(guò)多,使用EZ-IO穿刺所形成的精密圓孔,有關(guān)EZ-IO的感染問(wèn)題,EZ-IO 數(shù)據(jù)庫(kù) 大約 穿刺沒(méi)有出現(xiàn)穿刺點(diǎn)感染和骨髓炎的狀況,任何情況下不可以浸泡骨鉆,清潔 & 消毒,用濕布擦拭 使用抗菌溶液噴 清洗的過(guò)程中不時(shí)的按壓扳機(jī) 使用棉簽擦拭骨鉆驅(qū)動(dòng)軸 檢查并確保無(wú)物體附著在磁頭上 擦干 檢查骨鉆并將其放回盒內(nèi)或放置在護(hù)弓里,T-430 Rev, E,永不塌陷的血管,T-621, Rev

6、 B,FDA已認(rèn)證的穿刺點(diǎn),EZ-IO 脛骨近端 脛骨遠(yuǎn)端 肱骨近端 *股骨作為穿刺點(diǎn)還有待FDA認(rèn)證,T-621, Rev A,穿刺點(diǎn)的定位,脛骨近端 脛骨粗隆下的脛骨脊內(nèi)側(cè) 脛骨遠(yuǎn)端 距離內(nèi)踝突出位置3cm處 肱骨近端 喙突與肩峰連線的中心位置向下兩指寬的大結(jié)節(jié)位置,使用EZ-IO及疼痛,穿刺時(shí) 疼痛感受器：皮膚和骨膜 （肉體疼痛）,輸液時(shí) 疼痛感受器：神經(jīng)血管 （臟器疼痛）,喙突,肩峰,定位穿刺點(diǎn)的其他方法,穿刺點(diǎn)定位的其他方法應(yīng)與首選方法并用，以確保骨針的放置到位,注意手臂收緊肘部偏后放置,肱骨近端穿刺點(diǎn)應(yīng)位于 “手臂側(cè)面中線稍稍靠前的位置”,成年男子右臂,選擇肱骨近端作為穿刺點(diǎn),肘部

7、應(yīng)保持收緊并靠后放置的體位,將手臂按照?qǐng)D示擺放,為了肱骨定位和安全 請(qǐng)將手彎曲放在臍部,小兒骨髓腔穿刺點(diǎn),脛骨近端,脛骨遠(yuǎn)端,肱骨近端,小兒EZ-IO穿刺點(diǎn),做小兒骨內(nèi)穿刺時(shí)需要輕柔操作 型號(hào)并非通用選擇骨針時(shí)應(yīng)考慮穿刺點(diǎn)的組織厚度 注意骨鉆產(chǎn)生的反作用力感覺(jué)阻力消失時(shí)釋放扳機(jī) 建議對(duì)新生兒和嬰兒的骨針套管加以固定,Caution!,Recoil!,3 - 39 公斤使用,T-430 Rev, E,脛骨骨板 清晰視圖,脛骨,穿刺點(diǎn),小兒骨骺板（生長(zhǎng)板）,骨板,左腿,右腿,肱骨近端,肱骨近端,脛骨近端,脛骨近端,脛骨遠(yuǎn)端,脛骨遠(yuǎn)端,股骨遠(yuǎn)端,股骨遠(yuǎn)端,兒科病人的骨內(nèi)穿刺點(diǎn),無(wú)FDA認(rèn)證,無(wú)FDA

8、認(rèn)證,經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師推薦該位點(diǎn)作為 5歲及以上患者的穿刺點(diǎn),經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師推薦該位點(diǎn)作為5歲及以上患者的穿刺點(diǎn),對(duì)于年幼的患者來(lái)說(shuō)，脛骨粗隆的位置很難觸診,假如脛骨粗隆無(wú)法觸診，穿刺點(diǎn)應(yīng)位于髕骨下兩指寬處的脛骨平面上,確認(rèn)小兒EZ-IO的穿刺點(diǎn),伴隨個(gè)體的成長(zhǎng)，脛骨粗隆的觸診就會(huì)很容易,假如脛骨粗隆處可以觸診，則穿刺點(diǎn)應(yīng)位于粗隆下一指寬的脛骨平面位置,確認(rèn)小兒EZ-IO的穿刺點(diǎn)位置,確認(rèn)穿刺點(diǎn)的位置,穿刺 & 注射,選擇合適的針合適的穿刺點(diǎn),如何選擇應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：: 針的長(zhǎng)度 (15 mm, 25 mm, and 45 mm) 使用手指來(lái)預(yù)估軟組織的厚度 骨針進(jìn)入皮膚后黑線應(yīng)可視 45 mm的針可用

9、于所有的肱骨穿刺 40 kg以上的病人 特殊情況 軟組織過(guò)多 肌肉組織過(guò)多 水腫,T-430 Rev, E,取下骨針安全帽,順時(shí)針旋轉(zhuǎn)骨針安全帽，取下,固定肢體,防止病人意外的移位,使用EZ-IO成人骨針，選擇合適的穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺,不要用力將骨針按壓進(jìn)穿刺點(diǎn)- “讓骨鉆來(lái)完成”,骨鉆與骨面90度的夾角定位EZ-IO,記住 “讓骨鉆來(lái)做”,40 kg 及以上患者使用,輕握EZ-IO骨鉆可提高使用率,EZ-IO骨針穿刺 保持與骨面垂直的90度角然后檢查5mm的刻度,檢查5 mm的刻度是否可見(jiàn)!,25 mm骨針,5 mm 刻度,needle set pending FDA clearance,注意

10、5 mm標(biāo)記黑線在皮膚上不可見(jiàn),EZ-IO穿刺前應(yīng)考慮脂肪及肌肉組織的厚度,45 mm骨針,5 mm 刻度,你是否選擇了合適的骨髓腔穿刺的骨針？,有關(guān)骨針穿刺的重要提示,操作時(shí)的反作用力可能會(huì)導(dǎo)致骨針移位或皮下滲漏,感到“落空”時(shí) 釋放扳機(jī),反作用力!,注意!,讓骨鉆來(lái)完成這一工作! 不要過(guò)度用力 輕輕的引導(dǎo)骨針到位,注意,反作用力,用于3 - 39 kg,用于40 kg及以上,將骨鉆從骨針上移除,移去骨鉆時(shí)請(qǐng)固定好骨針,將針芯從骨針套管中取出,一旦將骨針針芯從骨針套管中取出后禁止將針芯再放回去,確認(rèn)骨針是否放置到位,確認(rèn)骨針?lè)胖玫轿豢赏ㄟ^(guò)： 針芯尖端有血 骨針固定牢固 骨針套管接頭內(nèi)有血 抽

11、血化驗(yàn) 輸液正常，無(wú)困難 藥理作用,觀察穿刺點(diǎn)及肢體遠(yuǎn)端是否有 皮下滲漏的狀況,將固定貼扣在骨針套管的接頭上,將固定貼的“眼”扣在骨針套管接頭上,2,1,2,1,利多卡因的注射 清醒病人,2 %利多卡因溶液- 骨內(nèi)注射- 已被證實(shí)該濃度足以滿足大多數(shù)人的局麻需要 清醒病人的骨內(nèi)注射: EZ-Connect 2%利多卡因溶液 小劑量可以通過(guò)骨針套管直接注射 (注意: 避免注射過(guò)程中注射器的 “晃動(dòng)”) 成人劑量 20 40 mg IO 兒童劑量 0.5 mg/kg IO 緩慢推注利多卡因(時(shí)間長(zhǎng)于15秒) 預(yù)留1分鐘待麻醉起效 按需重復(fù)操作以達(dá)到治療目的 用量不要超過(guò) 3 mg/kg,一些病人需

12、要重復(fù)操作 以達(dá)到理想效果,*See notes attached to slide for bibliography and detailed explanation,不沖洗= 無(wú)流速,使用注射器沖洗管路,使用10ml的無(wú)菌溶液沖洗骨針套管,清醒病人沖洗前需注射 2%的利多卡因溶液,有些病人需要多次沖洗,避免使用過(guò)程中晃動(dòng)EZ-IO骨針套管,盡量使用骨針?biāo)涞腅Z-連通器,開(kāi)始加壓輸液,使用加壓輸液袋, 加壓輸液泵或注射器可提高流速,3 - 39 kg 使用,為所有小兒患者調(diào)整流速,適用40 kg 及以上,骨針的移除,# 1.移去EZ-IO連通器,# 2. 向上提拉固定貼,EZ-IO固定貼的

13、移除,EZ-IO骨針的移除,保持90度角,連續(xù)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)注射器,連續(xù)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)注射器,Luer接頭注射器,一旦骨針套管移出 包扎穿刺點(diǎn)同時(shí)觀察病人狀況,臨床應(yīng)用,醫(yī)院 急救室 麻醉室 急診室 心肺復(fù)蘇搶救推車 介入放射/特殊手術(shù) 日間手術(shù)意識(shí)鎮(zhèn)定 產(chǎn)房,軍隊(duì) 災(zāi)難急救 大災(zāi)難 院前 空中轉(zhuǎn)運(yùn) 救護(hù)車 邊遠(yuǎn)地區(qū)的快速響應(yīng) 其他市場(chǎng) 油田醫(yī)院 礦區(qū)醫(yī)院,T-621, Rev B,快速操作卡,骨 針 移 除 海 報(bào),任何可通過(guò)外周靜脈輸注的藥物都可以通過(guò)骨髓腔安全的輸注到患者體內(nèi) 骨內(nèi)注射及靜脈注射所用的劑量相同 化驗(yàn) 抽取2 ml的血液棄置 抽取骨髓腔內(nèi)的血液做標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn) 可能需要使用肝素化注射器,T 464 Rev A,輸液及化驗(yàn),腺苷 氨茶堿 胺碘酮 麻醉藥 抗生素 抗毒素血清 卡肌寧 苯磺酸鹽 阿托品 氯化鈣 葡萄糖酸鈣 造影劑 地塞米松 葡萄糖 50%,利多卡因 氯羥去甲安定 硫酸鎂 甘露醇 甲強(qiáng)龍 咪達(dá)唑侖 嗎啡 納洛酮 巴夫龍 苯巴比妥 苯妥英 氯化鉀 異丙嗪 心得安 羅庫(kù)溴銨 小蘇打,安定 二氮嗪 地高辛 多巴