1、下肢深靜脈血栓的外科治療,髂股靜脈取栓術(shù) 介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成 下腔靜脈濾過器置放術(shù),髂股靜脈取栓術(shù),髂股靜脈取栓術(shù),1937 年,Lawen 首先倡用切開髂股靜脈取出血栓獲得成功。 20 世紀(jì)60 年代初Fogarty 導(dǎo)管問世 70年代起，取栓后血栓再復(fù)發(fā)的報道越來越多,髂股靜脈取栓術(shù),段志泉等提出，急性下肢深靜脈血栓采用藥物溶栓治療并不能改善遠(yuǎn)期療效 Juhan等認(rèn)為,靜脈取栓術(shù)比靜脈內(nèi)肝素或溶栓療法更有效 董國祥等認(rèn)為，手術(shù)取栓等綜合治療DVT 的結(jié)果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療 只要適應(yīng)證掌握好，方法改進(jìn)，一旦診斷明確，宜及早切開取栓，再加上溶栓、抗凝、祛聚及支持等綜合治療來完成,髂

2、股靜脈取栓術(shù),1.手術(shù)治療時機(jī)的選擇 2.手術(shù)取栓的方法 3.DVT與Cockett綜合征 4.術(shù)后處理 5.術(shù)后并發(fā)癥,髂股靜脈取栓術(shù),1.手術(shù)治療時機(jī)的選擇 以往認(rèn)為,血栓形成10d 后,血栓機(jī)化并和血管壁粘連,已無手術(shù)的必要 黃厚珍通過動物模型發(fā)現(xiàn),成栓后4d ,血栓開始機(jī)化,6d 后血栓已與血管壁融合 郭勁松等認(rèn)為時間并不是唯一的決定因素 Juhan認(rèn)為積極盡量早的靜脈取栓術(shù)有良好的近遠(yuǎn)期效果 Plate認(rèn)為早期血栓形成的患者經(jīng)積極手術(shù)取栓能改善靜脈通暢性,可以減少靜脈返流和血栓形成后遺癥 下肢深靜脈血栓形成在早中期即10d 以內(nèi),在排除手術(shù)禁忌證 的前提下應(yīng)積極手術(shù)取栓,髂股靜脈取栓

3、術(shù),2.手術(shù)取栓的方法 傳統(tǒng)手術(shù)取栓術(shù) 順行取栓術(shù) 建立動靜脈瘺 放置下腔靜脈濾器,髂股靜脈取栓術(shù),3.DVT與Cockett綜合征 1965年Cockett等提出髂靜脈壓迫綜合征 Becquemin等稱Cockett綜合征的解剖異常在人群中約占15% 20% 北京北大三院報告手術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成患者中74. 5%都有不同程度的左髂總靜脈狹窄或閉塞,髂股靜脈取栓術(shù),3.DVT與Cockett綜合征 術(shù)中確定左髂總靜脈有無狹窄或閉塞 從股總靜脈切口至左髂總靜脈末端的長度多在18-20cm。當(dāng)取栓管在18-20cm 受阻時應(yīng)考慮有左髂總靜脈閉塞存在。雖然取栓管插入超過20cm以上并進(jìn)入下腔靜

4、脈,但完全充起球囊后仍在1820cm 處受阻而不能拉出,只有在減少球囊內(nèi)的液體使其縮小后方能通過狹窄段,通過狹窄時會有突破感。說明左髂總靜脈有明顯狹窄。,髂股靜脈取栓術(shù),3.DVT與Cockett綜合征 導(dǎo)致髂總靜脈閉塞的原因 （1）右髂動脈對左髂靜脈的壓迫 （2）髂總靜脈膜性閉塞 （3）髂總靜脈慢性炎性閉塞,髂股靜脈取栓術(shù),4.術(shù)后處理 同時用華法令和肝素或低分子肝素，待凝血酶原時間INR值至2-3之間，停用肝素或低分子肝素，繼續(xù)用華法令治療半年左右,髂股靜脈取栓術(shù),5.術(shù)后并發(fā)癥 DVT復(fù)發(fā) 肺栓塞 大出血 淋巴瘺 下腔靜脈濾器置入后血栓形成,介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成,介入溶栓治療下

5、肢深靜脈血栓形成,1.適應(yīng)證與禁忌證 2.操作方法 3.常見并發(fā)癥及其處理,介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成,1.適應(yīng)證與禁忌證 （1）適應(yīng)證 凡是能忍受急性血管閉塞（時間少于10天）的病人，都是溶栓的對象。這種血管閉塞可以發(fā)生在原有血管，也可以發(fā)生在外科手術(shù)的移植血管。,介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成,1.適應(yīng)證與禁忌證 （2）絕對禁忌證 急性內(nèi)臟出血 最近發(fā)生過腦血管意外 顱內(nèi)腫瘤，或2個月以內(nèi)曾做過神經(jīng)外科介入手術(shù) 嚴(yán)重高血壓,介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成,1.適應(yīng)證與禁忌證 （2）絕對禁忌證 凝血功能障礙 糖尿病性出血性視網(wǎng)膜病變 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 對鏈霉素過敏者,介入溶栓治療下肢

6、深靜脈血栓形成,1.適應(yīng)證與禁忌證 （2）絕對禁忌證 左心血栓形成者 最近有鏈球菌感染者 風(fēng)濕熱 鏈球菌感染后的腎小球腎炎,介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成,1.適應(yīng)證與禁忌證 （3）相對禁忌證 大的外科手術(shù)（2周內(nèi)） 分娩后狀態(tài) 最近有嚴(yán)重創(chuàng)傷,介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成,2.操作方法 (1)下腔靜脈濾器植入 健側(cè)股靜脈置入 雙側(cè)DVT, 右頸靜脈置入 濾器上端置于下腔靜脈內(nèi)腎靜脈下方1 cm,介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成,2.操作方法 (2)置管方法 患側(cè)腘靜脈為最常用 置管前超聲儀檢查 超聲引導(dǎo)下穿刺靜脈(Seldinger 技術(shù)),介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成,2.操作方法 (3

7、) rt-PA給藥方法 rt-PA的配置 灌注rt-PA溶栓藥物 灌注時間 停止溶栓的指征,介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成,2.操作方法 (4)溶栓治療中的注意事項(xiàng) 監(jiān)測凝血指標(biāo)，防止出血: APTT延長正常的1.53倍，即要求APTT值在5090s之間，不能超過100s 防止血栓再形成 :溶栓完成后24h內(nèi)，需繼續(xù)抗凝治療,介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成,3.常見并發(fā)癥及其處理 出血：減少肝素和尿激酶用量，必要時停止溶栓、抗凝。 導(dǎo)管周圍血栓形成 ：盡可能使用小口徑的溶栓導(dǎo)管 ，使用肝素化的導(dǎo)管 。 感染 ：盡早拔除導(dǎo)管 。,下腔靜脈濾過器置放術(shù),下腔靜脈濾過器置放術(shù),2 0 世紀(jì)9 0 年

8、代初, 美國安置濾器每年約為3 4 萬個 , 由于濾器的使用, 下肢DVT 的PE 發(fā)生由6 0 % 7 0 %下降至0 .9% 5 % Athanasoulis報告2 6 年的臨床經(jīng)驗(yàn), 對腔靜脈濾器預(yù)防PE 的效果也給了充分肯定 國外多中心、隨機(jī)對照研究表明,放置腔靜脈濾器可明顯降低深靜脈血栓者PE 的發(fā)生機(jī)會,因此在國外已普遍應(yīng)用,下腔靜脈濾過器置放術(shù),永久性濾器長期安放所帶來的安全性已逐漸引起關(guān)注,主要原因?yàn)闉V器的移位、復(fù)發(fā)性PE、腔靜脈阻塞等 Dccousus 隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn) ,濾器置入后近期PE 發(fā)生減少,但2 年內(nèi)深靜脈血栓形成再發(fā)的明顯增多 Decousus等報道放置下腔靜脈濾器

9、與否,對于患者的死亡率和生存質(zhì)量并無顯著性差異,下腔靜脈濾過器置放術(shù),1.下腔靜脈濾過器置放的適應(yīng)證 2.濾過器放置方法 3.下腔靜脈濾過器置放術(shù)后處理 4.下腔靜脈濾過器置放術(shù)后的并發(fā)癥 5.術(shù)后隨訪,下腔靜脈濾過器置放術(shù),1.下腔靜脈濾過器置放的適應(yīng)證 （1）絕對適應(yīng)證 已知有肺動脈栓塞或有意義的深靜脈血栓，但不能給予抗凝治療，如明顯的消化道出血，顱內(nèi)出血。 盡管已給予病人適當(dāng)?shù)目鼓委煟苑磸?fù)出現(xiàn)肺動脈栓塞。 在抗凝治療過程中，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥須中斷抗凝治療的 血栓切除術(shù)后 其它下腔靜脈阻斷手術(shù)失效,肺梗死再發(fā)者,下腔靜脈濾過器置放術(shù),1.下腔靜脈濾過器置放的適應(yīng)證 （2）相對適應(yīng)證 在下

10、腔靜脈或髂股靜脈內(nèi)有浮動的大的血栓 膿毒性肺梗死 慢性肺梗死伴有心功能不全 有嚴(yán)重心肺血管疾病或肺血管床閉塞超過50%以上的高?；颊?，不能耐受進(jìn)一步的肺梗死 盡管已給予適當(dāng)?shù)目鼓委煟墓伸o脈血栓仍然蔓延 具有高危因素的病人的預(yù)防，如老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài),下腔靜脈濾過器置放術(shù),2.濾過器放置方法 （1）常規(guī)方法 先行下腔靜脈造影檢查 濾過器置入下腔靜脈 濾過器頂部位于腎靜脈的末端,下腔靜脈濾過器置放術(shù),2.濾過器放置方法 (2)下腔靜脈明顯擴(kuò)大時安置濾過器 (3)腎靜脈上方安置濾過器 (4)下腔靜脈變異時濾過器的安置,下腔靜脈濾過器置放術(shù),3.下腔靜脈濾過器置放術(shù)后處理 （1）病人臥床8

11、-12h,注意靜脈穿刺部位有無滲血。 （2）檢查穿刺部位遠(yuǎn)端的足背動脈搏動,術(shù)后1h內(nèi)每15min1次,術(shù)后2h內(nèi)每30min1次,術(shù)后4h內(nèi)每小時1次。 （3）若為頸內(nèi)靜脈入路,需注意觀察病人的呼吸狀況,若有氣胸,應(yīng)即使處理。 （4）靜脈滴注光譜抗生素,以預(yù)防感染。,下腔靜脈濾過器置放術(shù),3.下腔靜脈濾過器置放術(shù)后處理 （5）如果沒有穿刺部位出血或其他的禁忌證,6-8h之后靜脈滴注肝素每小時800-1000u,連用72h.或由腹壁前外側(cè)皮下注射低分子肝素鈣0.4-0.6ml,每12h1次,7-10d(劑量按0.1ml/10kg,2次/d),需嚴(yán)密監(jiān)測PLT,PT,PTT等。 （6）靜脈滴注右

12、旋糖酐40(低分子右旋糖酐)500ml,丹參20ml,3-5d;口服腸溶阿司匹林0.3g,1-2次/d,雙嘧達(dá)莫50mg,3次/d,連服6個月(在用低分子肝素鈣期間,不主張使用)。 （7）出院前需攝取腹部平片,了解濾過器位置有無移位.以后每年攝取腹部平片一張。,下腔靜脈濾過器置放術(shù),4.下腔靜脈濾過器置放術(shù)后的并發(fā)癥 （1）肺動脈栓塞 微小血栓可以通過VCF 導(dǎo)致PE 濾器施放不當(dāng) 栓子可以通過側(cè)枝循環(huán)栓塞肺動脈 下腔靜脈血栓形成,下腔靜脈濾過器置放術(shù),4.下腔靜脈濾過器置放術(shù)后的并發(fā)癥 （2）濾器放置部位下腔靜脈血栓形成。 Athanasoulis等報道,Mubin - Uddin 濾器的下腔靜脈血栓形成率很高 欒景源等報道自2001年12月至2004年6月收治7例均在接受抗凝治療期間發(fā)生下腔靜脈血栓形成 這可能與抗凝治療不充分有關(guān) 在放置濾器后應(yīng)常規(guī)充分抗凝治療,下腔靜脈濾過器置放術(shù),4.下腔靜脈濾過器置放術(shù)后的并發(fā)癥 （3）濾器移位 避免將直徑較小的濾器放置于過寬大的下腔靜脈中,下腔靜脈濾過器置放術(shù),4.下腔靜脈濾過器置放術(shù)后的并發(fā)癥 （4）下腔靜脈穿孔 （5）大血管管