1、血液透析的急性并發(fā)癥，中日友好醫(yī)院腎病中心，血液透析中或血液透析結(jié)束時發(fā)生的有關(guān)透析治療本身的并發(fā)癥。 由于透析經(jīng)驗(yàn)的增加和設(shè)備的改善，部分致命的并發(fā)癥明顯減少。 但是，有些并發(fā)癥還很常見，不容忽視。 作為透析工作者，應(yīng)該盡量減少這些并發(fā)癥，提高透析品質(zhì)。 血液透析的急性并發(fā)癥，血液透析技術(shù)的并發(fā)癥血液透析治療的相關(guān)并發(fā)癥，血液透析技術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，一，透析液異常二，空氣栓塞三，高溫透析四，透析器穿破漏血五，凝血六，電源中斷七，水源中斷，一，透析液異常，濃度成分：透析液中不應(yīng)有的成分或?qū)θ梭w有害的成分。 溫度異常：透析液溫度過高或過低，透析液濃度異常，原因：水處理系統(tǒng)或人工腎機(jī)透析液配伍系統(tǒng)的

2、故障引起透析液濃度異常或各種成分比例異常，最嚴(yán)重的是低鈉血癥和高鉀血癥，結(jié)果導(dǎo)致患者心臟驟停、痙攣、昏迷而死亡低鈉血癥、癥狀：低Na血漿滲透壓降低(低于120mOsm )急性溶血、頭疼、惡心、嘔吐、胸悶，血液呈葡萄酒色。 處理：停止透析，檢查原因。 確定為低鈉，更換透析液繼續(xù)透析并檢查溶血程度。 高鈉血癥、癥狀：高Na血漿滲透壓升高的細(xì)胞內(nèi)脫水、干渴、頭疼、惡心、嘔吐、痙攣雙、肺水腫、心力衰竭。 處理：檢查原因，降低Na濃度。 高血鉀癥狀：單針透析或再循環(huán)透析裝置易產(chǎn)生高血鉀，心肌受抑，引起心前區(qū)不適、心率下降、血壓下降、四肢麻痹、心電圖高尖t波、心率異常。 處理：檢查透析液的鉀濃度，繼續(xù)透析

3、。 高鈣、高鎂癥狀：硬水綜合征。 透析開始后可發(fā)生1小時或整個透析中。 惡心、嘔吐、痙攣、全身發(fā)燒感、血壓上升、頭疼、困倦。 單純高鎂血癥很少見。 處理：停止透析，交換透析用水及透析液，繼續(xù)透析。 透析液成分異常，即透析液中不應(yīng)該含有的成分和對人體有害的成分。 例如，鋁、銅等重金屬離子進(jìn)入人體時，引起透析腦病和溶血等的自來水中存在的消毒劑(如氯胺)可引起急性溶血。 溫度異常透析液的溫度最好調(diào)節(jié)到3738。 溫度過高會引起患者血液溫度升高，血管擴(kuò)張，影響患者血壓38.5-40會引起患者不適和發(fā)熱，引起心動過速、換氣、惡心和嘔吐50，低溫對患者的影響會降低透析患者的血液溫度， 改善患者心功能和血管

4、反應(yīng)性的低體溫患者，使用37種透析液進(jìn)行透析，可以引起血管擴(kuò)張，降低血壓，二、空氣栓塞空氣進(jìn)入體內(nèi)引起血管栓塞被稱為空氣栓塞，常常引起致命的危險，是嚴(yán)重的透析事故。 原因：忘記預(yù)閃透析器及回路配管連接不嚴(yán)重動脈補(bǔ)液時液體輸入時沒有立即被夾住的空氣弄血的操作錯誤。 冷透析用水中可能含有很多溶解了的空氣，加溫的空氣被放出，通過透析膜進(jìn)入血液內(nèi)。 進(jìn)入的空氣量超過設(shè)備的脫氣能力或脫氣設(shè)備故障時，可能會發(fā)生空氣堵塞。 癥狀：急性呼吸困難、咳嗽、氣喘和紫紺、昏迷死亡5ML空氣進(jìn)入體內(nèi)可引起死亡，但并非絕對，也取決于空氣進(jìn)入體內(nèi)的速度、到達(dá)部位及患者的體位。少量無癥狀進(jìn)入動脈栓塞腦血管和冠狀動脈致命進(jìn)入上

5、肢靜脈(座位或頭高位)腋窩、鎖骨下、頸靜脈頭靜脈系統(tǒng)左側(cè)臥位右心房和右心室影響心臟排血功能右側(cè)臥位肺毛細(xì)血管床急性肺動脈高壓部分可達(dá)到左心室和體循環(huán)系統(tǒng)動脈栓塞心律失常等。 處理：夾住靜脈管路，頭低為左側(cè)臥位，右心房的前端不進(jìn)入肺動脈和肺，血液到達(dá)右心室后，血液中少量的空氣中氧溶解，不產(chǎn)生栓塞癥狀。 進(jìn)入的氣體量大影響心臟排血時，可以進(jìn)行右心室穿刺排氣時禁止心臟按摩，不要讓空氣進(jìn)入肺血管床和左心室。 激素吸氧(高壓氧罐)腦水腫減少的肝素和低分子右旋糖苷很難改善微循環(huán)，預(yù)后差，預(yù)防是關(guān)鍵。 三、高溫透析原因：恒溫器的故障癥狀：溫度4750溶血可延遲數(shù)小時至48小時發(fā)生，超過51即發(fā)生嚴(yán)重溶血，患

6、者死于高血鉀。 處理：體外循環(huán)中的血液不要讓患者滲透高鉀必須更換透析機(jī)進(jìn)行再透析。 四、透析器破膜漏血原因：壓力過大，透析器腐蝕。 少量漏血、膜內(nèi)正壓、透析液不能進(jìn)入血液。 大量血液泄漏，透析液堵塞血液引起癥狀。 處理：少量的血液泄漏可以將血液送回患者體內(nèi)如果有大量的血液泄漏，請不要將體外循環(huán)血輸送到體內(nèi)。 五、凝固原因：高凝狀態(tài)靜脈回血不良血流量不足低血壓癥狀：患者無明顯的癥狀觀察處理：適當(dāng)增加肝素量，可在透析時更換透析器，影響體外凝固的判斷。 觀察到過濾器凝固狀態(tài)水平：無凝固或多條纖維凝固水平：部分凝固或纖維凝固水平：比較嚴(yán)重的凝固或半數(shù)以上的纖維凝固水平3360在治療中的壓力明顯上升，需

7、要交換過濾器的回顧性經(jīng)驗(yàn)總水平， 水平過濾肝素用量適宜6，電源中斷保存1520分鐘電腦程序7，水源中斷改旁路單超，尋找原因，血液透析治療相關(guān)并發(fā)癥，一，初次使用綜合征(FUS )二，失衡綜合征三，低血壓四，高血壓五，發(fā)熱六，出血七，溶血八， 痙攣九臨床分為兩種類型，首次使用綜合征(FUS )進(jìn)行臨床分類，生物相容性(biocompliancy )血液與所使用的膜材料接觸時，可對機(jī)體產(chǎn)生反應(yīng)，該反應(yīng)作為評價材料安全性的指標(biāo)，稱為生物相容性。 生物相容性取決于膜材料的滅菌法、溶出物、血液與膜材料接觸后的反應(yīng)等因素。 滅菌法(1)環(huán)氧乙烷(ethylene oxide gas EOG )滅菌會由于E

8、OG材料上的殘留而引起嗜酸細(xì)胞增加、高IgE血癥、哮喘發(fā)作、過敏等過敏反應(yīng)；(2)高壓蒸汽滅菌對安全性高但不耐高燒的材料溶出物以溶出物為原因的不良情況在81年集中發(fā)生，表現(xiàn)為眼睛和前庭神經(jīng)異常的癥狀。 作為從醋酸纖維素薄膜溶出的醋酸纖維素低聚物以及該低聚物和密封材料的氨基甲酸乙酯低聚物的反應(yīng)物進(jìn)行了特定。 由透析膜引起的事故，也有使用保存10年以上的醋酸纖維素膜以及死亡病例的報告。 洗脫物使用以氯乙烯為材料的血液回路可洗脫DEHP和以聚砜、聚碳酸酯樹脂等為材料的透析器可洗脫雙芬A(BPA )等。 DEHP被認(rèn)為是致癌物質(zhì)，BPA有干擾內(nèi)分泌功能的雌激素樣作用。 長期反復(fù)暴露于DEHP或BPA的

9、透析患者的皮膚瘙癢癥，與DEHP及其代謝產(chǎn)物有關(guān)。即使使用相同的材料進(jìn)行血液凈化治療，由于這些化學(xué)物質(zhì)對患者的病理生理影響不同，也不能否定活體對這種物質(zhì)具有修飾作用的可能性。 洗脫物對于氯乙烯、聚砜、聚碳酸酯樹脂等材料，目前尚待開發(fā)。 另一方面，有報告稱這些物質(zhì)可以通過吸附方法除去，DEHP可以通過疏水性聚砜和三乙酰纖維素膜吸附除去，膜孔徑越大吸附性能越高。 關(guān)于妨礙內(nèi)分泌的化學(xué)物質(zhì)，隨著其作用的闡明，現(xiàn)在主要采取減輕對生物體的影響的措施。 血液與膜材料接觸后的反應(yīng)是血細(xì)胞系紅細(xì)胞：溶血、變形等白細(xì)胞系嗜酸細(xì)胞脫粒嗜堿性細(xì)胞血小板活性因子的產(chǎn)生嗜中細(xì)胞粘著分子、活性酶、過氧化脂質(zhì)、蛋白分解酶(

10、髓過氧化物酶、溶菌酶、彈性蛋白酶)的釋放單核巨噬細(xì)胞因子(IL-1、IL-2血小板源性因子(TXA2， PF4等)、血小板生長因子的釋放等，血液與膜材料接觸后的反應(yīng)2，血漿系輔體系：血液與膜接觸，再生醋酸纖維素膜的游離OH基與補(bǔ)體C3b結(jié)合，與b因子結(jié)合，開始激活C3路徑。 帶正電荷、疏水性強(qiáng)的透析膜補(bǔ)體活化作用輕微。 用叔胺取代纖維素薄膜的游離OH基，用維生素e涂層，可以改善薄膜的特性。 用補(bǔ)體激活作用強(qiáng)的纖維素膜和補(bǔ)體激活作用弱的聚丙烯晴膜(PAN )或聚丙烯酸甲酯膜(PMMA )，分別對急性腎功能缺陷小鼠血液溫度育后重新輸入，影響補(bǔ)體或白細(xì)胞激活的膜材料對預(yù)后的影響進(jìn)行比較觀察。 PAN

11、、PMMA膜補(bǔ)體激活作用輕微，腎功能恢復(fù)時間短，死亡率降低。 但是，也有反對意見，現(xiàn)在還沒有定論。 血液與膜材料接觸后的反應(yīng)凝固系、線溶系、速激肽釋放酶速激肽系凝固系因子與膜接觸被活性化，以此為契機(jī)，線溶系、血管緊張素速激肽系也被活性化。 因子的活化可以通過使用陰電荷強(qiáng)的材料，例如PAN膜(AN69 )等，或者硫酸葡聚糖等陰性吸附材料的血液凈化器來增強(qiáng)。 活化的血管緊張素激肽系統(tǒng)產(chǎn)生速激肽，后者一旦產(chǎn)生就會被速激肽酶迅速分解。 該酶與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE )為同一酶，使用ACE抑制劑時(ACEI )緩激肽的分解得到抑制。 如果使用對因子具有強(qiáng)活性作用的AN69膜和硫酸葡聚糖，則慢肽亢進(jìn)，如

12、果并用ACEI，則慢肽的蓄積會引起過敏性過敏性休克。 該反應(yīng)被對血管緊張素-激肽系有抑制作用的抗凝固劑甲磺酸奈莫司他定阻斷。 二、不平衡綜合征發(fā)生率為3.4-20%的原因：“尿素反效”腦水腫透后細(xì)胞內(nèi)酸中毒腦脊液呈酸性腦缺氧低血糖、低血鈉，癥狀：腦型：有惡心、嘔吐、頭疼、焦慮、重癥病例痙攣、譫妄的肺型：透析前患者無肺水腫，透析終了46小時處理：預(yù)防很重要。 早期透析(BUN)80mg/L )合理誘導(dǎo)透析(無效、短時間)結(jié)束時可給予甘露醇、高滲糖、高滲鈉等，一般在24小時內(nèi)癥狀自我緩解，否則可能有其他并發(fā)癥。 三、低血壓發(fā)生率20-40%的原因：有效血容量減少(總量、速度)血漿滲透壓降低乙酸鹽的

13、毒性作用(外周血管擴(kuò)張)植物神經(jīng)功能障礙(壓力感受器反射弧缺陷)生物相容性對血壓的影響癥狀：惡心嘔吐出汗心慌等緊急處理體位立即給予生理鹽水、高糖、高鈉必要預(yù)防透析相關(guān)的低血壓，降低每次的脫水速度，減少脫水總量限制體重增加幅度，增加透析次數(shù)，延長透析時間使用高鈉透析或可變鈉透析使用鈉曲線，使用鈉曲線和鏡像的超率曲線在透析中不攝取受體興奮劑高血壓，原因：緊張鈉過硬水綜合征(高Ca，高M(jìn)g )癥狀：患者無癥狀，患者出現(xiàn)高血壓危象。 處理：透析中高血壓自我緩解少，藥效差。 口服心痛，通過起搏，重者可靜脈給藥。 血壓控制不住，考慮停止透析。 五、發(fā)熱、原因：感染、熱源反應(yīng)、高溫透析、不明原因。 透析水處

14、理系統(tǒng)的細(xì)菌生長，產(chǎn)生內(nèi)毒素的透析器和管路消毒不干凈，理論上內(nèi)毒素不能通過透析膜，但多重化后膜的完整性被破壞，內(nèi)毒素碎片進(jìn)入體內(nèi)，引起熱反應(yīng)，透析后lh多發(fā)生。 癥狀：寒冷、發(fā)熱、肌肉疼痛、惡心、惡心、痙攣、低血壓。 處理：對癥治療抗過敏藥：激素、抗組織胺藥24小時癥狀完全恢復(fù)高燒，癥狀持續(xù)時間長，應(yīng)用抗生素。 六、出血、原因：血小板功能低下體內(nèi)肝素化直接誘因癥狀： 1，穿刺2，胃腸出血常見3，硬膜下血腫4，腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血腹透5，出血性心包炎處理：根據(jù)病因治療措施，七，溶血，原因：機(jī)械損傷處理：檢查原因嚴(yán)重者失器管路中血液輸送新鮮血液高血鉀，八原因：組織缺氧間歇性紅細(xì)胞2，2，3d p

15、g降低PH值而改變低鈉低血容量癥狀：不同部位肌肉痙攣性疼痛。 下肢多發(fā)，透析中后期，持續(xù)約10分鐘。 處理：減慢除水速度輸送生理鹽水、高鈉、高糖，低鈣者補(bǔ)鈣提高透析液鈉濃度改變凈化方式，九、頭疼，許多原因不明，尋找病因，進(jìn)行對癥處理。 十、心律失常、原因：綜合因素高血壓、冠心病心力衰竭、心包炎重癥貧血電解質(zhì)、酸堿平衡障礙、毒素等。 十、心律失常，分類： 1、心過緩房室傳導(dǎo)阻滯(AVB) 2、室上性心動過速3、室性心律失常4、猝死1、心過緩房室傳導(dǎo)阻滯(AVB )竇性心律失常少見，AVB是相對多發(fā)的常見原因透析不足高血鉀是心肌室性早搏、AVB、 抑制室性心律失常致命高血鈣轉(zhuǎn)移性鈣化，影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)AVB病因治療的充分透析，矯正酸根據(jù)AVB的程度選擇用藥一時和二度型室率慢者，不需要治療二度型和三度。 用異丙腎將心室率60-70次/分起搏器分為b受體阻滯劑、奎寧、普魯卡因酰胺、