1、甲狀腺機能亢進癥,甲狀腺機能亢進癥,定義：多種病因?qū)е麦w內(nèi)甲狀腺激素分泌過多引起的臨床綜合征,甲狀腺激素的合成,-CH2-CH-COOH,-CH2-CH-COOH,HO,HO,HO,HO,HO,HO,-O-,-O-,-CH2-CH-COOH,-CH2-CH-COOH,-O-,-O-,-CH2-CH-COOH,-CH2-COOH,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,NH3,NH3,NH3,NH3,O,前體,活性激素,代謝產(chǎn)物(部分),甲狀腺激素的調(diào)節(jié),甲亢的分類,甲狀腺性甲亢：如Graves病等。 垂體性甲亢：如垂體瘤致甲亢 伴腫瘤性和（或）HCG相關(guān)性甲亢：如葡

2、萄胎、肺癌伴甲亢 卵巢甲狀腺腫伴甲亢 醫(yī)源性甲亢 暫時性甲亢：如亞甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 在各種病因所致的甲亢中，以Graves病最多見,Graves病,是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病 臨床表現(xiàn)除甲狀腺腫大和高代謝癥群外，尚有突眼、脛前粘液性水腫等。 有的病例上述表現(xiàn)典型，有的可次第出現(xiàn)，也可單獨出現(xiàn)。,Graves病病因和發(fā)病機制,為遺傳背景下，在環(huán)境因素如感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂，產(chǎn)生自身抗體,Graves病的遺傳因素,GD的發(fā)生存在遺傳傾向：家族性傾向 與特定的HLA類型有關(guān)，依地區(qū)和人種而異 中國人HLA-Bw46為相對危險因子

3、 日本人HLA-B35為相對危險因子 白人HLA-B8為相對危險因子,Graves病的環(huán)境因素,感染 耶爾森菌共同抗原、超抗原、Ts細胞 精神創(chuàng)傷 通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用于免疫系統(tǒng)，引起Ts細胞功能和數(shù)量減低而加重器官特異性Ts細胞的損害 碘攝入,Graves病時免疫功能異常,免疫耐受、識別和調(diào)節(jié)功能減退，抗原特異或非特異的抑制性T淋巴細胞（ Ts細胞）功能和數(shù)量減低，使機體不能有效地控制針對自身組織的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生自身抗體。 TSH受體抗體（TRAb），可為興奮型和抑制型 其它自身抗體如TGA、TPO,興奮型和抑制型TSH受體抗體(TRAb),獨特型網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(1),抗體的超變區(qū)特異的空間構(gòu)像決

4、定了抗體的抗原特異性，該構(gòu)像即為“ 獨特型”（Id）（Ab1）,獨特型網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(2),體內(nèi)還存在與ID (AB1)(部分)互補的抗體，即抗獨特型抗體Aid (Ab2) AId并不是單一成分，而是有許多在構(gòu)像上與Id 不同部位互補的抗體,獨特型網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(3),Ab2本身也具有獨特型，也有其Aid(Ab3), Ab1同樣是Ab2的AId, 但只是Ab3中的一員。并產(chǎn)生級聯(lián)式反應(yīng)，形成網(wǎng)絡(luò)。 Id與Anti-Aid構(gòu)像上有相似之處。,獨特型網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(4),抗體超變區(qū)具有極其多的構(gòu)像改變。任何抗原均可在體內(nèi)找到同樣空間構(gòu)像的抗體“ 內(nèi)在影像”，這些抗體具有模擬抗原的作用。,獨特型網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(5),Id與

5、Aid相互制約和調(diào)節(jié)，達到平衡。 獨特型抗體具有自身免疫原性，獨特型網(wǎng)絡(luò)的建立和維持并不依賴于外來抗原的刺激。 外來抗原只是打破網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的平衡，引起與之互補的B細胞克隆擴增。,獨特型網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(6),任何原因打破平衡，均可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。 AITD時： 精神 感染 碘攝入,Graves病病因和發(fā)病機制,Ts細胞功能、數(shù)量減低,對Th細胞的抑制減低,遺傳因素 環(huán)境因素,輔助B 淋巴細胞,TSAb（與TSH 競爭TSHR）,活化單 核細胞,細胞 因子,甲狀腺 細胞,TH增多,HLA-DR表達在 甲狀腺細胞表面,成為APC,活化,Graves病眼病的發(fā)病機制,細胞免疫 T細胞浸潤眶部，活化并釋放細胞因子

6、,刺激成纖維細胞增殖，并分泌GAG聚積于球后 體液免疫 TRAb或其它自身抗體，作用于成纖維細胞或眼外肌細胞，致結(jié)締組織容量增加，眼外肌功能障礙,Graves病病理改變,甲狀腺：對稱性、彌漫性增大；血運豐富；濾泡細胞增生并呈高功能狀態(tài)；濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少；淋巴細胞浸潤。 眼部：浸潤性突眼時，球后脂肪組織增多，纖維組織增生，粘多糖沉積，眼外肌纖維增粗及淋巴細胞浸潤。 脛前粘液性水腫：透明質(zhì)酸沉積，成纖維細胞浸潤 其它：骨骼肌及心肌有類似眼肌的改變，但較輕；淋巴結(jié)增大；脾臟增大；肝臟脂肪浸潤、灶狀壞死等。,Graves病臨床表現(xiàn),女性多見，2040歲多見，老年和小兒患者表現(xiàn)常不典型。 典型表現(xiàn) T3

7、、T4分泌過多癥群 甲狀腺腫 眼征 特殊臨床表現(xiàn),甲狀腺激素分泌過多癥群（1）,高代謝癥群：乏力、怕熱多汗、皮膚潮濕、體重銳減、低熱。導(dǎo)致糖耐量異常、脂肪分解、負氮平衡。 精神神經(jīng)系統(tǒng)：焦躁、失眠、幻覺、甚至精分。手和舌震顫，腱反射亢進。 心血管系統(tǒng)：心悸、胸悶，嚴重者發(fā)生甲亢性心臟病。心動過速、S1亢進、心律失常、心臟增大、脈壓差增大。 消化系統(tǒng)：食欲亢進，多食消瘦。排便次數(shù)增加。較重者，可有肝功能損害。,甲狀腺激素分泌過多癥群（2）,肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病、肌無力及肌肉萎縮 首先受累的為肩胛與骨盆帶近軀體的肌群 可伴有周期性麻痹 可伴有重癥肌無力 骨質(zhì)疏松，指端增粗 生殖系統(tǒng)：月經(jīng)減少、

8、閉經(jīng)，陽痿等。 內(nèi)分泌系統(tǒng)：常影響垂體-腎上腺功能。 造血系統(tǒng)：白細胞總數(shù)偏低，淋巴細胞增多，血小板壽命較短。,甲狀腺腫,彌漫性、對稱性腫大，與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系。 質(zhì)軟，隨吞咽上下移動 上下極可有震顫或收縮期血管雜音，為診斷本病的重要體征。,Graves病眼征,GD患者2550伴有眼征，突眼為特異性眼征 按病變程度分為：非浸潤性和浸潤性突眼,非浸潤性突眼,主要因交感神經(jīng)興奮眼外肌和上眼瞼引起： 突眼（18mm） 瞬目減少（Stellwag征) 上眼瞼退縮、眼裂增寬 上眼瞼不能隨眼球下落(von Greafe征) 前額皮膚不能皺起(Joffroy征) 輻輳不良(Mobius征),浸潤性突眼,主

9、要由自身免疫反應(yīng)致球后組織水腫浸潤所致 眼部自覺癥狀：畏光、脹痛、流淚、視力減退 上述眼征更加明顯，此外還有 突眼19mm 眼肌麻痹，眼球活 動度減小 結(jié)膜、角膜充血水腫，甚至角膜潰瘍、失明 浸潤性突眼與甲亢的病程、程度無明顯關(guān)系,Graves眼病的體征,Graves病特殊臨床表現(xiàn),甲狀腺危象 甲亢性心臟病 淡漠型甲亢 T3和T4型甲亢 亞臨床型甲亢 妊娠期甲亢 脛前粘液性水腫 甲狀腺功能正常的Graves眼病 甲亢性周期性癱瘓,Graves病特殊臨床表現(xiàn)(1),甲狀腺危象 應(yīng)激等誘發(fā) 發(fā)病因素：血TH快速升高；對TH耐受性下降；腎上腺素能神經(jīng)興奮性增高 癥狀加重，高熱，大汗，譫妄，心率140

10、次/分等 甲亢性心臟病 約占甲亢的1022 心律失常、心臟增大、心衰 排除其它器質(zhì)性心臟病 甲亢控制后得以恢復(fù)。,特殊臨床表現(xiàn)(2),淡漠型甲亢：老年多見，易發(fā)生危象 不典型，淡漠嗜睡，消瘦，僅有消化道癥狀或房顫 T3和T4型甲亢 T3型甲亢：病初或治程中，T3升高較多較快，T4下降較多；缺碘時發(fā)生甲亢 T4型甲亢：GD伴嚴重軀體性疾病或碘甲亢 妊娠期甲亢 妊娠并甲亢：妊娠期高代謝與甲亢相似；雌激素致TT3、TT4增高 HCG相關(guān)甲亢,Graves病特殊臨床表現(xiàn)(3),脛前粘液性水腫：在GD 中約占5 與浸潤性突眼同時或先后 脛骨前下1/3皮膚增厚、粗而變韌，紫紅色斑塊或結(jié)節(jié) 甲狀腺功能正常的

11、Graves眼?。涸贕D 中占5以下 存在垂體-甲狀腺軸功能異常 數(shù)月或數(shù)年后可能出現(xiàn)甲亢。,Graves病特殊臨床表現(xiàn)(4),亞臨床型甲亢：T3、T4正常，TSH降低（排除其它原因所致低TSH），隨訪。 甲亢性周期性麻痹 亞洲男性多見，甲亢輕重不一 對稱性肌肉無力，雙下肢最易受累 勞累、甜食、胰島素應(yīng)用可誘發(fā) 自限性,Graves病實驗室檢查(1),血清甲狀腺激素測定 FT3、FT4：直接反映甲狀腺功能狀態(tài) TT3、TT4：受TBG影響 TT3：初期及復(fù)發(fā)早期上升快，敏感指標 TT4：最基本的指標 rT3 甲狀腺素（T4）內(nèi)環(huán)脫碘形成 低T3、T4綜合征：TT3降低而rT3增高,Graves

12、病實驗室檢查(2),TSH測定 反映下丘腦垂體甲狀腺軸功能 免疫放射測定分析（TSH-IRMA）：高靈敏度，最小檢出值為0.04mU/L 促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗 甲亢時TSH細胞不被TRH興奮 對診斷、療效判斷、停藥有重要意義,Graves病實驗室檢查(3),甲狀腺攝131I率 甲亢時增高，高峰前移 T3抑制試驗 甲亢攝131I率下降50%,鑒別甲狀腺腫伴攝碘率增高的病因（甲亢或單純性甲狀腺腫） 甲狀腺自身抗體測定 TSAb對診斷、病情活動、復(fù)發(fā)、停藥等有重要意義 TGA、TPOAb,診斷與鑒別診斷,功能診斷：臨床表現(xiàn)，甲狀腺功能檢查，TSH-IRMA，必要時TRH興奮試驗 病

13、因診斷：GD（突眼、彌漫性甲狀腺腫，TSAb陽性），自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)等 鑒別診斷：單純性甲狀腺腫，嗜鉻細胞瘤，神經(jīng)官能癥，其它（消瘦、低熱為主，腹瀉者，心律失常，單側(cè)突眼等）,Graves病治療,一般治療：休息，飲食，鎮(zhèn)靜劑，心得安等 甲亢的治療： 抗甲狀腺藥物（ATD）治療 放射性131I治療 手術(shù)治療 甲狀腺危象的防治 浸潤性突眼的防治 妊娠期甲亢的治療 脛前粘液性水腫的防治,抗甲狀腺藥物治療(1),兩類藥物 硫脲類（如PTU）、咪唑類（如MMI） 作用機制 抑制過氧化物酶活性，阻止形成活性碘、酪氨酸碘化、碘化酪氨酸偶聯(lián) 抑制淋巴細胞產(chǎn)生TSAb PTU在外周抑制T4向T3的轉(zhuǎn)換 適

14、應(yīng)癥：病情、年齡輕；不宜手術(shù)或131I治療；輔助。,抗甲狀腺藥物治療(2),治療方法 初治期、減量期及維持期 按病情輕重決定初始劑量。甲狀腺功能恢復(fù)正常即可減量(1片/2-4w)。維持劑量，療程1.52年。適時加用甲狀腺片。 副作用：皮疹，粒細胞減少，肝損。 停藥指征：癥狀、甲狀腺功能正常，TSAb陰轉(zhuǎn)或TRH興奮試驗正常。 療效：4060的緩解率，其余在一年內(nèi)復(fù)發(fā)。,Graves病131I治療(1),作用機制：甲狀腺高度攝碘能力和131I衰變時放出射線的生物效應(yīng)，選擇性破壞甲狀腺細胞。 適應(yīng)癥：中度甲亢，25歲；對ATD過敏、無效或復(fù)發(fā)等；不宜手術(shù)；某些結(jié)節(jié)性高功能性甲亢患者。 禁忌癥：妊娠

15、期、哺乳期；25歲；重癥浸潤性突眼；甲狀腺危象等。,Graves病131I治療(2),劑量：根據(jù)甲狀腺重量及最大攝碘率推算 并發(fā)癥： 早期為惡心、放射性甲狀腺炎等 晚期為甲減（暫時性、永久性） 突眼變化不一 療效：90以上,Graves病手術(shù)治療,適應(yīng)癥：對ATD無效或過敏等；甲狀腺腫大有壓迫癥狀；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。 術(shù)前準備：癥狀控制，碘劑。 方法：甲狀腺次全切除（殘留45g甲狀腺）。 并發(fā)癥：手術(shù)損傷，甲減，突眼加重。 療效：90治愈率。,甲亢治療方法的選擇及評價,選擇：年齡、性別、病情輕重、病程長短、甲狀腺病理、有無其它并發(fā)癥或伴發(fā)病，及患者意愿和醫(yī)生經(jīng)驗等因素慎重考慮。 評價： ATD：有效； 簡便、經(jīng)濟、安全；但療程長，復(fù)發(fā)率高。 131I：簡便、安全、經(jīng)濟、療效佳、復(fù)發(fā)率低，但甲減發(fā)生率逐年增加。 手術(shù)：復(fù)發(fā)率較ATD低，永久性甲減較131I低 。,甲狀腺危象的防治,防治感染和充分術(shù)前準備是關(guān)鍵 治療： 抑制T3、T4合成和T4向T3轉(zhuǎn)化：首選PTU 抑制T3、T4釋放：碘劑 降低周圍組織對T3、T4的反應(yīng)：心得安 拮抗應(yīng)激：氫可的松 支持、對癥治療,浸潤性突眼的防治,選擇治療方案應(yīng)注意防治突眼惡化 治療措施: 保護眼睛：墨鏡，眼膏，眼罩，滴眼液眼眶減壓術(shù) 早期選用免疫抑制藥：眼病活動性越高，對免疫抑制劑反應(yīng)越好。強的松3060mg/日 球后放射治療和眼眶減壓