1、第4章 健康保險支付制度,Source: 楊志良，健康保險， Ch 4，pp.95-108,醫(yī)療費用總額支付制度,意義：就健康保險特定範圍的服務(wù)，於年度開始之前，由保險人與相關(guān)醫(yī)事團體預(yù)先協(xié)定其年度總預(yù)算總額，以規(guī)範該醫(yī)事團體，藉以達成合理控制醫(yī)療費用之目的。 可依部門別或分區(qū)域訂定 是種宏觀策略合理調(diào)控醫(yī)療費用 仍須透過論服務(wù)、論日、論病例、論機構(gòu)或論人等支付制度，將預(yù)算分配給各院所,總額支付制度之財務(wù)處理方式,支出目標（expenditure target /soft budget） 支付標準之點值固定且預(yù)先公告 支出上限（expenditure cap /hard budget） 支付標

2、準採相對點值，點值是浮動的 點值預(yù)算服務(wù)總點數(shù) 可鼓勵醫(yī)事團體透過支付制度及審查制度之改革以減少浪費,總額支付制度之優(yōu)點,前瞻性支付制度，可藉預(yù)算引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)之提供（budget driven delivery） 同儕制約 最具成本效益 績效基準支付制度（performance-based payment system）,總額支付制度之影響,對醫(yī)療費用控制之影響 OECD國家 西德 加拿大 對醫(yī)療品質(zhì)之影響 健康指標 民眾的滿意度 留意：採個別醫(yī)院總額、支付標準與醫(yī)院績效無關(guān)之影響 小結(jié)：宏觀面的總額支付制度必須以微觀面的支付基準改革為配套,（補充資料） 總額支付制度之現(xiàn)況：法律依據(jù),年度醫(yī)療

3、費用總額範圍六個月前由主管機關(guān)報請行政院核定（47） 設(shè)醫(yī)療費用協(xié)定委員會協(xié)定及分配醫(yī)療費用總額（48） 總額得依地區(qū)、住院、門診（醫(yī)師、中醫(yī)師、牙醫(yī)師、藥事服務(wù)、藥品費用）設(shè)定及分配比例（49） 藥品費用總額超出一定比例由門診總額扣除（50） 總額支付制度得分階段實施，日期由主管機關(guān)定之（54）,總額支付制度之現(xiàn)況：主要策略,商議式民主決策模式、權(quán)責(zé)對等之制度 以財務(wù)誘因引導(dǎo)醫(yī)療行為 藉資源重新分配提昇資源配置效率與公平性,總額支付制度之現(xiàn)況：年度協(xié)商,由付費者、特約院所代表、及政府代表各1/3（共27人），組成醫(yī)療費用協(xié)定委員會（費協(xié)會），負責(zé)協(xié)商及分配醫(yī)療費用。 費協(xié)會於年度開始三個月前

4、，就現(xiàn)有的給付範圍，考量因保險對象人數(shù)、人口結(jié)構(gòu)、物價指數(shù)、給付範圍、醫(yī)療品質(zhì)、其他醫(yī)療利用/密集度之改變、以及政策之影響協(xié)定之。 若無法達成協(xié)議，則報請主管機關(guān)核定。 協(xié)商程序流程圖,總額支付制度之現(xiàn)況：區(qū)域預(yù)算之分配,依據(jù)健保局六個分局分配 依據(jù)校正風(fēng)險後的論人計酬分配各分局的預(yù)算（依公式計算） 採漸進方式,醫(yī)療給付費用總額設(shè)定公式,年度醫(yī)療費用總額= 年度每人醫(yī)療費用實際投保人口數(shù) 年度每人醫(yī)療費用= 基期年每人醫(yī)療費用(1人口結(jié)構(gòu)改變率 醫(yī)療服務(wù)成本指數(shù)改變率協(xié)商因素),15,(補充資料) 總額支付制度實施概況,總額設(shè)定公式,NHIEt+1 =NHIEP(t+1)i NHIPt+1 N

5、HIEP(t+1)i= NHIEPti (1+ EMOi+ PIi+ IBi+ OTi) NHIEt+1 WTP NHIE ：全民健康保險醫(yī)療給付費用總額 t ：基期年(實施總額前一年) NHIEP：全民健康保險每人醫(yī)療給付費用 i ：牙醫(yī)門診(i=1),中醫(yī)門診(i=2),西醫(yī)基層(i=3),醫(yī)院(i=4),其他(i=5) NHIP ：全民健康保險實際保險對象人數(shù) EMO：投保人口組成結(jié)構(gòu)改變對醫(yī)療給付費用影響率 PI ：醫(yī)療服務(wù)成本指數(shù)改變率 IB ：保險給付範圍改變對醫(yī)療給付費用影響率 OT ：其他協(xié)商因素 WTP：付費者意願的成長率,i,總額支付制度之現(xiàn)況：醫(yī)療費用之控制,支出上限、分區(qū)預(yù)算、分部門預(yù)算、支付制度及支付標準改革、審查制度之設(shè)計 同儕制約,總額支付制度之現(xiàn)況：,共同管理 支付制度及審查制度，由健保局與醫(yī)事團體共同管理 提升效率與專業(yè)自主性 行政審查由健保局執(zhí)行 專業(yè)審查由健保局委託醫(yī)療團體負責(zé) 品質(zhì)確保及提升 品質(zhì)確保方案 將執(zhí)行績效(performance)納入預(yù)算協(xié)定之依據(jù),總額支付制度之改革目標,總額支付制度,導(dǎo)正醫(yī)療生態(tài)與體制,提昇醫(yī)療品質(zhì)與效率,財務(wù)責(zé)任,自主管理,總額支付制度之現(xiàn)況：部門區(qū)分與實施進度,民87年7月：牙醫(yī)門診 民89年7月：中醫(yī)門診 民90年7月：西醫(yī)基層