1、,1,學(xué)習(xí)交流PPT,心肺復(fù)蘇之急救藥物應(yīng)用,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科 李玉杰,2,學(xué)習(xí)交流PPT,給藥途徑（1）,在進(jìn)行CPR和除顫后，建立靜脈通路，給以藥物治療并插管 *中心靜脈：需中斷CPR，建立較難，操作復(fù)雜 起效快，藥物濃度高 頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈 *外周靜脈：不中斷CPR，操作簡(jiǎn)單 起效稍慢，濃度相對(duì)低；藥物“彈丸式”（bolus injection）注射，繼以20 mL液體靜注，抬高肢體10-20秒,3,學(xué)習(xí)交流PPT,給藥途徑（2）,*骨髓腔（intraosseous，IO）給藥：效果相當(dāng)于中心靜脈給藥，安全有效應(yīng)用于液體復(fù)蘇、藥物給予、檢驗(yàn)用血標(biāo)本采取，適用于所有年齡病人，

2、商品化產(chǎn)品可在成年病人建立有效通路。在無(wú)法建立靜脈通路時(shí)可以使用。 *在除顫和應(yīng)用藥物（外周靜脈、IO）后仍不恢復(fù)自主循環(huán)，應(yīng)建立中心靜脈通路（除非有禁忌癥），注意中心靜脈置管是中風(fēng)、ACS進(jìn)行溶栓的相對(duì)禁忌癥。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,給藥途徑（3）,*氣管內(nèi)給藥：靜脈通路建立之前已完成氣管插管，可通過氣管給藥。 *研究證實(shí)，腎上腺素、利多卡因、阿托品、納絡(luò)酮和血管加壓素均可通過氣管吸收，但血濃度較經(jīng)靜脈給藥為低 *最佳劑量不清，多為靜脈給藥的22.5倍，用5-10 mL生理鹽水或蒸餾水稀釋，停止按壓快速注入后，快速吹氣數(shù)次，繼續(xù)按壓 *有研究證實(shí)，經(jīng)氣管注入腎上腺素，其較低的血濃度可產(chǎn)生一過性

3、受體興奮作用，產(chǎn)生有害作用，包括低血壓、降低CPP和血流、減少ROSC可能,5,學(xué)習(xí)交流PPT,腎上腺素,*通過刺激受體產(chǎn)生血管收縮作用，CPR時(shí)可提高冠脈和腦的灌注壓力；但其受體作用是有害的，可致心肌做功增加和減少心內(nèi)膜下心肌灌注 *全球廣泛應(yīng)用，但極少證據(jù)表明此能提高生存率，研究證實(shí)其具有益處和毒性作用 *大劑量應(yīng)用（初始 / 累加）偶可改善ROSC和早期生存率，大規(guī)模研究（9000例）發(fā)現(xiàn)，和標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，并不改善出院生存率。 *VF和無(wú)脈性VT 1 mg IV / IO，3-5分鐘重復(fù) 無(wú)法IV / IO時(shí)，氣管內(nèi)給藥 2-2.5 mg：阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量時(shí),6,學(xué)習(xí)交流PPT,

4、血管加壓素,*非腎上腺素能外周血管收縮劑，可引起冠脈和腎血管收縮 *和腎上腺素相比，在院前 / 院內(nèi)CPR應(yīng)用，對(duì)ROSC、早期和出院生存率無(wú)差別 *VF和無(wú)脈性VT 40 U IV / IO，必要時(shí)重復(fù) *心搏停止和PEA 針對(duì)心搏停止，血管加壓素可能比腎上腺素有益 對(duì)PEA，無(wú)差別,7,學(xué)習(xí)交流PPT,胺碘酮（amiodarone）,*VF和無(wú)脈性VT *靜脈注射影響鈉、鉀、鈣通道，產(chǎn)生和受體阻滯作用，用于治療對(duì)電擊、CPR和血管收縮藥物無(wú)反應(yīng)的VF和無(wú)脈性VT，改善對(duì)除顫的反應(yīng) *研究表明，針對(duì)院外成人的難治性VF或無(wú)脈性VT，給以胺碘酮（300 mg或5 mg / kg），可改善入院生

5、存率安慰劑或利多卡因（1.5 mg / kg） 300 mg IV / IO，150 mg重復(fù) *可致血管擴(kuò)張，引起低血壓，事先給以血管收縮劑可預(yù)防 *新型水溶性制劑不含血管活性溶媒（polysorbate80和benzyl alcoho），其對(duì)血壓的影響和利多卡因相當(dāng),8,學(xué)習(xí)交流PPT,利多卡因（lidocaine）,*VF和無(wú)脈性VT 作為胺碘酮外的備用藥物，可引起心搏停止 1-1.5 mg / kg IV 必要時(shí)間隔5-15分鐘重復(fù)0.5-0.75 mg / kg IV，最大量3 mg / kg,9,學(xué)習(xí)交流PPT,鎂制劑（magnesium）,*用于有效終止TDP（torsades

6、de points，與Q-T間期延長(zhǎng)相關(guān)的不規(guī)則/多形性室速），對(duì)Q-T間期正常的不規(guī)則/多形性室速無(wú)效 *對(duì)心動(dòng)過緩和藥物誘導(dǎo)的和Q-T間期延長(zhǎng)有關(guān)的TDP，應(yīng)用異丙腎上腺素和起搏終止 *與TDP有關(guān)的VF / 無(wú)脈性VT：1-2 g IV/IO（5-20分鐘）,10,學(xué)習(xí)交流PPT,其他缺乏證據(jù)支持的干預(yù)方法,*起搏（pacing） 無(wú)益（不推薦） *普魯卡因胺（procainamide） 效果不確定 *去甲腎上腺素（norepinephrine） 效果和腎上腺素類似 *電解質(zhì)治療 鎂制劑 不改善ROSC，應(yīng)用于TDP，對(duì)其他原因引起的無(wú)效 *靜脈輸液 尚無(wú)有關(guān)的人類研究，懷疑低血容量時(shí)應(yīng)

7、用,11,學(xué)習(xí)交流PPT,心律失常識(shí)別與處理原則（1）,1. 在給予適當(dāng)?shù)臍獾拦芾砗屯夂?，如心?dòng)過緩引起的癥狀和體征（急性神志改變，進(jìn)行性嚴(yán)重缺血性胸痛，充血性心力衰竭，低血壓或其他休克體征）持續(xù)，需準(zhǔn)備起搏；有癥狀的高度（II / III度）A-VB，立即經(jīng)皮起搏 2. 伴有不穩(wěn)定性嚴(yán)重癥狀和體征的心動(dòng)過速，準(zhǔn)備緊急復(fù)律,12,學(xué)習(xí)交流PPT,心律失常識(shí)別與處理原則（2）,3. 對(duì)穩(wěn)定性心動(dòng)過速，需鑒別屬窄 / 寬QRS，并予以相應(yīng)處理 4. 必須明確針對(duì)不穩(wěn)定性和致命性節(jié)律的診斷性電治療和藥物治療的選擇 5. 了解何時(shí)請(qǐng)求專家，請(qǐng)教復(fù)雜心律的識(shí)別、治療藥物、決策等問題,13,學(xué)習(xí)交流PP

8、T,心動(dòng)過緩處理流程,14,學(xué)習(xí)交流PPT,心動(dòng)過緩（bradycardia）,*HR 60次 / 分 *一般處理：氣道和呼吸，供氧，監(jiān)護(hù)，評(píng)估血壓、氧飽和度，建立靜脈通路，做心電圖，評(píng)估病人臨床狀況，識(shí)別潛在的可逆性原因 *識(shí)別灌注不足引起的癥狀和體征，并確定是否由心動(dòng)過緩引起,15,學(xué)習(xí)交流PPT,心動(dòng)過緩治療（1）,阿托品（atropine） 癥狀性心動(dòng)過緩的一線藥物 0.5 mg IV，必要時(shí)3-5分鐘重復(fù)一次，總量3 mg 0.5 mg可能會(huì)減慢心率 慎用于ACS（USAP、MI） 對(duì)阿托品無(wú)反應(yīng)者即行經(jīng)皮起搏 對(duì)高度（II / III度）A-VB，不能依賴阿托品，需行起搏,16,學(xué)

9、習(xí)交流PPT,心動(dòng)過緩治療（2）,起搏（pacing） 有效的干預(yù)方法，經(jīng)皮 / 經(jīng)靜脈 其他藥物 腎上腺素 2-10 g / min 多巴胺（dopamine） 2-10 g / kg.min,17,學(xué)習(xí)交流PPT,心動(dòng)過速（tachycardia）,評(píng)估原則 是否穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)）？ 窄 / 寬QRS？ 規(guī)則 / 不規(guī)則？,18,學(xué)習(xí)交流PPT,心動(dòng)過速處理流程,19,學(xué)習(xí)交流PPT,規(guī)則的窄QRS心動(dòng)過速（regular narrow-complex tachycardia）,*竇性心動(dòng)過速（sinus tachycardia） 處理針對(duì)潛在的病因 *室上性心動(dòng)過速（supraventr

10、icular tachycardia，reentry SVT） PSVT：包括房室結(jié)折返和房室折返，伴 / 不伴P波，窄 / 寬QRS,20,學(xué)習(xí)交流PPT,室上性心動(dòng)過速處理（1）,*興奮迷走神經(jīng)（vagal maneuvers） 20-25 %終止 *腺苷（adenosine） 院外和院內(nèi)可安全有效轉(zhuǎn)復(fù)SVT 6 mg / 1-3 sec IV，繼以20 mL鹽水IV 1-2 min無(wú)效,12 mg IV,1-2 min可再給12 mg IV 可安全應(yīng)用于孕婦,中心靜脈注射時(shí)宜使用3 mg 副作用多見而短暫，包括面紅、氣促、胸痛,21,學(xué)習(xí)交流PPT,室上性心動(dòng)過速處理（2）,*鈣通道阻滯

11、劑 維拉帕米(verapamil) 2.5-5 mg / 2 min (老年3 min) IV 無(wú)效亦無(wú)副作用5-10 mg / 15-30 min IV，總量30 mg 只用于窄QRS折返性SVT或確定起源于室上的心律失常 不宜用于心室功能減退和心衰 地爾硫卓(diltiazem) 15-20 mg(0.25 mg / kg)/ 2 min IV 或20-25 mg(0.35 mg / kg) / 15 min IV 5-15 mg / hr靜滴，依心率調(diào)整 *阻滯劑 較多品種，可致心動(dòng)過緩、A-VB、低血壓,22,學(xué)習(xí)交流PPT,寬QRS心動(dòng)過速,*常見的包括 VT，伴異常傳導(dǎo)的SVT，預(yù)

12、激性心動(dòng)過速（相關(guān)或通過旁路） *規(guī)則的寬QRS心動(dòng)過速的處理 *如為SVT，使用腺苷 *單形有癥狀（如神志變化） 復(fù)律 *VT（穩(wěn)定） 藥物治療有效 推薦胺碘酮 150 mg / 10 min IV 必要時(shí)重復(fù)，總量2.2 g / 24 hr 其他 普魯卡因胺，索他洛爾（sotalol）,23,學(xué)習(xí)交流PPT,不規(guī)則心動(dòng)過速,*房顫與房撲 處理 *控制過快的心室率和轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的AF為竇性心律 48 h r，在節(jié)律控制前需抗凝 *不應(yīng)嘗試對(duì)臨床不穩(wěn)定和經(jīng)食管超聲證實(shí)無(wú)左房血栓以外的病人進(jìn)行電或藥物復(fù)律,24,學(xué)習(xí)交流PPT,房顫與房撲,*推薦對(duì)快速房顫的病人使用地爾硫卓、阻滯劑或鎂制

13、劑控制心率 *AF48 hr，可考慮使用胺碘酮、伊布利特（ibutilide）、普羅帕酮（propafenone）、地高辛等控制節(jié)律 *對(duì)在房顫發(fā)生前已經(jīng)證實(shí)存在預(yù)激，在房顫 / 撲時(shí)，不要使用腺苷、鈣通道阻滯劑、地高辛，可能包括阻滯劑，這些藥物可提高心室對(duì)AF時(shí)房性沖動(dòng)的反應(yīng)性,25,學(xué)習(xí)交流PPT,多形性室速,易惡化為無(wú)脈性，需要緊急處理 *VT（TDP） 長(zhǎng)Q-T間期 停用引起的藥物，糾正電解質(zhì)失衡和其他因素（藥物過量、中毒） 正常Q-T間期 胺碘酮 *臨床不穩(wěn)定 非同步電擊 識(shí)別QRS困難 / 不能 單相波 360 J 雙相波 150 -200 J（平頂波），120 J（線性波） 可相

14、同 / 更高劑量重復(fù) 如出現(xiàn)無(wú)脈性，進(jìn)行CPR（胸部按壓開始）和ALS,26,學(xué)習(xí)交流PPT,心血管支持藥物（1）,腎上腺素 心動(dòng)過緩、低血壓 1 mg+500 mL鹽水靜滴，2-10 g / min 血管加壓素 用于血管舒張性休克，如敗血癥,27,學(xué)習(xí)交流PPT,心血管支持藥物（2）,去甲腎上腺素 *適用于嚴(yán)重低血壓伴低外周阻力對(duì)多巴胺、新福林或甲氧胺等無(wú)效的病人 *相對(duì)禁忌癥為低血容量，慎用于缺血性心臟病，防止?jié)B漏出血管 4 mg+250 mL 5% GNS靜滴 （0.5-1 g / min） *避免與堿性液體共用一條靜脈通路,28,學(xué)習(xí)交流PPT,心血管支持藥物（3）,多巴胺 興奮DA1

15、、DA2、受體，劑量依賴性 用于治療低血壓，尤在伴有心動(dòng)過緩和ROSC后 2-20 g / min靜滴 多巴酚丁胺（dobutamine） 興奮1、2受體，降低左室前負(fù)荷（充盈壓）和后負(fù)荷（擴(kuò)張外周血管） 提高心輸出量，對(duì)動(dòng)脈壓影響不大，用于治療嚴(yán)重收縮性心力衰竭 2-20 g / kg . min 靜滴,29,學(xué)習(xí)交流PPT,心血管支持藥物（4）,氨力農(nóng)（inamrinone）和米力農(nóng)（milrinone） *磷酸二酯酶（phosphodiesterase III）抑制劑，產(chǎn)生變力和血管舒張作用 *常和兒茶酚胺類合用治療嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克及對(duì)兒茶酚胺療法無(wú)效的其他類型休克，最好進(jìn)行血流

16、動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) *禁用于心臟瓣膜狹窄引起的心輸出量降低 氨力農(nóng) 負(fù)荷量（0.75 mg / kg）于10-15 min靜注，維持量5-15 g / kg . min靜滴,30,學(xué)習(xí)交流PPT,心血管支持藥物（5）,鈣 心臟驟停時(shí)不推薦常規(guī)使用鈣制劑 用于高鉀血癥、低鈣血癥和鈣通道阻滯劑中毒 10 %氯化鈣 100 mg / mL，含鈣1.36 mEq（27.2 mg）/ mL，按8-16 mg / kg 給予，必要時(shí)重復(fù) 洋地黃類（digitalis） 其特性限制了在ECC的應(yīng)用，治療濃度窄（鉀缺乏時(shí)更明顯），可引起室性心律失常甚至心臟驟停,31,學(xué)習(xí)交流PPT,心血管支持藥物（6）,硝酸甘油（n

17、itroglycerin） *通過介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO舒張血管平滑肌，用于治療任何原因引起的充血性心力衰竭、高血壓危象 *并發(fā)癥包括低血壓、心動(dòng)過速 / 過緩、低氧血癥和頭痛 10-20 g / min靜滴，按5-10 g / 5-10 min速度增加達(dá)最佳速度,32,學(xué)習(xí)交流PPT,心血管支持藥物（7）,硝普鈉（sodium nitroprusside） *有效、快速、直接舒張血管，用于治療心力衰竭和高血壓危象 *擴(kuò)張靜脈降低右室充盈壓，減輕肺淤血，降低左室容量和壓力；擴(kuò)張動(dòng)脈降低外周阻力，降低左室容量和張力，降低心肌耗氧量，增加心排空能力 *主要并發(fā)癥為低血壓、頭痛、惡心、嘔吐和腹部絞痛

18、*其代謝產(chǎn)物氰化物和硫氰酸鹽積聚可引起代酸，硫氰酸鹽濃度120 mg / L可致中毒，癥狀包括意識(shí)障礙、反射亢進(jìn)以至抽搐，需立即停用藥物； *氰化物中毒時(shí)，需應(yīng)用亞硝酸鈉和硫代硫酸鈉 0.1-5 g / min避光靜滴,33,學(xué)習(xí)交流PPT,心血管支持藥物（8）,碳酸氫鈉（sodium bicarbonate） *心臟驟停時(shí)無(wú)血流和CPR時(shí)的低血流，引起組織酸中毒，其過程受時(shí)間、血流量、及CPR時(shí)動(dòng)脈氧含量的影響 *酸堿平衡的恢復(fù)取決于適當(dāng)?shù)挠醒跬馐寡鹾炕謴?fù)、胸部按壓維持一定的心輸出量和組織灌注、ROSC的速度 *沒有證據(jù)表明碳酸鹽類能夠使VF動(dòng)物改善除顫反應(yīng)和生存率 *碳酸鹽類可引發(fā)較多不良反應(yīng)，包括降低體循環(huán)阻力影響CPP，引起細(xì)胞外堿中毒導(dǎo)致氧解離曲線偏移限制氧釋放，引起高鈉血癥和高滲，產(chǎn)生額外的二氧化碳并彌散到心肌和腦細(xì)胞引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒 *碳