1、急性心肌梗死的相關(guān)知識及護(hù)理,1,學(xué)習(xí)交流PPT,2006年12月20日，著名相聲演員馬季因心臟驟停猝死家中，享年72歲,悲痛的事實(shí),2,學(xué)習(xí)交流PPT,相聲表演藝術(shù)家侯耀文因心梗于2007年6月日在北京家中逝世，享年歲。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,悲痛的事實(shí),1989年，在政治局開會時，胡耀邦突發(fā)心肌梗塞 3日后下床上廁所發(fā)生不幸。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,心臟性猝死-殘酷的事實(shí),除了名人外 還有大量的普通百姓，因各種心臟疾病引起猝死 在心臟性猝死中90%以上的人都是由心梗引起,5,學(xué)習(xí)交流PPT,急性心梗相關(guān)知識及 護(hù)理,6,學(xué)習(xí)交流PPT,7,概念 急性心肌梗死(AMI)又叫急性心肌梗塞，簡稱急性

2、心梗，為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少 或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死，是冠心病的一種嚴(yán)重類型。,7,學(xué)習(xí)交流PPT,情緒 激動,過度 勞累,常見 誘因,寒冷 刺激,暴飲 暴食,便秘,8,學(xué)習(xí)交流PPT,發(fā)病機(jī)制 最基本原因是冠狀動脈硬化、狹窄、痙攣 造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足而側(cè)支循環(huán)尚未完全建立 心肌血氧供應(yīng)暫時減少或持續(xù)減少1小時以上，即可發(fā)生心梗。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,Company Logo,(二) 身心狀況,全身 癥狀和體征,休克,癥狀,主要表現(xiàn),10,學(xué)習(xí)交流PPT,心絞痛與心梗區(qū)別？,11,學(xué)習(xí)交流PPT,12,學(xué)習(xí)交流PP

3、T,Company Logo,診斷方法,心電圖檢查,放射性核素檢查,超聲,實(shí)驗室檢查,冠狀動脈造影,13,學(xué)習(xí)交流PPT,1心電圖：心電圖是心肌梗死診斷中最早、最常用和最基本的診斷方法。,診斷方法,14,學(xué)習(xí)交流PPT,急性心肌梗死的心電圖分類,透壁性心梗和非透壁性心梗（20世紀(jì)80年代前） Q波心梗和非Q波心梗（80年代） ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗（到近年隨著再灌注治療的臨床應(yīng)用已演變?yōu)椋?15,學(xué)習(xí)交流PPT,ST段抬高型心肌梗死,急性ST段抬高型心肌梗死的心電圖基本改變包括：T波、 ST段及Q波,16,學(xué)習(xí)交流PPT,ST段抬高型心肌梗死,Lorem ipsum dolor

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5、em ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,21,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷方法,2放射性核素檢查：可顯示心梗的部位與范圍，觀察左室壁得的運(yùn)動和左室壁的射血分?jǐn)?shù)，有助于判斷心室的功能。 3冠

6、狀動脈造影：是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 冠脈造影是將特殊的導(dǎo)管經(jīng)大腿處股動脈或上肢橈動脈處穿刺后插至冠狀動脈開口，選擇性地將造影劑注入冠狀動脈，記錄顯影過程，用以判斷冠狀動脈有無病變。 術(shù)后：制動4-6小時，鼓勵患者多飲水促進(jìn)造影劑的排出。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷方法,4超聲和血管內(nèi)超聲：心臟超聲可以對心臟形態(tài)、室壁運(yùn)動以及左心室功能進(jìn)行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。 5實(shí)驗室心肌酶學(xué)檢查：是急性心梗的診斷和鑒別診斷的重要手段之一。 A.血液檢查 起病24-48小時白細(xì)胞增高，中性粒增高，嗜酸性粒細(xì)胞減少，血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高持續(xù)1-3周。 B.血清心機(jī)壞死物增高，肌鈣蛋白，肌

7、紅蛋白，肌酸激酶同工酶。 咱院的包括心肌酶譜檢查，BNP (B型腦鈉鈦），心肌損傷檢測，血清肌鈣蛋白等。 一般需入院6小時，12小時，24小時，48小時，72小時持續(xù)檢測。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷要點(diǎn)：至少具備以下3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：,缺血性胸痛表現(xiàn),心電圖的動態(tài)演變,心肌損傷特異性標(biāo)志物的改變,AMI,24,學(xué)習(xí)交流PPT,治療宗旨,1.盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍。 2.及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。,25,學(xué)習(xí)交流PPT,Company Logo,治療要點(diǎn),解除疼痛 再灌注心肌 對癥治療 其他治療,26,

8、學(xué)習(xí)交流PPT,治療要點(diǎn) 一、解除疼痛 度冷丁50 - 100mg im 或嗎啡5 10mg IH，必要時1-2小時后再注射一次，疼痛較輕者可用可待因或者罌粟堿。 硝酸甘油 中藥 心肌再灌注療法可極有效地解除疼痛。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,Company Logo,治療要點(diǎn) 二、再灌注心肌,冠脈介入治療,溶栓治療,起病36h最多在12h內(nèi),閉塞的冠狀動脈再通,心肌再灌注,28,學(xué)習(xí)交流PPT,溶栓前后對比,29,學(xué)習(xí)交流PPT,冠脈介入治療,經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)方法(PTCA) ： 是用以擴(kuò)張冠狀動脈內(nèi)徑，解除其狹窄，使相應(yīng)心肌供血增加，緩解癥狀，改善心功能的一種非外科手術(shù)方法，是冠狀動脈介入

9、診療的最基本方法。但是再狹窄率高，有3035。 冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù) 是將不銹鋼或合金材料制成的支架植入病變的冠狀動脈內(nèi)，支撐其管壁，以保持管腔內(nèi)血流通暢。由PTCA發(fā)展而來，以防止和減少PTCA后急性冠狀動脈閉塞和后期再狹窄，保證血流通暢。,30,學(xué)習(xí)交流PPT,股A,血管入路及方法,升主動脈根部,左右冠狀動脈入口,髂外A,髂總A,腹主A,胸主A,降主A,31,學(xué)習(xí)交流PPT,LOREM IPSUM DOLOR,治療要點(diǎn) 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后護(hù)理 1、持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)24-48小時 密切觀察血壓、心率、心律和其他各項生命體征的變化。 2、臥床休息 術(shù)后24h后，囑病人逐漸增加活動量，應(yīng)

10、先在床上坐起，無頭暈、目眩等不適時，待體力恢復(fù)后可在病房內(nèi)活動。彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6-8h，穿刺側(cè)肢體制動24h,防止出血。 3、飲食與生活護(hù)理 指導(dǎo)病人合理飲食，宜清淡、易消化、營養(yǎng)豐富、低脂低鹽，少 量多餐，避免過飽，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。保持大便通暢； 4、抗凝治療的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素皮下注射，注意觀察傷口和皮膚黏膜有無出血傾向。,32,學(xué)習(xí)交流PPT,Company Logo,治療要點(diǎn),四：其他治療：如抗凝療法， 應(yīng)用受體阻滯劑、鈣通道 阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 抑制劑，極化液療法等。,三：對癥治療：消除心律失常，治療心力衰竭，控制休克,33,學(xué)習(xí)交流PPT,34,護(hù)理評

11、估,1、胸痛 2、癥狀 3、生命體征變化 4、既往史 5、日常生活形態(tài),34,學(xué)習(xí)交流PPT,Company Logo,常見護(hù)理問題,與心肌缺血壞死有關(guān),疼痛,活動少，進(jìn)食少,便秘的危險,與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān),活動無耐力,心律失常，心衰,潛在并發(fā)癥,35,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理措施,36,學(xué)習(xí)交流PPT,一般護(hù)理,疼痛： （1）飲食與休息：起病4-12小時給予流質(zhì)飲食，少量多餐，以減輕胃擴(kuò)張。發(fā)病12小時絕對臥床休息，限制探視。 （2）吸氧 ：2-5升/分，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血疼痛。 （3）心理護(hù)理：專人陪伴，給予心理支持，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護(hù)人員簡明扼要的講解疾病過程和治療，

12、工作有序，避免忙而亂，會給患者增加不信任感，煩躁不安可使用地西泮鎮(zhèn)靜。 （4）止痛治療 ：可使用嗎啡或者哌替啶，注意有無呼吸抑制，給予硝酸酯類時要注意檢測血壓，收縮壓100mmhg.,37,學(xué)習(xí)交流PPT,一般護(hù)理,活動無耐力： （1）評估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)癥：評估患者年齡，病情，心梗面積及有無并發(fā)癥，如生命體征平穩(wěn)，無心律失常，心衰可進(jìn)行康復(fù)鍛煉。 （2）合理活動：急性期休息，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量， 可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，提高活動耐力，預(yù)防深靜脈血栓的形成。 （3）制定個體運(yùn)動方案 ：急性期24小時內(nèi)絕對臥床，無并發(fā)癥，24小時后可坐床邊椅，逐漸過渡到床邊活動，5-7天可室內(nèi)行走。有并發(fā)癥

13、，則適當(dāng)延長臥床時間。,38,學(xué)習(xí)交流PPT,一般護(hù)理,有便秘的危險 （1）評估排便情況 （2）指導(dǎo)患者采取通便措施,合理飲食，增加粗纖維，適當(dāng)按摩腹部，可使用緩瀉劑，一旦排便困難，應(yīng)立即告知醫(yī)生，可使用開塞露或低壓鹽水灌腸。,39,學(xué)習(xí)交流PPT,對癥護(hù)理及病情觀察,1.對于有適應(yīng)癥的患者，應(yīng)配合醫(yī)生積極做好各項準(zhǔn)備工作，進(jìn)行溶栓治療和急診PCI術(shù)，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注。 口服阿司匹林、氯吡格雷，急查血，備皮， 碘過敏試驗，術(shù)前宣教，禁飲食，建立靜脈通道等 2.積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病。 3.避免各種誘發(fā)因素：緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等。,40,學(xué)習(xí)交流

14、PPT,對癥護(hù)理及病情觀察,4.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 觀察心律失常的發(fā)生：心電監(jiān)測，觀察患者有無暈厥等表現(xiàn)，評估有無電解質(zhì)紊亂的征象。 防止發(fā)生左心衰竭：嚴(yán)密觀察患者有無咳嗽、咳痰及呼吸困難表現(xiàn)；避免一切可能加重心臟負(fù)擔(dān)的因素，如飽餐、用力排便；注意控制液體入量及速度。 休克的觀察：監(jiān)測生命體征及醫(yī)師狀況，如患者血壓下降、表情淡漠、心律增快、四肢濕冷應(yīng)及時通知醫(yī)生并按休克處理。 觀察心電圖動態(tài)變化，注意室壁瘤的發(fā)生。 觀察肢體活動情況，注意有無下肢靜脈血栓的形成和栓塞表現(xiàn)。,41,學(xué)習(xí)交流PPT,用藥觀察及護(hù)理,1.尿激酶等溶栓藥：主要的不良反應(yīng)時引起至或器官出血。 使用前應(yīng)詳細(xì)詢問患者有無出血

15、病史、近期有無出血傾向或潛在的出血危險。 用藥時應(yīng)嚴(yán)格調(diào)節(jié)滴速，嚴(yán)密觀察心電圖情況，備好除顫器。 用藥后注意觀察溶栓效果及出血情況，同時注意觀察有無再灌注心律失常（室性早搏多見）的發(fā)生，及時配合醫(yī)生處理。 2.PCI治療： 造影劑反應(yīng)：腎損害、過敏反應(yīng) 抗凝藥物監(jiān)測：注意觀察有無皮下血腫,42,學(xué)習(xí)交流PPT,用藥觀察及護(hù)理,3.注意藥物不良反應(yīng)： 受體阻滯劑（美托洛爾）：常見副反應(yīng)有體位性低血壓、頭暈、疲乏、水腫、心衰、低血糖、惡心、嘔吐、腹瀉、支氣管哮喘等。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑受體拮抗劑（卡托普利）：常見副反應(yīng)有皮疹、體位性低血壓、干咳、頭暈、疲乏、胃腸道反應(yīng)。 抗凝溶栓及抗血小板藥：

16、常見副反應(yīng)有肝功能損害。出血、胃腸道反應(yīng)。,43,學(xué)習(xí)交流PPT,Company Logo,心理護(hù)理,專人守護(hù)病人，給予心理支持。,醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項搶救操作時， 應(yīng)沉著、冷靜、正確和熟練，給病人以安全感。,協(xié)助病人和家屬提高應(yīng)對疾病的能力。,44,學(xué)習(xí)交流PPT,Company Logo,生活指導(dǎo) 合理膳食，均衡營養(yǎng)，低飽和脂肪、低膽固醇飲食，戒煙，適當(dāng)有規(guī)律的運(yùn)動，避免劇烈運(yùn)動和情緒激動。 用藥指導(dǎo) 囑病人隨身攜帶“保健盒”。定期復(fù)查。有危急征兆時立即就診。,健康指導(dǎo),45,學(xué)習(xí)交流PPT,病例介紹,46,學(xué)習(xí)交流PPT,47,學(xué)習(xí)交流PPT,病例介紹,一般情況： 患者xxx，男，xx歲，因

17、“間斷胸悶，胸痛3月加重，伴咳嗽，咳痰1天”之主訴入院。患者曾因“胸悶胸痛”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行冠脈造影檢查及支架置入術(shù)，癥狀緩解，7月11日患者再次出現(xiàn)胸悶痛，伴乏力，肌肉酸痛，伴咳嗽，咳痰，無畏寒，高熱，無瀕死感，性質(zhì)同前，程度較前加重明顯，遂來我院就診。門診以“冠心病，陳舊心肌梗死”收入我科。,48,學(xué)習(xí)交流PPT,查體及輔檢,輔助檢查：腎功示：尿素12.73mmol/l,肌酐144.4umol/l,尿酸594umol/l. 入院后完善相關(guān)檢查：白細(xì)胞12.95*109 /l ，中性粒細(xì)胞78.41%,proBNP示：970.6ng/l,尿常規(guī)，電解質(zhì)，心肌酶譜，肌鈣蛋白，凝血，肝功能，血

18、脂血糖均未見明顯異常，頸部造影示：右頸總動脈冠狀粥樣硬化斑塊形成。 胸部CT示：右側(cè)肺炎 心臟彩超示：1 主動脈硬化 2 前間壁，左室后壁厚度變薄，搏幅減低，室壁運(yùn)動欠協(xié)調(diào)，左室前壁及后壁呈同向運(yùn)動，符合心梗改變. 3左室收縮及舒張功能減低,49,學(xué)習(xí)交流PPT,入科處理,1.立即心電監(jiān)護(hù)，面罩吸氧5L/分，床旁心電圖 2.測BP ：61/43mmHg,遵醫(yī)囑多巴胺200mg入0.9%氯化鈉30ml泵入 3.立即低分子肝素鈣0.4ml皮下注射預(yù)防血栓。同時適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，積極抗感染（頭孢五水）、化痰（氨溴索）、調(diào)脂（辛伐他?。S持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（極化液）。 4.繼續(xù)完善相關(guān)輔助檢查，密切觀察病情

19、變化。 5.低鹽、低脂飲食，監(jiān)測生命體征，絕對臥床休息。,50,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理目標(biāo),病人主訴疼痛程度減輕或消失。 自訴胸悶減輕或消失。 能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。 心律失常能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。 主訴活動耐力增強(qiáng)，活動后不適反應(yīng)減輕或消失。 能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘。 患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識和防治方法。 精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)治愈疾病的信心。,51,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷,疼痛 ：與心肌缺血壞死有關(guān)。 胸悶 ：與心肌缺血缺氧有關(guān)。 心輸出量減少:與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān) 潛在并發(fā)癥 : 心力衰竭、心律失常 活動無耐力 : 心肌氧的供需失調(diào)有

20、關(guān) 有便秘的危險: 與緊張恐懼、臥床、活動少、進(jìn)食少有關(guān)。 焦慮 、恐懼 : 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。 知識缺乏 : 與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)。,52,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理措施,胸悶：與心肌缺血缺氧有關(guān) 1.給予持續(xù)低流量吸氧，24L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。 2.遵醫(yī)囑給予硝酸甘油泵緩解癥狀 3.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化 4.給予心理護(hù)理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量 護(hù)理評價：患者用藥后自訴胸悶緩解，生命體征在正常范圍內(nèi),53,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理措施,疼痛：與心肌缺血壞死有關(guān)。 1.評估患者疼痛部位，性質(zhì)，持續(xù)時間及伴隨癥狀等，密切觀察

21、病人病情變化，24小時床邊心電監(jiān)護(hù) 2.臥床休息，安慰病人解除緊張情緒，協(xié)助病人滿足生活需 要。 3.絞痛發(fā)作時立即停止活動，遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥效果 4.給予持續(xù)低流量吸氧，24L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛. 護(hù)理評價：患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥,54,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理措施,心輸出量減少：與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān) 1.急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動。 2.協(xié)助病人生活護(hù)理。 3.少量多餐易消化飲食，限制探視。 4.記錄出入量，控制輸液速度。 5.備好急救器械和藥品 護(hù)理評價：患者未發(fā)生心力衰竭,55,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理措施,潛在并發(fā)癥 ：心力衰竭 1.監(jiān)測

22、患者的心率、血壓、及血氧飽和度，嚴(yán)密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、心率加快等，聽診肺部有無濕啰音 2.記錄患者的出入量，控制輸液速度。 3.避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素 4.一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理 護(hù)理評價：患者未發(fā)生心力衰竭,56,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理措施,潛在并發(fā)癥 ：心率失常 1.急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心率及心律變化 2.發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮及嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時，應(yīng)立即通知醫(yī)生 3.遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生 4.準(zhǔn)備好急救藥品和設(shè)備，隨時準(zhǔn)備搶救 護(hù)理評價：患者未發(fā)生心律失常,57,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理措施,活動無耐力: 心肌氧的供需失調(diào)有關(guān) 1.絕對臥