1、基礎(chǔ)理論,1,學(xué)習(xí)交流PPT,心臟的解剖結(jié)構(gòu),2,學(xué)習(xí)交流PPT,3,學(xué)習(xí)交流PPT,circulation,4,學(xué)習(xí)交流PPT,心肌細(xì)胞分類,工作細(xì)胞(普通心肌細(xì)胞): 心房肌和心室肌 自律細(xì)胞(特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌細(xì)胞): 竇房結(jié)、房室結(jié)、希氏束、束支、 浦肯野氏纖維,5,學(xué)習(xí)交流PPT,6,學(xué)習(xí)交流PPT,心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象,7,學(xué)習(xí)交流PPT,0,1,2,3,4,零電位,閾電位,0,-70,靜息電位,細(xì)胞外,細(xì)胞內(nèi),Iki,INa,Ito,Isi,Ik,Ik1,靜息電位，動作電位和離子通道,8,學(xué)習(xí)交流PPT,心肌細(xì)胞內(nèi)外的離子濃度（mmol）,離子 細(xì)胞外濃度 細(xì)胞內(nèi)濃度 Ei（mV）

2、 Na + 145 15 +60 K + 4 150 -94 Cl - 120 5 -83 Ca2+ 2 10- 4 +129,9,學(xué)習(xí)交流PPT,0,1,2,3,4,0,-90,mV,4,0,3,0,-60,浦肯野細(xì)胞,竇房結(jié)細(xì)胞,If,Isi,Ik,If,Na+-Ca2+,10,學(xué)習(xí)交流PPT,心肌的電生理特性,興奮性 自律性 傳導(dǎo)性,11,學(xué)習(xí)交流PPT,心肌自律性,心肌細(xì)胞自動發(fā)生節(jié)律性興奮 自動興奮的頻率衡量自律性高低,12,學(xué)習(xí)交流PPT,影響心肌細(xì)胞的自律性因素,TP-1,TP-2,0,-40,0,-40,mV,TP,13,學(xué)習(xí)交流PPT,心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)自律性,竇房結(jié)：9010

3、0次/分 房室結(jié)：40 60次/分 浦肯野氏纖維：15 40次/分,14,學(xué)習(xí)交流PPT,心肌的興奮性,心肌細(xì)胞受刺激時產(chǎn)生興奮的能力 刺激的閾值衡量興奮性的高低,15,學(xué)習(xí)交流PPT,影響心肌細(xì)胞興奮性因素,靜息電位水平 閾電位水平 Na+通道狀態(tài),16,學(xué)習(xí)交流PPT,一次動作電位中興奮性的變化,絕對不應(yīng)期 有效不應(yīng)期 相對不應(yīng)期 超常期,17,學(xué)習(xí)交流PPT,心肌細(xì)胞興奮周期與動作電位、心電圖的關(guān)系,0,1,2,3,4,0,絕對不應(yīng)期,有效不應(yīng)期,相對不應(yīng)期,超長期,-90,+20,心電圖,mV,動作電位,18,學(xué)習(xí)交流PPT,心肌的傳導(dǎo)性,興奮可傳遍整個心肌細(xì)胞膜 和傳遞到另一個心肌細(xì)

4、胞 傳播速度衡量傳導(dǎo)性,19,學(xué)習(xí)交流PPT,影響心肌細(xì)胞傳導(dǎo)性因素,動作電位0期除極速度和幅度 臨近部位膜的興奮狀態(tài) 心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu),20,學(xué)習(xí)交流PPT,植物神經(jīng)對心肌電活動的影響,迷走神經(jīng)乙酰膽鹼M膽鹼能受體： K+通道通透性 Ca+通道通透性 交感神經(jīng)兒茶酚胺腎上腺素能受體： Ca+通道通透性 自律細(xì)胞跨膜內(nèi)向電流If K+通道通透性 0期離子通道復(fù)活,21,學(xué)習(xí)交流PPT,心電圖,竇房結(jié)興奮按一定途徑使整個心臟興奮 心臟各部分電變化方向、次序有一定規(guī)律 心臟生物電變化經(jīng)導(dǎo)電組織反映到體表 從體表測量電極記錄的心臟電變化曲線 反映心臟興奮產(chǎn)生、傳導(dǎo)和恢復(fù)的電變化,22,學(xué)習(xí)交流PPT,心

5、電圖與動作電位的區(qū)別,動作電位 心電圖 記錄方法 細(xì)胞內(nèi)電極 體表電極 生物電變化 單個心肌細(xì)胞 整個心臟 曲線圖形 固定 隨部位變化,23,學(xué)習(xí)交流PPT,24,學(xué)習(xí)交流PPT,25,學(xué)習(xí)交流PPT,26,學(xué)習(xí)交流PPT,心律失常基礎(chǔ)理論,27,學(xué)習(xí)交流PPT,心律失常電生理機(jī)制,沖動發(fā)生異常： 自律性異常 觸發(fā)活動 沖動傳導(dǎo)異常： 單純傳導(dǎo)阻滯或延長 折返 沖動發(fā)生異常和沖動傳導(dǎo)異常并存 并行心律,28,學(xué)習(xí)交流PPT,觸發(fā)活動,A,B,C,自發(fā)動作電位,早期后電位,早期后電位引起4次觸發(fā)活動,甲,乙,延遲后電位示意圖,早期后除極示意圖,29,學(xué)習(xí)交流PPT,單向傳導(dǎo)阻滯,蒲氏纖維,心室肌

6、,B,A,室性早搏的反復(fù)機(jī)制,30,學(xué)習(xí)交流PPT,心律失常分類（按速率和部位）,快速性 早搏：房性、房室交界性、室性 心動過速：竇性、室上性、室性 撲動、顫動：房性、室性 緩慢性 竇性：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 房室交界性：傳導(dǎo)阻滯 室內(nèi)：傳導(dǎo)阻滯,31,學(xué)習(xí)交流PPT,心律失常分類（按發(fā)病機(jī)制）,激動發(fā)生異常：竇房結(jié)病變 異位起搏點：被動、自動 激動傳導(dǎo)異常：傳導(dǎo)阻滯 房室間附加途徑傳導(dǎo) 折返 激動發(fā)生異常和傳導(dǎo)異常：并行心律 人工起搏器引起的心律失常,32,學(xué)習(xí)交流PPT,心律失常病因,心臟疾病如冠心病、心肌病和心力衰竭等 遺傳性疾病 其它系統(tǒng)疾病的心臟表現(xiàn) 水、電解質(zhì)紊亂 藥物 理、化因素,3

7、3,學(xué)習(xí)交流PPT,心律失常的治療,藥物治療 快速心律失常的非藥物療法 電復(fù)律和電去顫（體外和心腔內(nèi)） 導(dǎo)管射頻消融和其它消融 心臟起搏和心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 外科手術(shù),34,學(xué)習(xí)交流PPT,抗心律失常藥的基本電生理作用,降低自律性 減少后除級和觸發(fā)活動 改變膜反應(yīng)性以改變傳導(dǎo)性、 終止折返 延長不應(yīng)期以終止折返,35,學(xué)習(xí)交流PPT,抗心律失常藥的Vaughan Williams分類,I類：Na+通道阻滯劑 IA類：適度阻Na+ 也抑制K+、Ca 2+通道 膜穩(wěn)定作用 APD、復(fù)極、ERP 0期v中抑 IB類：輕度阻Na+,也促進(jìn)K+通道 APD、復(fù)極、 ERP 0期v輕抑 IC類：重度阻Na+

8、復(fù)極、 ERP無改變 ， 0期v重抑,36,學(xué)習(xí)交流PPT,II類： 受體阻滯劑 III類： 選擇性延長復(fù)極的藥物 抑制動作電位3相K+的外流 APD、ERP IV類： 鈣通道阻滯劑,37,學(xué)習(xí)交流PPT,抗心律失常藥的Sicilian Gambit分類,類型 機(jī)制 易損環(huán)節(jié) 代表藥物 竇速 正常自律 4相除級 -阻滯劑 If、LCa-L Na阻滯劑 Ik、Ach 房速 異位自律 4相除級 M-激動劑 室性自 If、LCa-L If、LCa-L阻滯劑 主心律 Ik、Ach TDP EAD觸發(fā) APD -激動劑 EAD LCa-L阻滯劑,38,學(xué)習(xí)交流PPT,洋地黃室速 DAD DAD -阻滯劑

9、 鈣負(fù)荷 If、LCa-L阻滯劑 WPW心動過速 折返 傳導(dǎo) If、阻滯劑 特發(fā)性室速 鈉依賴 興奮 AVNRT 折返 傳導(dǎo) LCa-L阻滯劑 鈣依賴 興奮,39,學(xué)習(xí)交流PPT,胺碘酮,40,學(xué)習(xí)交流PPT,電生理作用 阻滯IKR、IKS通道、使復(fù)極、APD、 ERP （使用依賴性） 阻滯Na+、Ca2+通道 非競爭阻斷、受體 阻斷T3、T4與其受體結(jié)合,41,學(xué)習(xí)交流PPT,藥理作用,抗心律失常作用 減慢竇性心律 減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo) 延長心肌APD、ARP（心率時） 抗心肌缺血作用 外周血管阻力和心率使心肌耗氧 擴(kuò)張冠脈使冠脈血流量 輕度的負(fù)性肌力作用,42,學(xué)習(xí)交流PPT,心

10、電圖改變,R-R間期延長 P-R間期延長 Q-T間期延長、離散小 QRS寬度頻率依賴性,43,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床應(yīng)用,各種快速性心律失常 下列心律失常首選： 心肌梗死后心律失常 心力衰竭后心律失常 房顫、房撲的轉(zhuǎn)律和竇律維持 威脅生命的室速、室顫,44,學(xué)習(xí)交流PPT,治療心肌梗死后心律失常,機(jī)制：抗心律失常作用 保護(hù)缺血心肌作用 循證醫(yī)學(xué)： BASIS CAMIAT EMIAT,45,學(xué)習(xí)交流PPT,治療心力衰竭后心律失常,機(jī)制：負(fù)性肌力作用小 致心律失常作用小 -受體阻滯 循證醫(yī)學(xué)： GESICA AMAT薈萃分析,46,學(xué)習(xí)交流PPT,威脅生命的室性心律失常一級預(yù)防,機(jī)制：廣泛電生理作用 高效的抗心律失常作用 良好的血液動力學(xué)作用 最低的致心律失常作用 循證醫(yī)學(xué)： CA