1、原發(fā)性睪丸淋巴瘤病例分析,1,學(xué)習(xí)交流PPT,原發(fā)性睪丸淋巴瘤(PTL),PTL定義:以睪丸腫塊為首發(fā)癥狀或是主要受侵部位的，同時伴或不伴有其他結(jié)外器官侵犯的疾病。,2,學(xué)習(xí)交流PPT,流行病學(xué)特點,原發(fā)性睪丸淋巴瘤（PTL）為少見淋巴瘤,發(fā)病率約為0.060.09/10萬 占非霍奇金淋巴瘤的12%，占睪丸惡性腫瘤的35% 8090的PTL為彌漫大細胞淋巴瘤 PTL多發(fā)生于60歲以上的老年人，PTL在30歲以下的年輕男性中極少見,3,學(xué)習(xí)交流PPT,臨 床 表 現(xiàn),睪丸淋巴瘤最主要的臨床癥狀為睪丸無痛性腫大。 少數(shù)患者有陰囊下墜感、刺痛表現(xiàn)。 晚期患者可有發(fā)熱、體重減輕、盜汗、虛弱、貧血、腹痛

2、、腹脹。 有向結(jié)外器官浸潤的傾向，最常見的結(jié)外器官受侵包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、對側(cè)睪丸、皮膚、肺等 。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,鑒 別 診 斷,睪丸淋巴瘤常常被誤診為精原細胞瘤，有時也被誤診為胚胎癌，誤診率可高達30%35%。由于治療的方法不同，正確區(qū)別睪丸生殖細胞瘤與淋巴瘤尤為重要。 睪丸惡性淋巴瘤通常有如下特征，有助于與精原細胞瘤鑒別： 細胞較小且胞質(zhì)少，核/質(zhì)比例高； 細胞漿內(nèi)糖原含量少（精原細胞瘤胞質(zhì)內(nèi)糖原含量很高）； 彌漫性小管間侵犯，可見到殘留的小管，即使深深地埋在腫瘤中，仍可見殘存小管；,5,學(xué)習(xí)交流PPT,鑒 別 診 斷,網(wǎng)狀纖維染色，可見，小管周圍被網(wǎng)織層所包繞，出現(xiàn)特有的形態(tài)； 靜脈

3、壁特征性侵犯； 睪丸周圍無管內(nèi)播散； 缺乏間質(zhì)肉芽腫反應(yīng)； 主要發(fā)生在老年人,6,學(xué)習(xí)交流PPT,鑒 別 診 斷,胚胎癌具有上皮樣特征，通常形成肉芽、乳頭或小管結(jié)構(gòu)，而且在一些病人中血清甲胎蛋白（AFP）和（或）絨毛膜促性腺激素（HCG）水平升高。因此，測定這些標記物有助于鑒別診斷。 另外，還需與肉芽腫性睪丸炎，假性淋巴瘤、漿細胞瘤和橫紋肌肉瘤相鑒別。,7,學(xué)習(xí)交流PPT,PTL的臨床分期,PTL的分期仍沿用Ann Arbor的分期方法 IE期為單側(cè)或雙側(cè)睪丸受侵 IIE期為單側(cè)或雙側(cè)睪丸受侵伴區(qū)域淋巴結(jié)（腹膜后及或盆腔）受侵犯 III期為單側(cè)或雙側(cè)睪丸受侵伴橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)受侵，或合并脾受侵

4、 IV期為單側(cè)或雙側(cè)睪丸受侵伴遠處結(jié)外器官受侵，伴或不伴淋巴結(jié)侵犯,8,學(xué)習(xí)交流PPT,PTL的治療,PLT目前尚無統(tǒng)一的治療指南 目前為止僅有兩個關(guān)于PTL的大樣本研究 1. 國際結(jié)外淋巴瘤研究組（IELSG）對373例PTL的 回顧性研究 2.美國SEER數(shù)據(jù)庫中的769例PTL患者的回顧性研究,9,學(xué)習(xí)交流PPT,IELSG推薦的治療策略,無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者 1.手術(shù)切除：睪丸切除+高位精索結(jié)扎 2.化療：CHOP方案首選，或含蒽環(huán)類藥物的其它方案 6周期以上預(yù)后優(yōu)于少于6周期者 3.放療：對側(cè)睪丸預(yù)防照射 4.預(yù)防性鞘內(nèi)治療：控制復(fù)發(fā)，延長生存期 鞘內(nèi)注射MTX/Ara-C+DEX

5、,10,學(xué)習(xí)交流PPT,IELSG推薦的治療策略,存在局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者 再加上區(qū)域性放療（包括盆腔、腹股溝和腹主動脈旁淋巴結(jié)） 靶向治療 利妥昔單抗對DLBCL可提高療效，延長生存期，不良反應(yīng)少，尤其適用于老年患者。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,國際結(jié)外淋巴瘤研究組IELSG-10研究,是首個有關(guān)PLT的多中心前瞻性的研究 研究的目的： 評價應(yīng)用RCHOP21聯(lián)合鞘內(nèi)注射MTX及局部放療治療PTL的PFS 確定PTL合適的治療方案,12,學(xué)習(xí)交流PPT,患 者 選 擇,前期未經(jīng)過治療的DLBCL PTL 年齡18歲 Ann Arbor分期為I期或II期 病例數(shù)：53例,13,學(xué)習(xí)交流PPT,研

6、究 設(shè) 計,14,學(xué)習(xí)交流PPT,治療經(jīng)過,15,學(xué)習(xí)交流PPT,治 療 方 案,所有患者均施行了睪丸切除術(shù) 治療為標準劑量的R-CHOP 21 50例（94%）患者接受鞘內(nèi)注射MTX進行中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防，3例因不能耐受和毒副反應(yīng)未完成4次 前兩個R-CHOP療程間期，每周一次共4次 MTX劑量為12mg,16,學(xué)習(xí)交流PPT,治 療 方 案,47例（89%）患者接受放療，期36例，期11例，未行放療者（1例雙側(cè)睪丸切除，1例進展，4例拒絕） 對側(cè)睪丸放療劑量30Gy（24-40Gy） 受累野放療劑量30Gy（23-45Gy）,17,學(xué)習(xí)交流PPT,療 效 及 轉(zhuǎn) 歸,52例（98%）患者獲得

7、CR，僅有1例患者治療過程中疾病進展死亡 中位隨訪時間65個月，9名患者復(fù)發(fā)，其中3例為CNS復(fù)發(fā)，CNS復(fù)發(fā)的5年累積發(fā)生率為6%，未見對側(cè)睪丸復(fù)發(fā)的發(fā)生 5年P(guān)FS為74%, 5年OS為85% 毒性和安全性：毒性小，安全性好,18,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié) 論,R-CHOP21聯(lián)合CNS及睪丸預(yù)防治療療效較理想 5年P(guān)FS和OS分別為74%和85% 在CHOP化療的基礎(chǔ)上增加美羅華可改善預(yù)后，減少復(fù)發(fā) 預(yù)防性對側(cè)睪丸放療可以減少睪丸復(fù)發(fā) 選擇4個劑量的MTX鞘內(nèi)注射作為預(yù)防CNS復(fù)發(fā)的策略，即使是對于老年患者也易于給藥，順應(yīng)性好，毒副作用低，仍需要進一步研究PTL患者CNS預(yù)防的最佳策略,19,

8、學(xué)習(xí)交流PPT,首次入院臨床資料,患者xx，男，78歲，于2010-05-01無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊內(nèi) 腫物，大小約3x3cm，進行性增大。 2010-09-10盆腔CT：右側(cè)睪丸腫塊（5.2cm x 4.6cm）。 2010-09-10腫瘤標記物：FPSA0.187ng/ml， TPSA0.602ng/ml， AFP1.51ng/ml，-HCG2.000 mIU /ml 既往病史：原發(fā)性高血壓病2級 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心肌梗死， 冠脈支架植入術(shù)后 糖尿病2型,20,學(xué)習(xí)交流PPT,How would you treat this patient?,放射治療 藥物治療 骨髓移植 免疫治

9、療 觀察等待 中醫(yī)中藥 基因治療 全身熱療 手術(shù)治療,21,學(xué)習(xí)交流PPT,治療經(jīng)過,2010-09-24行“右側(cè)睪丸腫瘤根治術(shù)”。,右睪丸彌漫大B細胞惡性淋巴瘤（活化B細胞性）,術(shù)后病理：,CD20(+)、CD79a(+)、PAX-5（+）、 Mum-1(+)、BCl-2(+)、bcl-6(+)、 CD10(-)、CD45RO(-)、TdT(-)、 CD3(-)、Ki-67(+)約80%。,免疫組化：,22,學(xué)習(xí)交流PPT,病 理 切 片,23,學(xué)習(xí)交流PPT,免 疫 組 化,Ki-67,CD20,CD79a,Bcl-2,24,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床資料,血常規(guī)正常 生化常規(guī)正常 肝炎全套正常

10、、HIV陰性,PET/CT：腹膜后單發(fā)高代謝淋巴結(jié)，考慮淋巴瘤累及并致右腎排泄延遲。直腸腸壁增厚并FDG代謝增高，首先考慮淋巴瘤累及。,LDH和2-MG陰性 免疫球蛋白檢測正常 骨髓常規(guī)正常、腦脊液常規(guī)正常,實驗室檢查（1）,特殊檢查,實驗室檢查（2）,25,學(xué)習(xí)交流PPT,2010-10-09 PET-CT,26,學(xué)習(xí)交流PPT,診 斷,臨床診斷：非霍奇金淋巴瘤累及右側(cè)睪丸，腹膜后 淋巴結(jié)，直腸。（彌漫大B細胞惡性淋 巴瘤，活化B細胞性，A期）,27,學(xué)習(xí)交流PPT,下步治療方案,放射治療 藥物治療 骨髓移植 免疫治療 觀察等待 中醫(yī)中藥 基因治療 全身熱療,28,學(xué)習(xí)交流PPT,NCCN推

11、薦化療方案,一線治療方案 RCHOP（1類推薦） RCHOP14劑量密集方案（3類推薦） 劑量調(diào)整的EPOCH+利妥昔單抗(2B類推薦） 左心功能不全患者的一線治療方案 RCEPP RCDOP RRCNOP DA-EPOCH+利妥昔單抗 RCEOP,29,學(xué)習(xí)交流PPT,NCCN推薦化療方案,二線治療方案（適宜大劑量化療聯(lián)合自體干細胞解救的患者） DHAP+利妥昔單抗 ESHAP +利妥昔單抗 GDP+利妥昔單抗 GemOx+利妥昔單抗 ICE+利妥昔單抗 MINE+利妥昔單抗 二線治療方案（不適宜大劑量化療者） 苯達莫司汀+利妥昔單抗 臨床試驗 CEPP+利妥昔單抗 DA-EPOCH+利妥昔

12、單抗 CEOP+利妥昔單抗 GDP+利妥昔單抗 GemOx+利妥昔單抗 雷利度胺+利妥昔單抗 利妥昔單抗,30,學(xué)習(xí)交流PPT,治 療 經(jīng) 過,2010.10.16; 11.18行2周期R-GemOx方案化療（美羅華0.6d0，吉西他濱 1.6 d1，8；奧沙利鉑150mgd1） 化療間期行4次鞘內(nèi)化療，每周1次，MTX劑量為12mg 副反應(yīng)：骨髓抑制，胃腸道反應(yīng) 療效：PR 腹膜后淋巴結(jié)消失，直腸代謝活性明顯減低,31,學(xué)習(xí)交流PPT,2010-12-17 PET-CT,32,學(xué)習(xí)交流PPT,治 療 經(jīng) 過,2010.12.30;2011.02.06行第3-4周期R-GemOx方案化療（美羅

13、華0.6d0，吉西他濱 1.6 d1，8；奧沙利鉑150mgd1） 副反應(yīng)： 骨髓抑制， 胃腸道反應(yīng) 療效：腹膜后淋巴結(jié)消失，直腸代謝活性增高， 范圍增大,33,學(xué)習(xí)交流PPT,2011-03-15 PET-CT,34,學(xué)習(xí)交流PPT,下步治療方案,局部放射治療？ 原方案化療？ 換方案化療？ 手術(shù)治療？ 再次活檢病理？,35,學(xué)習(xí)交流PPT,治 療 經(jīng) 過,于2011-03-23行腸鏡檢查：距肛門12-8cm見環(huán)1/2周扁平隆起，表面潰瘍，脆取。 腸鏡病理：直腸中分化腺癌。 2011-04-06直腸癌根治術(shù)（Dixon）。 術(shù)中見：直腸腫瘤位于腹膜返折以上約2cm，大小約4x3x3cm，未侵達

14、漿膜，直腸及乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)未及明顯腫大淋巴結(jié)。,36,學(xué)習(xí)交流PPT,病理科診斷性檢查結(jié)果,TS（-），TOPO2A（級），GST（+），MDR1（+），LRP（+），MDM2（-），Her-2(-),EGFR(-)。,直腸中分化腺癌（潰瘍型，范圍5x4cm）侵達外膜，淋巴管內(nèi)癌栓形成，未累及遠近手術(shù)切緣，腸周淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/5）。,術(shù)后病理：,耐藥基因 蛋白檢測：,37,學(xué)習(xí)交流PPT,病 理 切 片,38,學(xué)習(xí)交流PPT,修正診斷,臨床診斷：1.非霍奇金淋巴瘤累及右側(cè)睪丸、腹膜 后淋巴結(jié)（彌漫大B細胞淋巴瘤，活化 B細胞性，EA期） 2.直腸癌術(shù)后（pT3N0M0，A期）,39,學(xué)習(xí)

15、交流PPT,下步治療方案,直腸癌局部放射治療？ 直腸癌化療？ 淋巴瘤原方案化療？ 淋巴瘤局部放療？,40,學(xué)習(xí)交流PPT,科內(nèi)討論,1.淋巴瘤目前無殘留病灶，既往化療骨髓抑制重，并 發(fā)病較多，年齡大，治療間隔時間長，暫不行淋巴 瘤化療。放療如要包含直腸及睪丸、腹膜后淋巴結(jié) 等部位，放療野大，不能耐受，暫不放療。 2.直腸癌有高危因素：淋巴管癌栓，淋巴結(jié)清掃少于 12枚，考慮給予希羅達單藥化療。,41,學(xué)習(xí)交流PPT,治療經(jīng)過,2011.6.19-11.6服用希羅達1.5 bidx14d治療6周期。 副反應(yīng)：以手足綜合征為主。 后定期復(fù)查，隨訪至2013.07.12無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。,42,學(xué)習(xí)交流PPT,多原發(fā)癌,多原發(fā)癌（multiple primary carcinoma，MPC）即不同器官或同一器官發(fā)生不同細胞類型的多發(fā)性原發(fā)腫瘤。 根據(jù)Warren和Gates標準： （1）每個腫瘤必須證實是惡性腫瘤； （2）每個腫瘤發(fā)生在不同的部位，兩者不連續(xù)； （3）每個腫瘤必須具有其獨特的病理類型，必須排 除轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。 發(fā)生間隔時間6個月以內(nèi)為同時性癌，6個月以上者 為異時性癌。,43,學(xué)習(xí)交流