1、第十一章 頸部疾病病人的護理,人衛(wèi)版第三版 張 琪,第十一章 頸部疾病病人的護理,4,2,1,4,3,3,目 錄,1,1,1,1概念：甲狀腺功能亢進、基礎代謝率、甲狀腺危象。 2甲狀腺功能亢進的臨床表現(xiàn)，輔助檢查和處理原則及圍手術期的護理。 3甲狀腺術后并發(fā)癥的觀察和處理：呼吸困難和窒息，喉返神經損傷，喉上神經損傷，甲狀腺旁腺損傷和甲狀腺危象。 4甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)和處理原則。,本章重點難點,第二節(jié) 甲狀腺功能亢進病人的護理,【一般資料】 患者男性，68歲 【主訴】 心悸、手抖、多食、消瘦2年，發(fā)熱、咽痛2天 【現(xiàn)病史】 患者2年前出現(xiàn)心悸、手抖、怕熱、多汗，多食并漸消瘦（2年內體重減輕10

2、kg），伴雙下肢乏力。36天前外院考慮“甲狀腺功能亢進”,予他巴唑（10mg/tid）治療，4天前查血白細胞（WBC）2.7109/L,中性粒細胞（N）62.6%.2天前患者出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，體溫波動于3940，1天前查WBC0.5109/L,N44%,停用他巴唑。患者于我院急診查WBC0.4109/L,應用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）100g及抗生素后，無明顯改善，并出現(xiàn)咳嗽、咳痰，遂入住我院。 【診療經過】 第1次入院 體溫38.4，呼吸24次/分，心率120次/分，血壓100/60mmHg.急性面容，體型偏瘦。雙眼眼球突出、眼瞼攣縮。咽部充血，扁桃體無腫大。甲狀腺度腫大，質中，未捫及腫

3、塊，無壓痛及血管雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕音。雙手平舉有細震顫，無脛前黏液水腫和杵狀指。,案例來了,實驗室檢查：WBC0.2109/L,血小板66109/L.三碘甲狀腺原氨酸（T3） 3.27nmol/L（參考值0.892.44nmol/L） 甲狀腺素（T4）164.73nmol/L（參考值62.67150.84nmol/L） 游離型T3（FT3）9.87pmol/L（參考值2.626.49pmol/L） 游離型T4（FT4）25.45pmol/L（參考值9.0119.04pmol/L） 反T3（rT3）184.40ng/dl（參考值20.054.0ng/dl） 促甲狀腺激素（TSH）1.

4、91IU/ml（參考值0.110.0IU/ml） 敏感TSH（sTSH）0.001IU/ml（參考值0.354.94IU/ml） 甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）445U/ml（參考值40U/ml） 促甲狀腺素受體抗體（TRAb）25.7U/L（參考值5.0U/L）。 本例診斷為甲狀腺功能亢進癥（甲亢），格雷夫斯病（Graves?。?監(jiān)測體溫及白細胞變化，完善相關檢查并予以藥物治療。,案例來了,【分析討論】 如何對病人行整理護理？,整體護理程序內容：,患者 護士,護理 評估,護理 問題,護理 目標,護理 措施,護理 評價,任 務 來 了,任務一：評估,任務二：護理診斷,任務三：目標,任務四：

5、護理 措施,任務五：護理 評價,入院評估 病因評估 身體狀況評估 實驗室檢查 心理狀況評估,護理診斷 提出依據(jù) （PSE ）,設定護理目標,實施個體化 護理措施,患者/患者家屬 掌握了多少 （健康教育 術后并發(fā) 癥）,做任務啦,【一般資料】 患者男性，68歲 【主訴】 心悸、手抖、多食、消瘦2年，發(fā)熱、咽痛2天 【現(xiàn)病史】 患者2年前出現(xiàn)心悸、手抖、怕熱、多汗，多食并漸消瘦（2年內體重減輕10kg），伴雙下肢乏力。36天前外院考慮“甲狀腺功能亢進”,予他巴唑（10mg/tid）治療，4天前查血白細胞（WBC）2.7109/L,中性粒細胞（N）62.6%.2天前患者出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，體溫波動于39

6、40，1天前查WBC0.5109/L,N44%,停用他巴唑?；颊哂谖以杭痹\查WBC0.4109/L,應用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）100g及抗生素后，無明顯改善，并出現(xiàn)咳嗽、咳痰，遂入住我院。 【診療經過】 體溫38.4，呼吸24次/分，心率120次/分，血壓100/60mmHg.急性面容，體型偏瘦。雙眼眼球突出、眼瞼攣縮。咽部充血，扁桃體無腫大。甲狀腺度腫大，質中，未捫及腫塊，無壓痛及血管雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕音。雙手平舉有細震顫，無脛前黏液水腫和杵狀指。,老師喊你交任務啦,一、定義和病因,第二節(jié) 甲狀腺功能亢進病人的護理,二、分類,第二節(jié) 甲狀腺功能亢進病人的護理,三、護理評

7、估,1.詳細了解發(fā)病過程及治療經過，是否出現(xiàn)并發(fā)癥 2.了解有無家族史，手術史及其既往史 3.了解麻醉方式，手術方法，了解術后恢復情況，生命體征,1.甲狀腺腫大 2.交感神經功能亢進 3.突眼征 4.心血管功能改變 5.基礎代謝率增高,健康史,身體狀況,第二節(jié) 甲狀腺功能亢進病人的護理,三、護理評估,1.基礎代謝率測定 2.甲狀腺攝131I率測定 3.血清中T3和T4含量測定,1.病人的情緒是否穩(wěn)定 2.了解家庭經濟狀態(tài),輔助檢查,心理-社會狀況,第二節(jié) 甲狀腺功能亢進病人的護理,三、護理評估,甲狀腺大部切除術：是治療中度以上甲亢最常用有效的方法,處理原則,第二節(jié) 甲狀腺功能亢進病人的護理,四

8、、護理問題與護理目標,第二節(jié) 甲狀腺功能亢進病人的護理,五、護理措施,完善術前檢查 ：頸部、心臟檢查，喉鏡的檢測，基礎代謝率測定及神經肌肉應激性檢查 一般護理：飲食護理和體位訓練 眼睛護理：對于突眼病人注意保護眼睛，睡前用抗生素眼膏敷眼 用藥護理：正確合理的應用碘劑 呼吸道準備：教會病人正確深呼吸，有效咳嗽的方法 術前禁食禁水 心理護理：確保病人情緒穩(wěn)定，對于精神過度緊張者，可適當給予鎮(zhèn)靜和催眠藥物,術前護理,第二節(jié) 甲狀腺功能亢進病人的護理,五、護理措施,術后護理,第二節(jié) 甲狀腺功能亢進病人的護理,五、護理措施,術后護理,第二節(jié) 甲狀腺功能亢進病人的護理,五、護理措施,呼吸困難和窒息：術后最

9、危急并發(fā)癥，常發(fā)生于48小時內 1.原因：（1）切口內出血壓迫氣管 （2）喉頭水腫 （3）氣管塌陷 （4）雙側喉返神經損傷 2.處理方法：術后床旁備無菌氣管切開包和手套，若發(fā)生切口內出血壓迫氣管情況，應立即剪開縫線，敞開切口，迅速去除血腫。,并發(fā)癥的觀察和護理,第二節(jié) 甲狀腺功能亢進病人的護理,五、護理措施,喉返神經損傷 1.原因：術中不慎造成喉返神經切斷，縫扎，挫夾或牽拉造成的損傷；少數(shù)由血腫或瘢痕組織壓迫或牽拉所致 2.表現(xiàn)與處理方法： 單側喉返神經損傷：聲音嘶啞，經理療、針灸等措施及健側聲帶代償 雙側喉返神經損傷：聲帶麻痹，失音，呼吸困難甚至窒息，應立即氣管切開,并發(fā)癥的觀察和護理,第二

10、節(jié) 甲狀腺功能亢進病人的護理,五、護理措施,喉上神經損傷： 1.原因：多發(fā)生于術中結扎、切斷甲狀腺上動、靜脈所致 2.表現(xiàn)：外支（運動支）損傷：聲帶松弛和音調降低 內支（感覺支）損傷：喉部粘膜感覺喪失，易發(fā)生誤咽和嗆咳 3.處理：一般經理療后可自行恢復 甲狀旁腺損傷： 1.原因：術中甲狀旁腺被誤切、挫傷或其血液供應受累而致 2.臨床表現(xiàn)：多于術后1-3天出現(xiàn)手足抽搐，嚴重者可發(fā)生面肌抽搐，從而導致窒息死亡 3.處理：限制肉類，乳品和蛋類的攝入；抽搐發(fā)作時，應遵醫(yī)囑靜脈注射10 %葡萄糖酸鈣或氯化鈣1020mL,并發(fā)癥的觀察和護理,第二節(jié) 甲狀腺功能亢進病人的護理,五、護理措施,甲狀腺危象 1.

11、原因：術前準備不充分；甲亢癥狀未得到控制；手術應激 2.表現(xiàn)：術后1236小時內高熱（39 ）、脈快而弱（ 120次/分）、大汗、煩躁不安、譫妄，神志昏迷，常伴有嘔吐、腹瀉 3.處理方法： （1）碘劑（口服復方碘化鉀溶液35mL，緊急時將10%碘化鈉510mL加入10%葡萄糖500mL中靜脈滴注，以降低血液中TSH水平） （2）氫化可的松（每日200400mg，分次靜脈滴注，以拮抗過量甲狀腺素）,并發(fā)癥的觀察和護理,第二節(jié) 甲狀腺功能亢進病人的護理,五、護理措施,甲狀腺危象 3.處理方法： （3）腎上腺素阻滯劑：可選用利血平12mg肌肉注射或胍乙啶1020mg口服。還可使用普萘洛爾5mg加入葡萄糖溶液中靜滴 （4）鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥鈉100mg或冬眠合劑半量6-8小時肌注一次 （5）降溫：采用退熱、冬眠藥物或物理降溫等綜合措施 （6）補充能量：靜脈給予大量葡萄糖溶液 （7）吸氧：改善組織乏癢 （8）心力衰竭者：可應用洋地黃制劑,并發(fā)癥的觀察和護理,第二節(jié) 甲狀腺功能亢進病人的護理,五、護理措施,用藥指導,復診指導,鼓