1、.,1,產(chǎn)科失血性休克 的搶救,廖庚梅,.,2,一、休克的定義,.,3,(一)休克的定義休克是機體由于各種 嚴重致病因素（如低血容量、感染、 過敏、心源性等） 所引起的神經(jīng)體液因子失調(diào) 與 急性微循環(huán)障礙， 并直接導致重要器官廣泛細胞受損的綜合征,.,4,(二) 失血性休克的定義 由于失血過多， 使有效循環(huán)量減少， 組織灌注少，缺血缺氧 導致主要器官廣泛受損 而造成的綜合征。,.,5,二、失血性休克的病因,.,6,最常見的早期產(chǎn)后出血原因為： 宮縮乏力，陰道、宮頸裂傷及胎盤滯留。 其次為生殖道血腫、子宮破裂或子宮內(nèi)翻、胎盤植入及凝血功能障礙。 其中宮縮乏力占產(chǎn)后出血的90%。引起宮縮乏力的危險

2、因素有產(chǎn)程延長、胎盤及胎膜殘留、羊膜炎、催產(chǎn)、先兆子癇及子癇、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、吸入性麻醉及有前次產(chǎn)后宮縮乏力史等。,.,7,三、臨床表現(xiàn)與診斷,.,8,（一）臨床表現(xiàn) 可因失血量和休克程度的差異而有不同的臨床表現(xiàn)。 正常非孕婦血容量約為3900ml，而足月孕婦血容量增加到5000ml 以上， 如發(fā)生休克，失血量常已達到或超過1000ml。,.,9,休克的臨床表現(xiàn)見下表 休克程度與臨床表現(xiàn) 休克程度 失血量(ml) 脈率(次/分) 收縮壓(mmHg) 尿量(ml) 其 它 癥 狀 休克前期 500750 輕度變化 接近正常 正常 精神緊張或短暫的興奮現(xiàn)象 (10%15%) 輕度休克

3、 10001250 100120 下 降 正常 冷汗、面色蒼白、乏力、口渴、煩 (20%25%) 或 躁不安，毛細血管充盈度恢復減慢 減少 脈壓差小 中度休克 15001700 120150 8060 150 萎陷，脈細弱觸不清，代謝性酸中毒 休克后期 20002250 可突然轉(zhuǎn) 400 無尿 青紫，厥冷，呼吸困難，水腫，尿閉， (40%50%) 慢為心臟 出血，瀕死 停搏的危 重信號,休克前期：失血級輕度休克：失血級 中度休克：失血級重度休克：失血級,.,10,(二)診斷要點 典型的失血性休克診斷并不難，重要的是早期診斷。以下各點有利早期診斷。 1、仔細詢問病史，準確估計出血量，并了解有無

4、貧血、產(chǎn)程延長、手術(shù)操作、疼痛、饑餓、搬 動顛簸等誘因存在，若有以上因素時，對休克發(fā)生要有足夠的警惕性。,.,11,2、密切觀察神志狀態(tài)和肢體溫度變化。 當體位改變時，有頭暈、眼花，即應(yīng)引起注意。 精神奮和煩躁不安常常是休克早期的表現(xiàn)。 肢體蒼白發(fā)涼 ，毛細血管充盈延緩 (指壓皮膚后形成一蒼白壓痕，松指后12秒鐘內(nèi)壓痕仍不消失) 常常反映周圍循環(huán) 和 體表組織血流灌注的不足。,.,12,3、血壓是反映休克程度的簡單而實用的指標，但不應(yīng)被理解為唯一的指標， 早期休克血壓可正?；蛏愿?， 但此時因血管收縮， 組織的灌注量已明顯減少， 脈壓差的縮小和心率的增快常有重要的意義，應(yīng)繼續(xù)觀察血壓與脈率的變化

5、。 血壓波動往往是血壓下降的先兆。,.,13,4、尿量是 反映內(nèi)臟血液灌注是否良好的指標。 出血較多的產(chǎn)婦應(yīng)留置導尿管 并記錄每小時尿量。 5、實驗室化驗檢查 如紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積等 對休克的診斷和病情的估計很有幫助。,.,14,四、失血性休克的監(jiān)護指標,.,15,及時和準確的了解病情變化是搶救休克成敗的關(guān)鍵。 因此，在治療的同時，觀察和記錄有關(guān)指標，做好臨床監(jiān)護是十分必要的。 建立特別護理記錄。,.,16,常用的監(jiān)護指標有以下幾項： (一)神志和表情 休克早期： 常表現(xiàn)煩躁、焦慮不安； 休克加重： 出現(xiàn)淡漠、遲鈍和嗜睡；進一步惡化：神志模糊，甚至昏迷。,.,17,(二)皮膚顏色、溫

6、度和濕度 休克早期：皮膚蒼白和濕冷； 休克加重：皮膚可發(fā)紺，毛細血管充盈 延緩，或出現(xiàn)暗紫色斑紋， 若皮膚變溫、潮紅、出汗停止， 提示微循環(huán)已改善， 即使血壓尚未恢復， 仍能說明休克已有好轉(zhuǎn)。,.,18,(三)呼吸 休克時常有呼吸加快， 甚至呼吸困難。 休克晚期可出現(xiàn) 表淺而不規(guī)則的呼吸。,.,19,(四)脈搏 休克時脈搏細弱而快， 往往出現(xiàn)在血壓下降之前。 若脈搏清楚可捫及。 即使血壓較低， 但仍提示血液灌注較好。 除脈搏次數(shù)外， 還應(yīng)注意其緊張度及規(guī)律性。,.,20,如脈搏100次/分，說明病情危險， 隨著脈率加快，血壓常常下降。 兩者之間的比為：休克指數(shù) 休克指數(shù)=脈率/收縮壓 休克指數(shù)

7、越高，表示失血越多,病情越重。 休克指數(shù)見下表：,.,21,休克指數(shù) 脈率/收縮壓(mmHg) 休克指數(shù) 出血量(ml) 70/140(正常) (18.67kPa) 0.5 0 100/100 (13.33kPa) 1.0 120/80 (10.66kPa) 1.5 140/70 (9.33kPa) 2.0,10001500(20%30%),15002500(30%50%),25003500(50%70%),.,22,(五)血壓與脈壓 血壓的降低 與 休克的嚴重程度是正相關(guān)的。 脈壓正常值為45.3kPa (3040mmHg)， 低于此值提示組織灌流量減少。,.,23,(六)尿量 尿量是判斷內(nèi)

8、臟和腎血流量及腎功能的敏感指標，因而定時觀察尿量已是休克病人常規(guī)監(jiān)護的重要項目之一。 每小時尿量25ml ,提示腎血流量不足, 多于30ml/h ,提示已改善， 少尿和無尿表示腎功能衰竭。 其他指標有：紅細胞壓積、中心靜脈壓 和 血氣分析等。,.,24,五、失血性休克的處理,.,25,(一)處理原則 操 作 迅速果斷 關(guān)鍵： 決定評價 補充容量 抗休克 找出原因 速止血 同時： 預防感染 抗菌素,.,26,(二)救治流程 、復蘇(Resuscition,R) (1)平臥、抬高下肢30度; (2)給氧，保持血氧飽和度; 鼻導管深度要適中，即取鼻翼至耳垂間的長度 (3)開通暢通的靜脈通路至少2條，

9、 常用套管針，頸內(nèi)靜脈穿刺； (4)配血; (5)保暖。 (6)導尿 有地方稱“三管齊下” (氧管、血管、尿管)。,.,27,、評估(Evauation,E) 一般狀態(tài)、神志、瞳孔、血壓、脈壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、心電圖、出血。 實驗室檢查，如：Hb、Rbc、Hct、全套生化、凝血功能； 尿量、尿常規(guī)。,.,28,、針對病因止血 (Arrest hemorrage,A) 在補充血容量同時應(yīng)盡快止血。,.,29,、人員組織(Consult,C) 值班線到位， 胎盤娩出后小時陰道出血毫升， 并繼續(xù)出血積極轉(zhuǎn)診。 級失血以上時，啟動危重搶救小組,.,30,、治療并發(fā)癥 (Treat compli

10、caton) 抗生素、糾正貧血、 胃腸道應(yīng)激血管活性藥物 轉(zhuǎn)診預防多臟器功能防礙,.,31,(四)抗休克補充血容量 成功的關(guān)鍵： 多觀察、早發(fā)現(xiàn)、早行動， 恢復血管內(nèi)容量是關(guān)鍵,.,32,1、失血量估計 正?？傃萘?體重 78%； 估計出血量 2或3為出血量， 因有組織間液的丟失問題。 休克指數(shù)。 出血量=累積丟失+繼續(xù)丟失， 繼續(xù)丟失需準確測量。 休克程度： 輕度40%（1500ml）。,.,33,2、液體種類的選擇 (1)首選晶體液 可有效補容，當進入循環(huán)后可自血管內(nèi)移向組織間液，12h 后僅有1/31/4 留在血管床，這樣可補充組織間液的丟失(有人稱穩(wěn)住后方)，并補充足夠鈉，以擴充血容

11、量，并改善內(nèi)環(huán)境，降低血粘度，疏通微循環(huán)，所以，晶體液補充時應(yīng)為丟失量的23倍，輸入12001500ml鹽水后，還可從間質(zhì)向血漿內(nèi)轉(zhuǎn)移1517g蛋白質(zhì)，主要為白蛋白，還可經(jīng)淋巴管以4g/h，速度向血漿補充，還可同時輸送脂肪酸、激素及維生素。(故，可補充血管內(nèi)及組織間液的液體及電解質(zhì)，達到有效補容及改善微循環(huán)，降低血粘度的效果。),.,34,晶體液種類： 生理鹽水(0.9%Nacl)滲透壓同血漿，但含氯太多，不宜多用，一般用1000ml 左右。 乳酸林格氏液滲透壓及電解質(zhì)同血漿，除達到補容的作用外還可以糾正酸中毒，但輸入過多可致乳酸堆積。 碳酸氫鈉林格氏液1000ml 林格氏液加入5%NaHCO

12、3 80100ml ，可達到乳酸林格氏液的目的，又減少乳酸堆積。 (林格氏液500ml +5%NaHCO3 4050ml) 最好不用葡萄糖液，在免利尿后造成尿量正常的假象，以及進一步降低血容量。,.,35,特注 1、 臨床實踐已證明，伍用電解質(zhì)溶液治療休克其療效遠比單純輸血為佳。 2、在基層缺乏血源的緊急情況下，可應(yīng)急按每千克補充75%高滲鹽水5ml，可以提高漿滲透壓，使液體在細胞內(nèi)外重新分布，增加細胞外液容量，減少血液粘滯度，改善血循環(huán)并減輕組織水腫。 在急診或轉(zhuǎn)診途中高滲鹽水復蘇，生命體征能很快恢復，療效滿意，可為后繼的搶救工作贏得寶貴時間。 “實用婦與產(chǎn)”2001.2.17(2):119

13、.,.,36,(2)膠體液 僅擴充血管內(nèi)容量，不能補充組織間液達不到維持有效血容量的目的，反使血液粘滯，微循環(huán)障礙加重，在早期休克時補充大量膠體液則利少弊多。 常用為706 代血漿，低分子或中分子右旋酐，但后者少尿時填用，24h 內(nèi)不宜超過1000ml ，白蛋白為血制品，不僅價格昂貴，而且有污染可能。 一般先輸入12L晶體液，再補充0.51L 膠體液。 一般快速輸入平衡液20003000ml 后，如血壓回升保持穩(wěn)定，表示失血量不過多，如病人的HCT不低于30%時，可不必輸血。,.,37,(3)全血 可補充血容量及凝血物質(zhì)和血液有形成份， 但有污染可能。 當Hgb 7g/dl HCT 24%時應(yīng)

14、當輸血。 當 HCT達到 30%時 復蘇效果為好 (死亡率最低)， 33%時 死亡率反而增高。 補充全血500ml ，可增加HCT 34vol%； 補紅細胞250ml ，增加HCT34vol%； 補血漿250ml ，增加纖維蛋白元150mg 及其他凝血物質(zhì)， 補血小板50ml/V，增加血小板50008000/ul 。,.,38,補充血液制品其它指征,當活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)為正常時間的1.5倍以上 ，考慮出現(xiàn)了凝血功能異常，應(yīng)及時補充新鮮冰凍血漿， 當血小板低于50109/L時應(yīng)考慮輸小板， 補充冰凍血漿的時候，纖維蛋白原仍低于0.81.0g/L可輸入冷沉淀。,

15、.,39,失血2000ml以上應(yīng)補充1400ml血(占失血的70%) 失血3000ml以上應(yīng)補充2400ml血(占失血的80%) 3、補液順序 先輸晶體液，然后膠體液，血液。 4、補液速度 先快速輸晶體液， 1000ml 在1520分鐘內(nèi)輸入， 在第一小時內(nèi)至少輸入2000ml ， 至少1小時內(nèi)補給丟失量的50% (內(nèi)含膠體液)。 限制性液體復蘇問題,.,40,然后可輸入膠體液5001000ml ， 如需輸血則輸全血，補充血容量。 (同時，于1000ml生理鹽水或乳酸林格液中加入2030U催產(chǎn)素，以250500ml/h速度持續(xù)靜脈滴注。若無任何心血管癥狀，滴注速度右達2L/h。),.,41,5

16、、輸液體總量 可達丟失量的23 倍。 6、各類液體的比例 失血量(占總血量%) 晶 體 膠 體 血 液 80% 3 1 2,.,42,如一產(chǎn)婦50Kg，出血2000ml，總血容量為4000ml，出血2000ml 則為50% 輸入液體總量需40006000ml， 其中晶體液為25003000ml ， 膠體液1000ml,， 血液12002000ml。,.,43,(五)血容量是否補足的臨床表現(xiàn) 表 現(xiàn) 血容量不足 血容量已補足 口渴 + 頸靜脈充盈 不良 良好 收縮壓/舒張壓藥 下降 接近正常 12KPa/5.33KPa 脈壓 下降，4KPa 毛細血管充盈時間 延長 1.251.5 S 尿量 30

17、ml/h 皮膚 冷、濕、紫紺 暖、干、紅潤 中心靜脈壓(CVP) 下降 6cmH2O 10cmH2O 脈 快、弱 減慢、有力 眼底 A ：V 1：3 或 1：4 2：3 電解質(zhì) NaK PLT 正常 ALT/AST 正常 意識 淡漠或昏迷 清楚,.,44,血容量補足的標志： 唇色由蒼白轉(zhuǎn)紅 手足由冷變暖 脈搏由弱變強 尿量增至25ml / 小時 脈壓回升,至少20以上 頸靜脈充盈 中心靜脈壓回升至1012cm水柱 評估反應(yīng)： 快速輸液后2030分鐘評估，如心率90次/分，血壓上升，收縮壓90mmHg，神志正常，尿量 30 ml/h，則可調(diào)整晶體1000ml/68h滴注，并可用葡萄糖。如不改善則

18、輸血、血管活性藥物。,.,45,(六)糾正酸中毒 休克時由于組織缺氧，常伴有不同程度的酸中毒，而酸中毒未能及時糾正又常是搶救休克效果不好的原因。一般講，輕度酸中毒除平衡鹽外，并不需補充其他堿性溶液。處理重度休克則應(yīng)根據(jù)化驗結(jié)果來補充。 有條件作血氣分析或生化測定酸堿情況時： NaHCO3(mEq) = Kg 0.2 (27HCO3 mEq/L) 或NaHCO3(mmol)=BD(mmol/L) Kg/4 (Kg為體重)計算量先以1/2補入，然后再次血氣分析，決定糾酸量及速度。 如無條件化驗，則可按5%NaHCO380100 ml/次稀釋一倍后靜點,以后根據(jù)情況重復。,.,46,(七) 血管活性

19、藥物應(yīng)用 使用原則是應(yīng)是在充分輸液、輸血補足血容量及糾正酸中毒后，如血壓仍能維持，則需應(yīng)用血管活性藥物。 (八)強心藥物應(yīng)用 當休克發(fā)展到一定階段時，可能出現(xiàn)心肌功能減退。因之，在液體量已補足，而動脈壓仍不上升時，可以考慮使用強心藥物，常用西地蘭。,.,47,(九) 激素的應(yīng)用 大量短期應(yīng)用有利休克迅速好轉(zhuǎn)。常用氫考的松300mg或地塞米松2040mg靜滴。 (十) 急性腎功能衰竭的預防與處理 當收縮壓上升到80mmHg，尿量仍很少(25ml/h時)，可進行補液試驗，在1小時內(nèi)輸入5%GS500 ml，觀察尿量有否增加，如尿量未能增加，可用20%甘露醇100ml 或速尿4080mg溶于5%GS

20、500 ml中(速尿24h量可達400800mg)，在510分鐘內(nèi)快速滴入，必要時可重復，如尿量仍不增加，則應(yīng)控制輸液量。 按急性腎功能衰竭處理。應(yīng)轉(zhuǎn)診到能作腎功能測定，及有透析治療條件的醫(yī)院。,.,48,六、預 防,.,49,(一)產(chǎn)后出血危險因素識別 (見下表) 病 史 妊 娠 期 分 娩 期 1.產(chǎn)后出血史 1.妊娠高血壓綜合征 1.宮縮乏力 2.難產(chǎn)或剖宮產(chǎn)史 2.多胎、羊水過多或巨大兒 2.產(chǎn)程延長 3.2次流產(chǎn)史 3.胎死宮內(nèi) 3.急產(chǎn) 4.5次分娩史 4.前置胎盤 4.陰道手術(shù) 5.人工肅離胎盤史 5.胎盤早剝 5.剖宮產(chǎn) 6.肝病史 6.骨盆狹窄或畸形 6.麻醉 7.高血壓病史

21、 7.胎位異常 7.鎮(zhèn)靜劑大量應(yīng)用 8.血液病史 8.靜脈曲張(外陰、陰道) 8.胎盤滯留或殘留 上述一項危險因素者，均應(yīng)住院分娩。,.,50,(二)預防措施 1、嚴密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測產(chǎn)程進展， 及時發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長的因素，及時轉(zhuǎn)診。 2、嚴格掌握剖宮產(chǎn)及會陰切開的適應(yīng)證及時機， 并注意止血。 3、正確應(yīng)用宮縮劑預防產(chǎn)后出血。當胎肩娩出后， 立即靜注縮宮素，并繼以靜滴縮宮素，5%GS 500ml+縮宮素20u靜滴。 4、胎兒娩出后立即出現(xiàn)持續(xù)性出血，應(yīng)及時檢查 軟產(chǎn)道有無裂傷，如有裂傷應(yīng)迅速縫合止血。,.,51,5、掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴暴 力推壓子宮和牽拉臍帶。 6、胎

22、兒娩出后1015分鐘胎盤尚未娩出，應(yīng)查 找原因及時處理。 7、陰道助產(chǎn)應(yīng)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷。 8、胎盤胎膜娩出后應(yīng)仔細檢查其完整性，可疑 胎盤胎膜殘留者，應(yīng)及時處理。 9、產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時，每1530分鐘測 一次血壓、脈搏。注意產(chǎn)婦臉色和一般狀況， 觀察陰道出血量和宮縮情況、宮底高低。鼓 勵產(chǎn)婦飲水、進食和排尿。提倡新生兒早開 奶早吸吮促進子宮收縮。,.,52,10、準確收集并測量產(chǎn)后出血量，當出血量達 200ml以上時，應(yīng)查找原因，及時處理。 11、應(yīng)特別警惕識別失血性休克的征象：如心 慌、脈搏快而細；頭暈、面色蒼白、皮膚 濕冷等；應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)早期處理。 12、產(chǎn)后選用彎盤或有刻度

23、拓集血器準確測量 產(chǎn)后出血量。應(yīng)高度重視產(chǎn)后2小時內(nèi)出血 量測量。,.,53,七、轉(zhuǎn) 診,.,54,(一)轉(zhuǎn)診時機 1、如有產(chǎn)后出血可能者，應(yīng)在近預產(chǎn)期或臨產(chǎn)初期轉(zhuǎn)診； 2、在產(chǎn)后出血超過200ml，無停止趨向時，進行緊急處理同時應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診； 3、在早期休克需開放靜脈，輸液情況下輸送； 4、產(chǎn)道裂傷、縫合有困難時，紗布壓迫后輸送；,.,55,5、如手取胎盤困難，疑胎盤植入時，應(yīng)填塞宮紗后輸送； 6、如出現(xiàn)凝血障礙應(yīng)立即輸送； 7、急診病人則應(yīng)作初步搶救，估計在途中不會發(fā)生意外時方可轉(zhuǎn)診，如病情危險，無法轉(zhuǎn)診時要請上級醫(yī)院帶物品就地搶救。,.,56,(二)轉(zhuǎn)診前處理 1、吸氧、開放靜脈、輸晶體液

24、； 2、壓迫出血創(chuàng)面止血； 3、使用宮縮劑； 4、向家屬交待病情，轉(zhuǎn)診的必要性，途中可能發(fā)生的問題； 5、選擇最快捷的交通工具，并通知上級醫(yī)院以便作好接診準備； 6、寫好轉(zhuǎn)診記錄。,.,57,(三)轉(zhuǎn)診途中處理 1、平臥位，雙下肢抬高、保溫、吸氧； 2、保持輸液通暢； 3、監(jiān)測生命體征，如血壓、脈搏、呼吸及保持呼吸道通暢，必要時吸粘液； 4、注意宮縮及陰道出血量、按摩子宮及給宮縮劑； 5、轉(zhuǎn)診要一次到位。,.,58,(四)轉(zhuǎn)診到目的地處理 1、向醫(yī)院介紹病情及在當?shù)氐奶幚恚?2、介紹途中情況及估計出血量； 3、待醫(yī)院接受病人，不需要陪留時方可離開。,.,59,謝 謝,.,60,分組討論病例,.

25、,61,1、占菊香 余干縣九龍鄉(xiāng) 死胎稽留 DIC 產(chǎn)后出血 失血性休克 占G3P2 LMP98.2.12.孕40天左右，有惡心、嘔吐、嗜睡等早孕反應(yīng)，停經(jīng)3個月時在當?shù)蒯t(yī)院作了一次產(chǎn)前檢查，未異常發(fā)現(xiàn)，平素身體健康。停經(jīng)6個月(22-1W)，因陰道不規(guī)則出血10余天，于1998年7月17日到當?shù)蒯t(yī)院婦產(chǎn)科檢查，子宮如孕3個月大小(相差10W)，B超提示為死胎，診斷為過期流產(chǎn)，并立即行清宮術(shù)，術(shù)中患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等癥狀，而考慮羊水栓塞，給予輸氧，地塞米松10mg加入液體靜脈點滴，癥狀改善后，再行清宮術(shù)，術(shù)中清出部分胎兒和胎盤組織，此時，宮腔有大量不凝固色暗紅的血涌出，又即給催產(chǎn)素20U加

26、入液體中靜脈點滴，并用催產(chǎn)素10U、麥角0.2mg作宮頸注射，出血癥狀不見好轉(zhuǎn)，即予紗條填塞宮腔，并立即轉(zhuǎn)送縣保健院。轉(zhuǎn)送途中經(jīng)4個多小時，于16時10分入院，入院時患者神志不清，面色蒼白，血壓 0/0，心率126次/分，較弱（體溫、呼吸、脈搏未 測），婦科檢查，陰道可見不凝固、暗紅色血液流出，陰道宮,.,62,腔紗條填塞，宮頸光滑，宮口開大一指，宮底臍恥之間給予輸血、輸氧、輸液，并同時再一次行清宮術(shù)，術(shù)中清出二小葉較為新鮮的胎盤組織，并宮頸注射催產(chǎn)素10U，麥角0.2mg，術(shù)中出血不多，術(shù)后陰道出血停止。此時患者神志已清醒，腹部平軟、子宮平臥，輪廓清楚，輸血800ml，測血壓已回升100/7

27、0mmHg，繼續(xù)給予抗休克和抗感染治療，產(chǎn)床觀察1小時后測血壓105/70mmHg，于17時40分送回病房觀察。18時20分當班醫(yī)師檢查：一般情況差，失血性面容、神志清楚，心肺正常，血壓90/60mmHg，留置導尿400ml清亮。于20時測體溫39.6， 血壓110/90mmHg，繼續(xù)給予物理降溫，并以激素加維生素靜滴，于凌晨3時測體溫38.3，脈搏、呼吸稍快，心肺無異常，于 4時30分患者自行吞服先鋒霉素二粒片劑后，感到呼吸困難立即叫來當班醫(yī)生，只見患者面色蒼白，嘴唇發(fā)紺，立即給予輸氧，脈搏、呼吸逐漸微弱，給予付腎素2/3支心內(nèi)注射，并行胸外心臟按摩，經(jīng)全力搶救無效，于1998年7月18日5

28、Am30分死亡。,.,63,用藥情況： 98.7.17.4pm10分輸氧；血型，血交叉；5%GS1000ml， 靜滴；0.9%NS1000ml，靜滴；代血漿500ml，靜滴；抗血纖針0.3，加上液；VC2.0加上液；慶大霉針20單位，加上液；麻黃素1.5mg加上液；催產(chǎn)素針10單位，加上液；5%SB250ml ，靜滴。 98.7.17.4pm 30分輸血400ml；地米10mg，加靜滴；催產(chǎn)素10單位；麥角0.2mg，宮頸注射。 98.7.17.5pm20VK140mg加上液；止血敏2克，加上液。 98.7.17.5pm40分輸血400ml；10%GS500ml，靜滴。 98.717.6pm3

29、0分5%GNS500ml，靜滴。 98.7.17.8pm5%GNS500ml，靜滴；慶大霉素針 24萬單位，加上液；地塞米松，10mg，加上液。 98.7.17.10pm5%GS500ml，靜滴；VC 2克，輸氧。 98.7.18.5Am輸氧；付腎素2/3支，心內(nèi)注射；胸外、心臟按摩。,.,64,討論問題 1、主要診斷是什么？產(chǎn)后出血的原因是 什么？ 2、產(chǎn)后出血如何補充血容量？ 3、該產(chǎn)婦的死亡原因是什么？該產(chǎn)婦的 死亡可否避免?為什么? 4、本病案處理關(guān)鍵時刻是什么？應(yīng)接受哪些教訓？,.,65,分析如下： 占菊香 30歲 G3P2 2-0-0-2 LMP98.2.12. 孕40天左右，有早

30、孕反應(yīng) 提 示 停經(jīng)3個月時當?shù)蒯t(yī)院檢查 無異常 平素健康 98.17/7 9時停經(jīng)6個月(22-1W) 因出血10余天到婦產(chǎn)科檢查 該患者不能留在衛(wèi)生院 子宮如孕3個月大小(相差10W) B超提示為死胎 胎死宮內(nèi)已3+月應(yīng)考慮到的問題 診斷為過期流產(chǎn) 立即行清宮術(shù) 應(yīng)做必要的術(shù)前準備 術(shù)中患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等癥 立即行清宮術(shù)是錯誤的 而考慮羊水栓塞 R 輸氧 地塞米松10mg加入液體 vgtt 開始想不到問題！ 癥狀改善后 再行清宮術(shù) 問題已發(fā)生再行清宮術(shù) 更是錯的 術(shù)中清出部分胎兒和胎盤組織 宮腔有大量不凝固色暗紅的血涌出 大量到底多少血？鄉(xiāng)衛(wèi)生院有條件嗎 又即給催產(chǎn)素20U加入液體中

31、 vgtt 并用催產(chǎn)素10U、麥角0.2mg作宮頸注射 出血癥狀不見好轉(zhuǎn)，即予紗條填塞宮腔 鄉(xiāng)衛(wèi)生院有紗條填塞宮腔條件嗎 并立即轉(zhuǎn)送保健院求治 此時的BP？ 出了多少血？ 做好了轉(zhuǎn)診準備否？ 在轉(zhuǎn)送途中經(jīng)4個多小時,.,66,16時10分入院 患者神志不清 面色蒼白 血壓 0 該患者總出血量多少？ 心率126次/分，較弱（T、R、P未測） 婦科 陰道可見不凝固 暗紅色血液流出 多少血量？ 陰道宮腔紗條填塞 宮頸光滑 宮口開大 1 指 宮底臍恥之間 宮口開大 1 指，宮腔紗條填塞如何做？ 子宮如孕3個月大小， 宮底臍恥之間有可能？為什么？ R 輸血 輸氧 輸液 并同時再一次行清宮術(shù) 術(shù)中清出二小

32、葉較為新鮮的胎盤組織 第3次清宮：宮腔多大？出血多少？ 并宮頸注射催產(chǎn)素10U，麥角0.2mg 術(shù)中出血不多，術(shù)后陰道出血停止 術(shù)中出血多少？ 神志已清醒 腹軟 子宮平臥 輪廓清 輸血800ml 血壓已升100/70mmHg 繼續(xù)給予抗休克和抗感染治療 產(chǎn)床觀察1小時后測血壓105/70mmHg 17時40分送回病房觀察 在產(chǎn)房觀察了1小時30分 18時20分當班醫(yī)師檢查 回病房40分 一般情況差 失血性面容 神志清楚 休克仍未糾正，但未引起重視！,.,67,心肺正常 血壓 90/60mmHg 留置導尿400ml清亮 20時 體溫39.6 血壓110/90mmHg 繼續(xù)給予物理降溫 以激素加維

33、生素靜滴 于凌晨3時測體溫38.3，脈搏 呼吸稍快，心肺無異常 4時30分 患者吞服先鋒霉素二片后 感到呼吸困難立即叫來當班醫(yī)生 只見患者面色蒼白，嘴唇發(fā)紺 即給輸氧 脈搏、呼吸逐漸微弱，給予付腎素2/3支心內(nèi)注射 并行胸外心臟按摩，經(jīng)全力搶救無效 于1998年7月18日5Am30分死亡。 入縣級醫(yī)院已13個20分死亡 用藥情況： 98.7.17.4pm10分 輸氧；血型，血交叉；5%GS1000ml，靜滴；0.9%NS1000ml， 靜滴；代血漿500ml，靜滴；抗血纖針0.3，加上液；VC2.0加上液； 慶大霉針20單位，加上液；麻黃素1.5mg加上液；催產(chǎn)素針10萬單位， 加上液；5%S

34、B250ml ，靜滴； 98.7.17.4pm 30分 輸血400ml；地米10mg，加靜滴；催產(chǎn)素10單位；麥角0.2mg，宮頸注射；,.,68,98.7.17.5pm20 VK140mg加上液；止血敏2克，加上液； 98.7.17.5pm40分 輸血400ml；10%GS500ml，靜滴； 98.717.6pm30分 5%GNS500ml，靜滴； 98.7.17.8pm 5%GNS500ml，靜滴；慶大霉素針 24萬單位，加上液； 地塞米松，10mg，加上液； 98.7.17.10pm 5%GS500ml，靜滴；VC 2克，輸氧； 98.7.18.5Am輸氧；付腎素2/3支，心內(nèi)注射；胸外

35、、心臟按摩。,.,69,最后診斷 ： G3P2 孕22-1W 死胎稽留 宮內(nèi)感染 DIC 產(chǎn)后出血 失血性休克 討論問題： 1、主要診斷是什么？產(chǎn)后出血的原因是什么？ 2、產(chǎn)后出血如何補充血容量？ 3、該產(chǎn)婦的死亡原因是什么？該產(chǎn)婦的死亡可 否避免?為什么? 4、本病案處理關(guān)鍵時刻是什么？ 應(yīng)接受哪些教訓？,.,70,保健院階段分析如下： 保健院 實際入量為： 5%GS1500ml + 10%GS500ml + 0.9%NS1000ml + 代血漿500ml + 5%GNS1000ml，靜滴； 輸血800ml + 5%SB250ml ，靜滴； 從上可見：液體總量為4750ml， 其中：GS 2

36、000ml ； GNS 1000ml； NS 1000ml ； 僅輸血 800ml,.,71,血容量補足沒有？ A、出量多少： 1、休克指數(shù) 1260 大于 休克指數(shù) 2.0 25003500(50%70%) 2、估計量 出血量？ 縣鄉(xiāng)兩級均未統(tǒng)計 也 未繼續(xù)正確記錄 尿量？只字未提 更未注意預防 B、入量如何進行 應(yīng)為出量的 23倍 液體種類 與液量如何？ 用藥原則 入血量如何？,.,72,一、診斷 死胎稽留 DIC 產(chǎn)后出血 失血性休克 宮內(nèi)感染 羊水栓塞不存在 二、死因 DIC 產(chǎn)后出血 失血性休克 三、關(guān)鍵 死胎稽留 DIC 失血性休克 三者的處理,.,73,四、教訓 (一)術(shù)前 1、

37、準備了解凝血功能、感染等情況； 2、用抗菌素； 3、宮頸準備； 4、不能在衛(wèi)生院手術(shù)。 (二)術(shù)式 1、RU486+米索+用抗菌素； 2、RU486+丙酸睪丸酮或雌激素+米索+用抗菌素， 必要時清宮； 3、RU486+用抗菌素后，準血后，再刮宮。 (三)DIC 和 失血性休克 的處理問題,.,74,2、大余 彭桂英 滯產(chǎn) 宮縮乏力 產(chǎn)后出血 失血性休克 急性腎衰 彭29歲 農(nóng)民，家距衛(wèi)生院約1公里，家庭人均收入 100元/月。2000年初結(jié)婚，LMP為2000年3月8日，EDC為2000年12月15日，有早孕反應(yīng)，孕4+月感胎動，整個孕期無異常，于孕7+月接生員產(chǎn)檢1次，無異常。2000年12

38、月3日下午3時左右，產(chǎn)婦感陣性腹痛，接生員檢查，宮縮一般，宮口開大1指，12月4日傍晚，產(chǎn)婦感腹痛厲害，打電話請接生員來，經(jīng)檢查，宮縮好，宮口開大三指，留在產(chǎn)家等待接生。約22點多，自然破水，宮口開全，約23時05分產(chǎn)婦順利娩出1男活嬰，接生員處理臍帶時，胎盤自然娩出，胎盤胎膜完整，會陰有裂傷，出血約有一大碗（400ml），未做任何處理。收拾干凈后，重新墊,.,75,上草紙，此時為12月5日凌晨零時15分，產(chǎn)婦曾訴眼花，但接生員認為其昨晚未休息好，囑早點休息，就回家了。其丈夫打工在外，產(chǎn)婦身邊無人陪伴，大約2點多，產(chǎn)婦叔母抱新生兒來產(chǎn)婦房中，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦呼之不應(yīng)，產(chǎn)婦所墊草紙及棉被均被血浸透（估計

39、出血1000ml以上），就叫來產(chǎn)婦婆婆、小姑，準備好后急送衛(wèi)生院，此時為凌晨3時，入院時見產(chǎn)婦極度虛弱，BP45/30mmHg，面色蒼白，呼吸微弱，神志由清楚轉(zhuǎn)為昏迷不醒狀，P150次/分，R33次/分，腹部平軟，宮底臍下一指，陰道流血量稍多，色紅，陰道裂傷，會陰裂傷，傷口處無明顯活動性出血，宮頸無裂傷，血常規(guī)：Hb55g/L，WBC 13.61012/L，BPC 108109/L，BG“A”，出凝血時間BT 230，CT 3 ，診斷為：足月順產(chǎn)，產(chǎn)后大出血，失血性休克，即予低右500ml，0.9%NS 2000ml，5%SB250ml，5%GS 1500ml，催產(chǎn)素10u ivgtt，多巴胺

40、40mg，備血600ml（取血后,.,76,已輸）ivgtt，建立三組輸液通道，因血管塌陷，于4Am行靜脈切開后輸入。經(jīng)上述抗休克治療后，產(chǎn)婦情況稍后好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清，立即行會陰縫合術(shù)。12月5日上午10時，產(chǎn)婦病情又出現(xiàn)變化，血壓下降為0，神志淡漠，呼吸急促，心跳弱，仍有多量出血，予0.9%NS250ml，多巴胺40ng ivgtt，5%GNS500ml加止血合劑 ivgtt，囑備血1000ml（因要到中心血庫取，未輸）同時請院長、主任會診，考慮有DIC可能，動員產(chǎn)婦家屬轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，12時左右由縣醫(yī)院120急救車接入縣醫(yī)院婦產(chǎn)科。入院時產(chǎn)婦呈失血性休克狀態(tài)，即急輸血1000ml(鄉(xiāng)醫(yī)院所備)，

41、重新進行婦檢見：宮底臍下一指，質(zhì)中，宮頸無裂傷，陰道裂傷及會陰裂傷，已縫合，傷口有滲血，即拆開重新縫合，陰道有大量血塊，考慮宮縮乏力，給予催產(chǎn)素肌注和靜滴，同時輸液抗休克治療。12月5日晚6時產(chǎn)婦出現(xiàn)大量陰道流血，予紗塊宮腔填塞治療加縮宮劑。12月6日凌晨2時產(chǎn)婦再次大量陰,.,77,道流血（兩次出血約700ml），予重新紗條加止血栓進行宮腔填塞（12h后取出），并大量催產(chǎn)素運用（共用量150u），同時又輸血1200ml，輸液總量達5150ml，因無尿（尿量約10ml）請院長及泌尿外科醫(yī)師會診后用速尿300mg、多巴胺80mg、立其丁10mg、胰島素5U，西地蘭0.2mg?；烇@示：Hb42g

42、/L、WBC 14.61012/L，BT 1，CT 3、肌酐257.6umol/L、尿素氮8.66mmol/L，用速尿600mg、立其丁10mg、多巴胺40mg。12月7日，產(chǎn)婦全身浮腫，神清、尿少，2400ml，肌酐494.9umol/L、尿素氮10.0mmol/L?？刂戚斠毫?625ml，用速尿、立其丁、多巴胺量同前，考慮急性腎衰，擬做血透，請血透醫(yī)師會診后認為產(chǎn)婦為出血性患者，而血透要肝素化，有可能引起再次出血，宜觀察后進行，8日產(chǎn)婦仍尿少255ml，肌酐721.5umol/L、尿素氮18.25mmol/L，仍用速尿600mg、立其丁10mg、多巴胺40mg、輸液1066ml，進行血透治

43、療一次，血透治療后，產(chǎn)婦陰道流血量增多，超月經(jīng)量，經(jīng)用催產(chǎn)素后減少。9日，產(chǎn)婦血壓上升,.,78,23/15kPa，肌酐265.5umol/L，尿素氮6.6mmol/L，血常規(guī)Hb67.9g/L，WBC 6.41012/L，輸液1330ml，輸血200ml，用速尿480mg，多巴胺20mg，尿量增至595ml，產(chǎn)婦腹瀉水樣便4次，進行對癥治療，10日產(chǎn)婦情況似有所好轉(zhuǎn)，尿量840ml，輸液1112ml，用速尿240mg，立其丁10mg，多巴胺20mg，下午出現(xiàn)氣急，呼吸26次/分，經(jīng)口服氨茶堿0.1后好轉(zhuǎn)，11日白天輸液675ml，24小時尿量430ml。肌酐再次上升至700多，再次動員家屬進

44、行血透治療，家屬因經(jīng)濟問題不同意，下午5時，產(chǎn)婦自訴胸悶予西地蘭等治療，晚上10時，病情惡化，兩肺聞及痰鳴音及干濕羅音。心前區(qū)聞及級雜音，考慮急性心衰，用西地蘭、可拉明、咯貝林等搶救無效于12日凌晨1時15分死亡。,.,79,討論問題： 1、產(chǎn)后出血的原因是什么？有DIC可能嗎？ 依據(jù)是什么？ 2、產(chǎn)后出血如何補充血容量？ 3、該產(chǎn)婦的死亡原因是什么？該產(chǎn)婦的死亡 可否避免?為什么? 4、本病案處理關(guān)鍵時刻在哪幾個時期？應(yīng)接 受哪些教訓？,.,80,分析： 彭桂英 女 29歲 新城鎮(zhèn) 農(nóng)民 提 示 當年初結(jié)婚 家距衛(wèi)生院約1公里 LMP00.3.8.，EDC00.12.15. 整個孕期無異常癥

45、狀， 3/12 15時左右，產(chǎn)婦感陣發(fā)性腹痛 接生員檢查 宮縮一般 宮口開1指 4/12 傍晚(估計17時) 腹痛厲害 接生員 經(jīng)檢查 宮縮好 宮口開 3 指 潛伏期已超過27個小時 約22點多 自然破水 宮口開全 活躍期為5個小時 約23時05分 產(chǎn)婦順利娩出1男活嬰 二產(chǎn)程為1小時5分 處理新生兒臍帶時，胎盤自然娩出 三產(chǎn)程為15分 胎盤胎膜娩完整，會陰有裂傷 總產(chǎn)程28個小時20分，為滯產(chǎn) 出血約有一大碗（400ml） 一大碗與400ml 相稱嗎？ 一般為3倍！ 未做任何處理 接生員知道否？ 為何不處理？素質(zhì)問題！,.,81,收拾干凈后 重新墊上草紙 此時為12月5日凌晨零時15分 為產(chǎn)

46、后1小時10分 應(yīng)觀察多少時間？ 產(chǎn)婦曾訴眼花 但接生員認為 接生員知識基本不知 其昨晚未休息好 囑早點休息 錯過關(guān)鍵時刻！ 就回家了 允許回家嗎？ 丈夫打工在外 無人陪伴 又 錯過關(guān)鍵時刻！ 大約2點多鐘 此時為產(chǎn)后 3 小時余 來人發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦呼之不應(yīng)， 所墊草紙及棉被均被血浸透 （估計出血1000ml以上） 1000ml以上+ 前面血量 估計超過 2000ml以上 就叫來產(chǎn)婦婆婆、小姑 準備好后急送新城衛(wèi)生院 如何轉(zhuǎn)診？ 3 時入院時極度虛弱 BP45/30mmHg 此時為產(chǎn)后 4 小時余 面色蒼白，呼吸微弱 神志由清楚轉(zhuǎn)為昏迷不醒狀 P150次/分，R33次/分，腹部平軟 宮底臍下一指，陰

47、道流血量稍多 色紅，陰道裂傷，會陰裂傷 傷口處無明顯活動性出血 為何？,.,82,血常規(guī)：Hb55g/L，WBC 13.61012/L BPC 108109/L BG“A” 出凝血時間 BT 230 CT 3 診斷為：足月順產(chǎn) 產(chǎn)后大出血 失血性休克 即予低右500ml，0.9%NS 2000ml 5%SB250ml，5%GS1500ml 液體種類與量？ 催產(chǎn)素10u ivgtt 多巴胺40mg 用藥原則 備血600ml（取血后已輸）ivgtt 入血量如何？Hb55g 建立三組輸液通道，因血管塌陷， 于4Am行靜脈切開后輸入 經(jīng)上述抗休克治療后，產(chǎn)婦情況稍后好轉(zhuǎn) 神志轉(zhuǎn)清，立即行會陰縫合術(shù) 12月5日上午10時，產(chǎn)婦病情又出現(xiàn)變化 此時如何處理， 為何不請上級？,.,83,血壓下降為0，神志淡漠， 呼吸急促，心跳弱，仍有多量出血， 予0.9%NS250ml，多巴胺40ng ivgtt 用藥原則 5%GNS500ml加止血合劑 ivgtt， 囑備血1000ml（因要到中心血庫取，未輸） 同時請院長、主任會診，考慮有DIC可能 有根據(jù)否？ 動員產(chǎn)婦家屬轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，,.,84,中心衛(wèi)生院階段分析如下： 實際入量為： 入量： 0.9%NS 2250ml 5%SB 250ml 5%GNS500ml 低右 500ml 5%GS 1500ml 小計：液體 4