1、.,1,臨床用藥咨詢與用藥教育,藥學部,.,2,中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標（2017版）,.,3,美國(標準州藥房法)提出，臨床藥師需要正確回答患者和醫(yī)務(wù)人員的咨詢，并進行患者用藥教育。 英國、日本、澳大利亞的臨床藥師的工作模式也包括這兩個重要組成部分。 我院臨床藥師崗位職 責：提供用藥咨詢服務(wù) ，宣傳合理用藥知識。,用藥咨詢與用藥教育,.,4,藥物咨詢記錄,.,5,藥物咨詢?nèi)藛T,醫(yī)生 護士 患者 藥師 其他（質(zhì)控.）,藥物咨詢方式,口頭咨詢 電話咨詢 微信咨詢 會診.,.,6,護士,1,.,7,藥物保存,皮試問題,靜滴速度,配置禁忌,.,8,皮試問題,護士詢問碳青霉烯類抗生素需不需要皮試？ 藥

2、師回答：在使用碳青霉烯類(如泰能、克倍寧、美平)前，應(yīng)詳細詢問患者青霉素、頭孢菌素類藥物過敏史及過敏性疾病史：對青霉素類、頭孢菌素類藥物有過敏性休克史者禁用；對其他碳青霉烯類藥物有過敏史者禁用；對擬用藥物或擬用藥物所含任一成分過敏者禁用；對青霉素類、頭孢菌素類藥物有過敏史者及過敏體質(zhì)者慎用。使用本類藥物時，應(yīng)嚴格按照藥品說明書要求使用，用藥過程中如出現(xiàn)過敏癥狀應(yīng)立即停藥，并做相應(yīng)處理。特殊藥品如注射用帕尼培南倍他米隆，在使用前應(yīng)按要求進行皮膚試驗，陽性者禁用。,.,9,.,10,除中國藥典要求必須做皮試的藥物外，有些藥物說明書要求做皮試。在這些藥物中，有些藥物屬于中國藥典未收載的品種，有些藥物

3、屬于廠家的特殊要求。,.,11,作為臨床一線醫(yī)務(wù)人員，不要管頭孢類抗生素皮試的是與非，只需牢記一個原則：嚴格按照說明書要求做皮試。 青霉素類抗生素，無論口服、靜滴或肌注等不同給藥途徑，均應(yīng)進行皮試，停藥72 h以上，應(yīng)重新皮試。,.,12,皮試不是萬能的 皮試對預(yù)測過敏反應(yīng)起著重要作用，但皮試陰性者不能排除出現(xiàn)過敏性反應(yīng)的可能。,.,13,配伍問題,如奧美拉唑用葡萄糖配制會出現(xiàn)沉淀，應(yīng)選擇氯化鈉配制； 蘭索拉唑說明書：避免與0.9%氯化鈉注射液以外的液體和其他藥物混合。 克林霉素抗感染治療0.6g的本品應(yīng)加入不少于100mL氯化鈉或5%葡萄糖輸液中稀釋，患者輸注1.2g應(yīng)使用不少于200mL氯

4、化鈉或5%葡萄糖輸液稀釋。 泮托拉唑與果糖二磷酸鈉未沖管白色沉淀。 腫瘤化療藥溶媒的選擇.,.,14,.,15,.,16,常見藥物滴注速度,補充日常生理消耗的輸液類型和為了輸入某些藥物(如抗菌素、激素、維生素等)時的輸液類型，一般每分鐘5ml左右，即每分鐘6080滴。 兒童、老年人由于器官發(fā)育不完全或功能降低，輸液速度應(yīng)減慢，兒童的輸液速度為2040滴/分鐘，老年人輸液速度不應(yīng)超過40滴/分鐘。 一些特殊患者，如患有心臟病(尤其是心功能不全者)或肺部疾病者，輸液速度更應(yīng)減慢，3040滴/分鐘為宜。此類患者輸液的速度若過快，容易引起心衰或肺水腫等不良反應(yīng)。所以輸液時不能因急躁而隨意調(diào)快滴速。,.

5、,17,靜滴氯化鉀，如速度過快可使血清鉀突然上升引起高血鉀，從而抑制心肌，以致心臟停搏于舒張期狀態(tài)，表現(xiàn)為四肢無力、手腳口唇發(fā)麻、呼吸乏力、呼吸困難、心率減慢、心律紊亂、甚至心臟停搏。血清鉀達7.5毫當量/升時，即有可能發(fā)生死亡。所以氯化鉀的輸注速度，一般要求稀釋成0.3%的濃度，每分鐘46ml。 輸注氨基酸、脂肪乳等腸外營養(yǎng)藥物過快時可引起面紅、發(fā)熱、惡心、嘔吐、心悸、胸悶等不適。氨基酸滴注速度應(yīng)為每分鐘40滴，脂肪乳平均滴速大概在每分鐘10滴左右。 硝酸甘油、單硝酸異山梨酯滴注速度應(yīng)815滴/分鐘，過快則可引起血壓下降、心率加快甚至昏厥。硝普鈉在滴注過快可使血壓急劇下降，且患者的耐受性差異

6、較大，使用時需嚴密觀察血壓及體征，嚴格控制滴速。,.,18,有些藥需要快速滴注。如擴容時輸入5%碳酸氫鈉或低分子右旋糖酐，又如降低顱內(nèi)壓或急性腎功能衰竭而早期使用的甘露醇，每分鐘均需以10ml左右的速度進行。搶救脫水嚴重或失血過多的休克病人應(yīng)快速補液，通常每小時進入體內(nèi)的液體達到幾千毫升。,.,19,藥品儲存問題,中華人民共和國藥典2015年版關(guān)于貯藏項下的規(guī)定，系對藥品貯藏與保管的基本要求，除礦物藥應(yīng)置干燥潔凈處不作具體規(guī)定外，一般以下列名詞術(shù)語表示： 遮光：系指用不透光的容器包裝，例如棕色容器或黑色包裝材料包裹的無色透明、半透明容器； 避光：系指避免日光直射； 密閉: 系指將容器密閉，以防

7、止塵土及異物進入； 密封：系指將容器密封，以防止風化、吸潮、揮發(fā)或異物進入； 熔封或嚴封：系指將容器熔封或用適宜的材料嚴封，以防止空氣與水分的侵入并防止污染； 陰涼處：系指不超過20； 涼暗處：系指避光并不超過20； 冷處：系指2-10； 常溫：系指10-30。,.,20,避光輸注的問題,.,21,.,22,.,23,醫(yī)師,2,.,24,.,25,骨二醫(yī)生咨詢患者分泌物培養(yǎng)為糞腸球菌，藥敏結(jié)果里邊沒有哌拉西林，能否選用哌拉西林？ 回答：可以選用。,根據(jù)藥敏如何選抗菌藥？,.,26,藥敏報了一堆醫(yī)院沒有使用的藥物，而醫(yī)院使用的藥在藥敏試驗中沒有做？,1、藥敏試驗是參照美國NCCLS/ CLSI每

8、年發(fā)布的標準執(zhí)行，同時作為衛(wèi)生部部頒標準執(zhí)行。 2、細菌全自動分析儀的藥敏組合是固定的。 3、提供藥物種類的選擇，某些細菌對某類抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗。 4、試驗的藥物代表一類藥，而不是一種藥。檢測標志性藥物，提示對其他抗菌藥物的敏感性。（特例）頭孢三代藥物中只有頭孢他啶和頭孢哌酮能抗銅綠假單胞細菌 5、檢測耐藥機制，根據(jù)耐藥機制推測對其他抗菌藥物的敏感性。 6、對葡萄糖球菌一代比三代頭孢效果好。 7、不需要所有藥物都做藥敏試驗（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標準和解釋標準）。,.,27,.,28,咨詢?nèi)耍簝?nèi)科醫(yī)生。 問題：主管病人因支氣管炎口服復方甲氧那明膠囊后出現(xiàn)尿潴留，是否與

9、服用藥物有關(guān)？ 解答：復方甲氧那明膠囊為復方制劑，含有鹽酸甲氧那明12.5mg，那可丁7mg，氨茶堿25mg，馬來酸氯苯那敏2mg，適用于支氣管哮喘和喘息性支氣管炎，以及其他呼吸系統(tǒng)疾病引起的咳嗽，咳痰，喘息等癥狀。其所含馬來酸氯苯那敏成分為組胺H1受體拮抗劑，可抑制上呼吸道炎癥引起的咳嗽，該成分有一定的阿托品樣抗膽堿作用，引起口干，心率加快，尿潴留等不良反應(yīng)，有心臟疾患，高血壓或甲亢，青光眼，前列腺增生排尿困難者慎用。,.,29,特殊人群抗菌藥物的選擇？,兒童用藥 孕婦及哺乳期 抗菌藥物妊娠分級+哺乳分級速查表北大人醫(yī)藥學部 老年人 肝、腎功能不全患者用藥 駕駛員 .,.,30,抗菌藥物首劑

10、加倍,甲硝唑（0.5g）/奧硝唑（0.5g） 替考拉寧（200mg）（首天2次） 伏立康唑（0.2g）：無論靜脈還是口服給藥，第一天均應(yīng)給予首次負荷劑量。 氟康唑注射液（0.2g） 替加環(huán)素（50mg）首劑加倍100mg，然后50mg q12 卡泊芬凈：第一天單次70mg負荷劑量，隨后每天單次50mg。,.,31,特殊給藥頻次,甲鈷胺注射液： 通常一次一安瓿（含甲鈷胺500ug），一日一次，一周3次。 唑來膦酸 5mg：骨質(zhì)疏松，變形性骨炎，5mg靜滴，每年一次?？偣踩斡盟?。 4mg:惡性腫瘤溶骨性骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛，每3-4周給藥一次或遵醫(yī)囑。 阿侖膦酸鈉片（70mg） 每周一次 利福噴丁膠

11、囊：一周服藥1-2次 促紅素：每周分2-3次給藥 抗菌藥物：芐星青霉素 腫瘤化療藥：甲氨蝶呤片（每周1-2次） 紫杉醇、多西他賽、鉑類. 長效避孕藥、抗艾藥、降糖藥.,.,32,患者,3,.,33,用藥教育,患者，男，67歲診斷：AECOPD。血鉀28mmol/L，醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片lg，1天3次、氯化鉀注射液1g，1天3次?；颊吣玫铰然涀⑸湟汉蠹春?，隨之嘔吐。 藥師立即教育患者氯化鉀注射液需用水稀釋后，分次緩慢喝下可喝些果汁?？诜然浧瑫r，應(yīng)與食物同服或在飯后立即服用，并適當多喝些水。同時告知可通過飲食補鉀。如香蕉、柑橘類水果、葡萄干、豆子、菠菜、魚、雞肉及牛奶等。,.,34,斯沃(利

12、奈唑胺)：利奈唑胺可抑制酪胺的代謝，與富含酪胺的食物或飲料同服可能引起顯著的升壓反應(yīng)，造成劇烈頭痛。故在利奈唑胺治療期間及停藥兩周內(nèi)避免食用腌的青魚、肝、干香腸；酸奶、奶油、奶酪；啤酒、紅葡萄酒、咖啡或茶；香蕉、葡萄干、扁豆、泡菜；醬油、巧克力等。,.,35,睡前服用的高特靈（特拉唑嗪）在白天服用，引起體位性低血壓； 某患者將本該放置于冰箱的藥品置于室溫保存，造成藥品失效； 某患者將應(yīng)溶于溫開水后服用的泡騰片直接吞服，造成極大的傷害； 某家長把氨茶堿服用1/2理解成1-2片，造成患兒服用后出現(xiàn)中毒癥狀； 某患者把每周服用一次的甲氨蝶呤每天服用，造成嚴重不良反應(yīng),.,36,.,37,藥師用藥交待

13、該交待什么？,交待用藥時間 交待用藥飲水 交待保存方法 交待特殊劑型用法 交待藥物相互作用 交待高警示藥品用藥注意事項,交待藥品不良反應(yīng) 交待用藥飲食注意事項 交待用藥后尿液顏色變化 妊娠婦女用藥交待 交待超說明書用藥 .,.,38,兒童用藥藥品如何分劑量,1、片劑分劑量 1.1 磨粉分劑量法 1.2 固體藥品液體化 1.3 其他方法：包括雙手對掰、剪刀分割、藥片切割器分割等。 2、顆粒劑分劑量方法 3、膠囊劑分劑量方法 4、注射液分劑量方法,.,39,藥師,4,.,40,因此臨床藥師必須在工作中不斷加強學習，努力鉆研業(yè)務(wù)，提高自身理論水平。同時注意收集藥學信息，關(guān)注藥學發(fā)展的新動態(tài)，只有這樣才能發(fā)揮自身優(yōu)勢。才能更好的為臨床醫(yī)師、患者、護理人員提供藥學服務(wù)。,.,41,總結(jié),.,42,中國不合理用藥者約占全體用藥者的11%至26%；每年5000多萬住院人次中與藥物不良反應(yīng)有關(guān)的可達