1、1,Inquiry問診,2,學(xué)習(xí)目標(biāo),（一）了解問診的重要性及在診斷疾病中的重要作用；問診是了解病情及疾病全過(guò)程的最好方法。 （二）掌握問診的內(nèi)容、方法及注意事項(xiàng)。 （三）了解特殊情況的問診技巧。,3,問診的意義,問診（inquiry）是醫(yī)生通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析而作出臨床判斷的一種診法。問診是病史采集（history taking）的主要手段。 問診是最基本的診法，是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。 采集病史是醫(yī)生診治患者的第一步，其重要性還在于它是醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的紐帶。,4,問診的內(nèi)容,根據(jù)臨床情況和目的不同，問診大致可分為全面系統(tǒng)的問診和重點(diǎn)問

2、診。前者即對(duì)住院病人所要求的全面系統(tǒng)的問診，后者則主要應(yīng)用于急診和門診。 問診的內(nèi)容：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)在史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史。,5,一般項(xiàng)目（general data）,包括：姓名、性別、年齡、出生地、民族、婚姻、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者（本人及家屬）。,6,主訴（chief complaint）,患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。 圍繞主要疾病描述，簡(jiǎn)明精煉，不超過(guò)20字，能導(dǎo)出第一診斷。 一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。 多于1項(xiàng)，按發(fā)生先后順序分別列出，一般不超過(guò)

3、3個(gè)。描述時(shí)間要盡量準(zhǔn)確，避免“數(shù)天”。,7,主訴三要素,疾病部位、病變性質(zhì)與自發(fā)病至就診的時(shí)間（部位、性質(zhì)、時(shí)間）稱為主訴三要素。,8,現(xiàn)病史（history of present illness）,現(xiàn)病史是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。 內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。,9,現(xiàn)病史（history of present illness）,現(xiàn)病史描述的內(nèi)容與主訴一致 注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況 凡與本次疾病直接相關(guān)的病史，

4、雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。,10,1起病情況與時(shí)間,記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 患病時(shí)間是指起病到就診或入院的時(shí)間。如先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀則需追溯到首發(fā)癥狀的時(shí)間，并按時(shí)間順序詢問整個(gè)病史，然后分別記錄，如心悸3個(gè)月，勞累后呼吸困難2周，雙下肢水腫3天。 盡可能了解與本次發(fā)病的病因和誘因，有助于診斷和制定治療措施。,11,2主要癥狀的特點(diǎn),包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素，以及演變發(fā)展情況，包括患病過(guò)程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。 了解這些特點(diǎn)對(duì)判斷疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變的部位、范圍和性質(zhì)很有幫助。,12,3伴隨癥狀,在主要癥狀

5、的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀，常常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。 記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀間的相互關(guān)系。 按一般規(guī)律某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀沒有出現(xiàn)，應(yīng)記述于病史中備進(jìn)一步觀察，或作為診斷和鑒別診斷的重要參考資料，有時(shí)稱為陰性癥狀。,13,4診治經(jīng)過(guò),患者于本次就診前已經(jīng)接受過(guò)其他醫(yī)療單位診治時(shí)，應(yīng)詢問已經(jīng)接受過(guò)何種診斷措施及其結(jié)果；若已進(jìn)行治療則應(yīng)問明使用過(guò)的藥物名稱、劑量、時(shí)間和療效，為本次診治疾病提供參考。 不可以盲目地用既往的診斷代替自己的診斷。,14,5病程中的一般情況,現(xiàn)病史的最后應(yīng)記述患者患病后的精神、體力狀態(tài)、食欲及食量的改變，睡眠與大小便的情況等。

6、,15,既往史（past history）,患者既往的健康情況和曾患的疾病。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。,16,系統(tǒng)回顧（review of systems）,1呼吸系統(tǒng) 2循環(huán)系統(tǒng) 3消化系統(tǒng) 4泌尿系統(tǒng) 5造血系統(tǒng) 6、內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝 7神經(jīng)系統(tǒng) 8肌肉骨骼系統(tǒng),17,個(gè)人史（personal history）,1社會(huì)經(jīng)歷 包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛好等。 2職業(yè)及工作條件 包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間。 3習(xí)慣與嗜好 起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)

7、律與質(zhì)量。煙酒嗜好時(shí)間與攝入量，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等。 4冶游史 有無(wú)不潔性交，有否患過(guò)淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。,18,婚姻史（marital history）,婚姻史（marital history）記述未婚或已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。,19,月經(jīng)史和生育史,月經(jīng)史（menstrual history）和生育史（childbearing history）月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量和顏色，經(jīng)期癥狀，有無(wú)痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。記錄格式如下： 行經(jīng)期（天）初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡。 月經(jīng)周期（天） 3

8、6天例：142001年6月8日（或50歲） 2830天妊娠與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無(wú)死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染及計(jì)劃生育狀況等。對(duì)男性患者也應(yīng)詢問是否患過(guò)影響生育的疾病。,20,家族史（family history）,詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應(yīng)詢問是否有與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病。 對(duì)已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。 某些遺傳性疾病還涉及父母雙方親屬，也應(yīng)了解。,21,問診的方法與技巧,22,問診的方法與技巧,1問診開始 醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)創(chuàng)造一種寬松和諧的環(huán)境以解除患者的不安心情，應(yīng)采取主動(dòng)，一般從禮節(jié)性的交談開始，可先作自我介紹，講明自己的職責(zé)。保護(hù)

9、患者隱私，使用恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)或體語(yǔ)表示愿意為解除患者的病痛和滿足他的要求盡自己所能，這樣會(huì)很快縮短醫(yī)患之間的距離。 2一般性提問 常用于問診之初，可獲得某一方面的大量資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。這種提問應(yīng)該在現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史等每一部分開始時(shí)使用。如：您今天來(lái)，有哪里不舒服？待獲得一些信息后，再著重詢問一些重點(diǎn)問題。,23,問診的方法與技巧,3患者陳述 盡可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受，只有患者的親身感受和病情變化的實(shí)際過(guò)程才能為診斷提供客觀的依據(jù)。 4直接提問 用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。詢問者應(yīng)遵循從一般提問到直接提問的原則。,24,問診的方法與技巧,5直接選擇

10、提問 要求病人回答是或不是，或者對(duì)提供的選擇作出回答，如你曾有過(guò)嚴(yán)重的頭痛嗎？你的疼痛是銳痛還是鈍痛？ 6使用過(guò)渡語(yǔ)言 即向病人說(shuō)明將要討論的新話題及其理由，使病人不會(huì)困惑你為什么要改變?cè)掝}以及為什么要詢問這些情況。如過(guò)渡到家族史之前可說(shuō)明有些疾病有遺傳傾向或在一個(gè)家庭中更容易患病，因此我們需要了解這些情況。,25,問診的方法與技巧,7核實(shí)病人提供的信息 為了收集到盡可能準(zhǔn)確的病史，有時(shí)醫(yī)師要引證核實(shí)病人提供的信息。 8歸納小結(jié) 可以達(dá)到以下目的：?jiǎn)酒疳t(yī)生自己的記憶和理順?biāo)悸?，以免忘記要問的問題；讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史；提供機(jī)會(huì)核實(shí)病人所述病情。 9詢問病人的經(jīng)濟(jì)情況及精神支持,26,

11、問診的方法與技巧,10了解病人就診的確切目的和要求 醫(yī)師應(yīng)明白病人的期望，了解病人就診的確切目的和要求。咨詢和教育病人是治療成功的關(guān)鍵，甚至本身就是就診的目標(biāo)。醫(yī)生應(yīng)判斷病人最感興感的、想要知道的及每一次可理解的信息量，從而為他提供適當(dāng)?shù)男畔⒒蛑笇?dǎo)。 11問診結(jié)束 應(yīng)謝謝病人的合作、說(shuō)明下一步對(duì)病人的要求、接下來(lái)做什么、下次就診時(shí)間或隨訪計(jì)劃等。,27,應(yīng)當(dāng)指出，只有結(jié)合實(shí)際反復(fù)訓(xùn)練，才能較好地掌握問診的方法與技巧。如像人類交往與交流的其它形式一樣，不可能有機(jī)械的一成不變的問診模式和方法，應(yīng)機(jī)敏地關(guān)注具體情況靈活把握。,28,問診的流程,29,問診注意事項(xiàng),1儀表、禮節(jié)和舉止 端莊的儀表、必要

12、的禮節(jié)和友善的舉止，有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系，使病人感到溫暖親切，能獲得病人的信任以致談出原想隱瞞的敏感事情。適當(dāng)?shù)臅r(shí)候應(yīng)微笑或贊許地點(diǎn)頭示意。 2注意保護(hù)病人隱私 最好不要當(dāng)著陌生人開始問診。如果病人要求家屬在場(chǎng)，醫(yī)生可以同意。,30,問診注意事項(xiàng),3危重病人采用重點(diǎn)問診 對(duì)危重病人，在扼要的詢問及重點(diǎn)體格檢查之后，應(yīng)迅速進(jìn)行搶救。待病情穩(wěn)定后，再作詳細(xì)的補(bǔ)充問診。 4適當(dāng)?shù)拇驍?只有在患者的陳述離病情太遠(yuǎn)時(shí)，才需要根據(jù)陳述的主要線索靈活地把話題轉(zhuǎn)回，切不可生硬地打斷患者的敘述，甚至用醫(yī)生自己主觀的推測(cè)去取代患者的親身感受。,31,問診注意事項(xiàng),5避免不正確的提問 誘導(dǎo)性提問或暗示性提問：

13、在措詞上已暗示了期望的答案，使病人易于默認(rèn)或附和醫(yī)生的誘問，如：“你的胸痛放射至左手，對(duì)嗎？”“用這種藥物后病情好多了吧？” 責(zé)難性提問：常使病人產(chǎn)生防御心理，如：“你為什么吃那樣臟的食物呢？”。連續(xù)提問：連續(xù)提出一系列問題，可能造成病人對(duì)要回答的問題混淆不清，如：“飯后痛得怎么樣？和飯前不同嗎？是銳痛，還是鈍痛？”。 6提問時(shí)要注意系統(tǒng)性和目的性,32,問診注意事項(xiàng),7避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 在選擇問診的用語(yǔ)和判斷病人的敘述時(shí)應(yīng)注意，不同文化背景的病人對(duì)各種醫(yī)學(xué)詞匯的理解有較大的差異。與病人交談，必須用常人易懂的詞語(yǔ)代替難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。 8恰當(dāng)?shù)卦u(píng)價(jià)、贊揚(yáng)與鼓勵(lì) 恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用一些評(píng)價(jià)、贊揚(yáng)與鼓勵(lì)語(yǔ)言

14、，可促使病人與醫(yī)生的合作，使病人受到鼓舞而積極提供信息,33,特殊病人的問診技巧,1緘默與憂傷 醫(yī)生應(yīng)予安撫、理解并適當(dāng)?shù)却?、減慢問診速度，使患者鎮(zhèn)定后繼續(xù)敘述病史。 2焦慮與抑郁 應(yīng)鼓勵(lì)焦慮患者講出其感受，注意其語(yǔ)言的和非語(yǔ)言的各種異常的線索，確定問題的性質(zhì)。給予寬慰和保證應(yīng)注意分寸，如說(shuō)不用擔(dān)心，一切都會(huì)好起來(lái)的這一類話時(shí)，首先應(yīng)了解患者的主要問題，確定表述的方式，以免適得其反，使患者產(chǎn)生抵觸情緒，交流更加困難。抑郁是最常見的臨床問題之一，且易于忽略，應(yīng)予特別重視，如詢問患者通常的情緒如何，對(duì)未來(lái)、對(duì)生活的看法，如疑及抑郁癥，應(yīng)按精神科要求采集病史。,34,特殊病人的問診技巧,3多話與嘮叨

15、 病人不停地講，醫(yī)生不易插話及提問，一個(gè)問題引出一長(zhǎng)串答案。由于時(shí)間的限制及患者的回答未得要領(lǐng)，常使采集病史不順利。對(duì)此，應(yīng)注意以下技巧：一是提問應(yīng)限定在主要問題上；二是根據(jù)初步判斷，在病人提供不相關(guān)的內(nèi)容時(shí)，巧妙地打斷；三是讓患者稍休息，同時(shí)仔細(xì)觀察患者有無(wú)思維奔逸或混亂的情況，如有，應(yīng)按精神科要求采集病史和做精神檢查；四是分次進(jìn)行問診，告訴患者問診的內(nèi)容及時(shí)間限制等，但均應(yīng)有禮貌，誠(chéng)懇表述，切勿表現(xiàn)得不耐心，而失去患者的信任。,35,特殊病人的問診技巧,4憤怒與敵意 患病和缺乏安全感的人可能表現(xiàn)出憤怒和不滿，而且有時(shí)病人也難以說(shuō)明他們?yōu)槭裁磻嵟蛻嵟木唧w對(duì)象，可能指向醫(yī)生。不管哪種情況，

16、醫(yī)生一定不能發(fā)怒，也勿認(rèn)為自己受到侮辱而耿耿于懷，應(yīng)采取坦然、理解、不卑不亢的態(tài)度，盡量發(fā)現(xiàn)患者發(fā)怒的原因予以說(shuō)明，注意切勿使其遷怒他人或醫(yī)院其他部門。提問應(yīng)該緩慢而清晰，內(nèi)容主要限于現(xiàn)病史，對(duì)個(gè)人史及家族史或其他可能比較敏感的問題，詢問要十分謹(jǐn)慎，或分次進(jìn)行，以免觸怒病人。,36,特殊病人的問診技巧,5說(shuō)謊與不信任 患者有意說(shuō)謊是少見的，但患者對(duì)所患疾病的看法和他的醫(yī)學(xué)知識(shí)會(huì)影響他對(duì)病史的敘述，如病人的父親死于胃癌，那他可能把病情敘述得很重。有的患者求醫(yī)心切可能夸大某些癥狀或害怕面對(duì)可能的疾病而淡化甚至隱瞞某些病史。醫(yī)師應(yīng)判斷和理解這些情況，給予恰當(dāng)?shù)慕忉?，避免記錄下不可靠不?zhǔn)確的病史資料。

17、 對(duì)某些癥狀和診斷，病人常感到恐懼，恐懼各科有創(chuàng)性檢查的后果或?qū)?lái)許多難以預(yù)料的情況?？謶謺?huì)改變?nèi)说男袨?，一些病人?duì)過(guò)去信任的環(huán)境也變得不信任。有時(shí)醫(yī)生能感覺到病人對(duì)醫(yī)生的不信任和說(shuō)謊。醫(yī)生不能強(qiáng)行糾正，但若據(jù)觀察、詢問發(fā)現(xiàn)有說(shuō)謊可能時(shí)，應(yīng)待病人情緒穩(wěn)定后再詢問病史資料。若病人沒病裝病或懷有其它非醫(yī)學(xué)上的目的有意說(shuō)謊時(shí)，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)知識(shí)綜合判斷，予以鑒別。,37,特殊病人的問診技巧,6精神疾病患者 對(duì)有自知力的精神疾病患者，問診對(duì)象是患者本人。對(duì)缺乏自知力的患者，病史要從患者的家屬或相關(guān)人員中獲得。由于不是本人的患病經(jīng)歷和感受，且家屬對(duì)病情的了解程度不同，有時(shí)家屬會(huì)提供大量而又雜亂無(wú)章的資料

18、，醫(yī)師應(yīng)結(jié)合醫(yī)學(xué)知識(shí)綜合分析，歸納整理。對(duì)缺乏自知力者的交談、詢問與觀察屬于精神檢查的內(nèi)容，但有時(shí)所獲得的一些資料可以作為病史的補(bǔ)充,38,特殊病人的問診技巧,7文化程度低下與語(yǔ)言障礙 問診時(shí)，語(yǔ)言應(yīng)通俗易懂，減慢提問的速度，注意必要的重復(fù)及核實(shí)?；颊咄ǔ?duì)癥狀耐受力較強(qiáng)，不易主動(dòng)陳訴；對(duì)醫(yī)生的尊重及環(huán)境生疏，使患者通常表現(xiàn)得過(guò)分順從，有時(shí)對(duì)問題回答是不過(guò)是一種禮貌和理解的表示，實(shí)際上可能并不理解，也不一定是同意或肯定的回答，對(duì)此應(yīng)特別注意。 語(yǔ)言不通者最好找翻譯，并請(qǐng)如實(shí)翻譯，勿帶傾向性，更不應(yīng)只是解釋或總結(jié)。有時(shí)體語(yǔ)、手勢(shì)加上不熟練的語(yǔ)言交流也可抓住主要問題。反復(fù)的核實(shí)很重要。,39,特殊

19、病人的問診技巧,8多癥并存 有的患者多種癥狀并存，似乎醫(yī)生問及的所有癥狀都有，尤其是慢性過(guò)程又無(wú)側(cè)重時(shí)，應(yīng)注意在其描述的大量癥狀中抓住關(guān)鍵、把握實(shí)質(zhì)；另外，在注意排除器質(zhì)性疾病的同時(shí)，亦考慮其可能由精神因素引起，一經(jīng)核實(shí)，不必深究，必要時(shí)可建議其作精神檢查。但初學(xué)者在判斷為功能性問題時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎。,40,特殊病人的問診技巧,9重危和晚期患者 重?；颊咝枰叨葷饪s的病史及體格檢查，并可同時(shí)進(jìn)行。病情重危者反應(yīng)變慢，甚至遲鈍，不應(yīng)催促患者，應(yīng)予理解。經(jīng)初步處理病情穩(wěn)定后，可再詳細(xì)詢問病史。 重癥晚期患者每因治療無(wú)望而有拒絕、孤獨(dú)、違拗、懊喪、抑郁等情緒，應(yīng)特別關(guān)心，引導(dǎo)其作出反應(yīng)。對(duì)診斷、預(yù)后等回答應(yīng)恰當(dāng)和力求中肯，避免造成傷害，更不要與其他醫(yī)生的回答發(fā)生矛盾。如不清楚、不理解，應(yīng)妥善交待或作出適當(dāng)許諾，待以后詳細(xì)說(shuō)明。親切的語(yǔ)言，真誠(chéng)的關(guān)心，表示愿在床旁多呆些時(shí)間，對(duì)患者都是極大的安慰和鼓勵(lì)，而有利于獲取準(zhǔn)確