1、.,1,外 科 感 染(Surgical Infection),長征醫(yī)院急救科 林兆奮,.,2,致病微生物 侵入機(jī)體繁殖 炎癥反應(yīng) 感染,.,3,外科感染：一般是指需手術(shù)治療的 感染疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷 或手術(shù)后的感染。,特點(diǎn) 多為混合病菌感染 有突出的局部癥狀 常影響局部功能 多需手術(shù)治療,.,4,臨床常用分類,非特異性感染 一種致病菌可引起不同的化膿性感染 而不同致病菌又可引起同一種感染。 特異性感染 一種致病菌只能引起特定的感染。 其他分類 根據(jù)感染病程(急性、亞急性、慢性) 根據(jù)感染發(fā)生(原發(fā)、繼發(fā)、混合)。,.,5,二重感染(Superinfection)：經(jīng)長時(shí)間化學(xué) 藥物或廣譜抗生素

2、治療，原有藥物敏感的細(xì) 菌被消滅或減少，而在感染灶或其他部位的 耐藥菌異常增殖，發(fā)展成明顯的感染。,條件感染(Opportunistic infection)：又稱機(jī)會(huì)性感染，指平常致病力低的致病菌在機(jī)體抵抗力下降時(shí)，乘機(jī)侵入而引起的感染。,.,6,致病菌變化特點(diǎn)： 革蘭氏陰性桿菌成為突出問題 厭氧菌感染逐漸增多 二重感染、機(jī)會(huì)感染已引起高度重視 耐藥菌株增加了抗生素治療困難 介入性檢查和治療增加了醫(yī)源性因素,.,7,病理生理,炎癥反應(yīng) 充血、滲出、壞死 調(diào)理與吞噬 中性粒細(xì)胞、大單核細(xì)胞 + 細(xì)菌 吞噬體，殺滅細(xì)菌,.,8, 外科感染轉(zhuǎn)歸,機(jī)體抵抗力 致病菌侵入 局限化吸收或形成膿腫,.,9

3、, 外科感染轉(zhuǎn)歸,致病菌侵入 機(jī)體抵抗力 轉(zhuǎn)為慢性感染,.,10, 外科感染轉(zhuǎn)歸,致病菌侵入 機(jī)體抵抗力 感染擴(kuò)散,.,11,擴(kuò)散原因 致病菌毒力強(qiáng) 局部抵抗力差 全身營養(yǎng)、防御機(jī)能低下 抗感染治療不當(dāng),.,12,臨 床 表 現(xiàn),局部癥狀 炎癥反應(yīng)充血、滲出和壞死 紅、腫、熱、痛、功能障礙,.,13,全身癥狀 發(fā)熱、頭痛、乏力、納減、脈搏增快 白細(xì)胞升高，核左移 感染性休克，MOF(感染重) 營養(yǎng)不良、內(nèi)環(huán)境紊亂(病程長) 體溫、白細(xì)胞不升(病情危重) 體溫、脈搏交叉(死亡前預(yù)兆),.,14,預(yù) 防,注意個(gè)人衛(wèi)生，加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，避免外傷 創(chuàng)傷后及時(shí)、正確的處理 合理選用抗生素和相應(yīng)抗毒血清 提

4、高機(jī)體抵抗力 醫(yī)護(hù)人員操作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則 正確處理帶菌者和合理處置污染物品,.,15,治療原則,充分休息 營養(yǎng)支持，高熱量飲食、維生素 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 對(duì)癥：降溫、鎮(zhèn)靜、止痛 新鮮血、抗休克、保護(hù)臟器功能 激素(使用抗生素前提下) 白細(xì)胞懸液、球蛋白,支持治療,全身治療,.,16,抗生素的應(yīng)用 存在問題 濫用抗生素現(xiàn)象嚴(yán)重 耐藥菌株日益增多 二重感染機(jī)會(huì)增多 加重患者和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),.,17,用藥原則 掌握抗生素的適應(yīng)癥 根據(jù)致病菌感染特點(diǎn)選藥 根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥 藥量足，治療35天無效應(yīng)更換 盡量用窄譜抗生素 可聯(lián)合用藥，以增強(qiáng)療效,.,18,注意事項(xiàng) 抗生素不能代替外

5、科治療和無菌術(shù) 不可濫用廣譜抗生素 注意改善全身情況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 注意毒、副作用(過敏、骨髓抑制、 腎功能損害等) 中醫(yī)中藥,.,19,局部治療 患部制動(dòng)，抬高患肢。 外用藥(魚石脂軟膏、硫酸鎂、金黃散等) 物理療法(熱敷、紅外線、超短波等) 手術(shù)治療：膿腫切開引流，清除壞死組織。 注意：膿腫未形成不切開，以免感染擴(kuò)散； 局部炎癥劇烈，情況特殊如膿性指頭炎、頸 前部感染水腫影響呼吸，可早做切開減壓。,.,20,切開原則： 無痛；避免跨越關(guān)節(jié) 深部膿腫可先穿刺定位 切口應(yīng)在病灶最低位 切口與深部大血管、神經(jīng)干平行 先切小口，按需擴(kuò)大，不超過膿腔壁； 引流可靠、通暢； 放置引流物固定并記數(shù)。,

6、.,21,.,22,軟組織急性化膿性感染,癤(Furunculus) 病因：金葡菌和白色葡萄球菌；局部不清 潔、擦傷；全身或局部抵抗力下降。 病理：細(xì)菌毛囊、皮脂腺繁殖毒素 炎癥、組織壞死癤的核心(膿頭),.,23,臨床特點(diǎn) 好發(fā)于頸后部、頭面部、背部、臀部、 腋部、會(huì)陰部和腿部。 局部表現(xiàn)為紅腫痛的小結(jié)節(jié)，數(shù)日后 形成小膿栓。 全身癥狀一般不明顯。,.,24,注意：面部癤(危險(xiǎn)三角區(qū))切忌擠壓， 因感染可通過內(nèi)眥靜脈和眼靜脈 進(jìn)入顱內(nèi)海綿竇，引起化膿性海 綿狀靜脈竇炎和化膿性腦膜炎。,.,25,預(yù)防及治療 保持皮膚清潔，注意休息。 剃除癤周圍毛發(fā)，以75%酒精涂布。 局部理療，外用藥(石炭酸

7、、碘酒)。 膿腫形成切開引流或挑開膿頭。,.,26,癰(Carbuncle),病因：金葡菌 病理： 感染從一個(gè)毛囊底部皮下脂肪皮下組織深筋膜擴(kuò)散鄰近脂肪柱毛 囊群多個(gè)膿頭形成。,.,27,臨床特點(diǎn) 多見成年人，好發(fā)于頸背部和背部。 肥胖、貧血和糖尿病者易患此病。 局部呈紫紅色，質(zhì)硬、界限不清；多個(gè)膿栓，破潰后呈蜂窩狀；中央部壞死，周圍紅腫；疼痛劇烈，局部淋巴結(jié)腫大。 可有全身癥狀,.,28,預(yù)防及治療 保持皮膚清潔，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 及時(shí)治療癤和癤病，積極治療糖尿病。 全身治療(休息、營養(yǎng)、止痛；選用青霉素等抗生素)。 局部治療：理療、外用藥、切開引流,.,29,注意： 切口選擇；長度、深度要

8、夠；徹底清 除壞死組織；碘仿紗布填塞止血、引流，3天左右取出，逐日換藥。,.,30,急性蜂窩織炎(Acute Phlegmona),病因：溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌， 厭氧菌；皮膚、軟組織損傷。 病理：溶血性鏈球菌鏈激酶、透明質(zhì)酸酶 病變擴(kuò)展，膿液稀薄，有血性； 金黃色葡萄球菌凝固酶易局限為 膿腫，膿液稠厚 厭氧菌捻發(fā)音性蜂窩織炎,.,31,臨床特點(diǎn) 病變擴(kuò)散迅速，界線不清，中央壞死。 表淺者局部紅腫熱痛明顯；深部紅腫不明顯。 全身癥狀明顯。 口底、頜下及頸部病變-呼吸困難、窒息。 厭氧菌引起者-局部捻發(fā)音。,.,32,治療 全身治療：休息、理療、外用藥；營養(yǎng)、止痛、退熱、抗生素。 多次切開

9、引流，口底、頜下病變盡早切開減壓，如必要行氣管切開術(shù)；厭氧菌盡早作廣泛切開引流，切除壞死組織，3%過氧化氫沖洗、濕敷。,.,33,丹毒（Erysipelas）,病因： 溶血性鏈球菌；皮膚、粘膜損傷。 病理： 細(xì)菌皮膚、粘膜細(xì)小傷口網(wǎng)狀淋巴管， 毒素血液嚴(yán)重全身反應(yīng)。,.,34,臨床特點(diǎn) 蔓延快、少有組織壞死或膿腫 好發(fā)于下肢和面部 全身癥狀明顯 鮮紅色皮疹，中央淡，邊界清，壓之褪色，去除壓力很快恢復(fù)紅色。中央?yún)^(qū)脫屑、棕黃色，疼痛不明顯（頭部丹毒疼痛劇烈）。 足癬或血絲蟲感染易致下肢丹毒反復(fù)發(fā)作。,.,35,治療 休息、抬高患肢。 局部50%硫酸鎂濕敷。 全身抗生素（青霉素），癥狀消失后繼續(xù)35

10、天，以免復(fù)發(fā)；下肢并發(fā)有足癬，同時(shí)治療；防止接觸性傳染。,.,36,膿腫(Abscess),病因：金黃色葡萄球菌； 繼發(fā)于其他感染。 病理：毒素(溶血素、殺白細(xì)胞素)、 凝固酶組織壞死、溶解 膿腔、纖維蛋白凝固膿腔壁,.,37,臨床特點(diǎn) 表淺膿腫有紅腫熱痛，局部波動(dòng)感， 深部膿腫紅腫及波動(dòng)不明顯。 可有全身癥狀。 表淺膿腫波動(dòng)試驗(yàn)陽性； 深部膿腫穿刺抽膿即可確診。 結(jié)核性膿腫，無紅熱痛，稱之寒性膿腫。 大動(dòng)脈處膿腫應(yīng)與動(dòng)脈瘤鑒別。,.,38,治療 膿腫未形成時(shí)予理療、外用藥。 膿腫形成即切開引流。 有全身癥狀者可適當(dāng)應(yīng)用抗生素。,.,39,注意： 在波動(dòng)最明顯處切開；切口足夠長，低位引流；切口

11、與皮紋平行，不跨關(guān)節(jié)、深部膿腫先穿刺抽膿定位；切口不穿過對(duì)側(cè)膿腔壁；膿腔內(nèi)以手指探查，分離纖維間隔，保證引流確切；記錄膿腔內(nèi)引流紗布數(shù)目。,.,40,急性淋巴管炎(Acute Lymphangitis)淋巴結(jié)炎(Acute Lymphnoditis),病因：繼發(fā)于其他感染病灶，金黃色葡 萄球菌和溶血性鏈球菌。 病理： 致病菌淋巴管水腫、增厚、內(nèi)皮細(xì)胞脫落 淋巴結(jié)充血、滲出 淋巴結(jié)腫大、融合成團(tuán),.,41,臨床特點(diǎn) 淺層淋巴管炎出現(xiàn)一條或多條“紅線”。 有全身癥狀。 下肢多見，常并發(fā)于足癬感染后。 淋巴結(jié)腫大、壓痛，可形成膿腫。,.,42,預(yù)防與治療 及時(shí)處理損傷，治療原發(fā)感染灶。 全身應(yīng)用抗生

12、素。 除非形成膿腫，一般禁作切開引流。,.,43,敗血癥、膿毒血癥,敗血癥(Septicemia)：細(xì)菌侵入血循環(huán)后持續(xù)存在血中并迅速繁殖引起致命性的全身感染。 膿毒血癥(Pyohemia)：細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進(jìn)入血液，并形成轉(zhuǎn)移性膿腫。 膿毒敗血癥(Pyosepticemia)：敗血癥和膿毒血癥同時(shí)存在。 毒血癥(Toxemia)：致病菌不進(jìn)入血液，因大量毒素進(jìn)入血液引起劇烈的全身反應(yīng)。 菌血癥(Bacteremia)：少量致病菌侵入血液，迅速被機(jī)體清除，僅有短暫而輕微的全身反應(yīng)。,.,44,病原學(xué)特點(diǎn)： 金葡菌和革蘭氏陰性桿菌最多見 克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌屬、變形桿菌有增加 真

13、菌性敗血癥已引起廣泛重視 革蘭氏陰性桿菌易導(dǎo)致感染性休克,.,45,臨床特點(diǎn)： 起病急、病情重、發(fā)展迅速、預(yù)后嚴(yán)重 全身中毒癥狀明顯 血象改變，出現(xiàn)中毒顆粒、黃疸 內(nèi)環(huán)境紊亂；感染性休克 肺腎肝功能易損害(MODS、MOF),.,46,敗血癥和膿毒血癥鑒別表,鑒別點(diǎn) 敗血癥 膿毒血癥 病原菌 革蘭氏陰性桿菌 金黃色葡萄球菌 病程 急性 亞急性或慢性 體溫 稽留熱 弛張熱 血培養(yǎng) 常呈陽性 間歇陽性 轉(zhuǎn)移性膿腫 無 有 預(yù)后 極嚴(yán)重 嚴(yán)重,.,47,診斷： 根據(jù)臨床特征 病原學(xué)檢查 影響培養(yǎng)結(jié)果因素： 已接受抗生素治療 單次結(jié)果不能定論，應(yīng)多次培養(yǎng) 抽血時(shí)機(jī)選寒戰(zhàn)、發(fā)熱開始時(shí) 多次陰性者，應(yīng)注意

14、厭氧菌、真菌感染,.,48,治療： 局部病灶處理 抗生素的應(yīng)用 早期大劑量經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素 定期病原學(xué)培養(yǎng)，依藥敏結(jié)果調(diào)整用藥 真菌性敗血癥停用廣譜抗生素，予抗真菌治療 原有化膿性感染，選用有效的窄譜抗生素,.,49,全身支持治療 定期給予新鮮血、血漿 糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡 補(bǔ)充維生素、加強(qiáng)營養(yǎng)支持 有條件者給予丙種球蛋白、白細(xì)胞懸液 綠膿桿菌感染者，可予多價(jià)綠膿桿菌疫苗,.,50,對(duì)癥治療 降溫；慎重使用激素減輕中毒癥狀 中醫(yī)中藥 清熱解毒、辨證施治 新近展 血液凈化(血液濾過、血漿置換等) 清除體內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)(TNF, IL-1,6,8等),.,51,手 部 感 染,解剖特點(diǎn) 掌面皮

15、膚厚、堅(jiān)韌-啞鈴形膿腫 掌面皮下纖維索致密-深部蔓延 手部組織結(jié)構(gòu)致密-疼痛劇烈 手背組織松弛，淋巴管與掌面相通-易誤診 腱鞘、滑液囊和筋膜間隙相通-易蔓延,.,52,腱鞘、滑液囊、掌間隙關(guān)系,.,53,治療原則 患肢制動(dòng)、抬高，充分休息 早期理療，合理選用抗生素 膿腫形成及早切開引流 炎癥消退，即行功能鍛煉,.,54,甲 溝 炎,臨床特點(diǎn) 微小刺傷、倒刺或指甲修剪過短 金黃色葡萄球菌多見；多無全身癥狀 局部紅腫痛，甲下膿腫時(shí)疼痛加劇，指甲浮起 可發(fā)展為慢性甲溝炎和指骨骨髓炎 治療 早期理療、外敷，抗生素 膿腫形成則切開引流 甲下膿腫拔除指甲，勿傷甲床,.,55,膿性指頭炎,臨床特點(diǎn) 多由刺傷

16、引起，金葡菌多見 疼痛劇烈，針刺樣痛-持續(xù)搏動(dòng)性跳痛 病情發(fā)展可出現(xiàn)全身癥狀 治療 抬高患肢，熱敷或外用藥，抗生素 疼痛加劇、跳痛，切開減壓、引流(完全),.,56,急性化膿性腱鞘炎,臨床特點(diǎn) 常發(fā)生于手指掌面腱鞘，金葡菌多見 小指腱鞘-尺側(cè)滑液囊- 拇指腱鞘-橈側(cè)滑液囊- 食指、中指、無名指感染局限 腫脹、疼痛明顯，指節(jié)屈曲 因張力高，易發(fā)生肌腱壞死 治療 早期同膿性指頭炎；盡早切開引流,.,57,手掌深部間隙感染,臨床特點(diǎn) 腱鞘感染蔓延或外傷引起，金葡菌多見 掌中間隙：掌心凹陷消失、隆起；疼痛、觸痛 明顯；中指、無名指、小指半屈曲； 手背腫脹 魚際間隙：掌心凹陷存在，大魚際和拇指指蹼 腫脹

17、，有壓痛；拇指外展略曲，食 指半曲，拇指不能對(duì)掌 有全身癥狀,.,58,治療 患部抬高、熱敷，應(yīng)用抗生素 及早切開引流,.,59,破 傷 風(fēng),病因 開放性外傷，傷口缺氧 破傷風(fēng)桿菌在缺氧環(huán)境繁殖 病理 痙攣毒素 破傷風(fēng)毒素 溶血毒素,.,60,臨 床 表 現(xiàn),全身型 潛伏期12周，最短24小時(shí)，長達(dá)數(shù)月 前驅(qū)癥狀：持續(xù)1224小時(shí) 乏力、頭暈、頭痛、煩躁 嚼肌緊張酸脹，打哈欠 肌肉有牽拉感，反射亢進(jìn),.,61,角 弓 反 張,.,62,典型癥狀： 病程34周 嘴嚼不便，張口困難，牙關(guān)緊閉；“苦笑”面容 頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張；屈膝、彎肘，半握拳 膈肌、呼吸肌群痙攣致呼吸困難 肌肉持續(xù)緊張、陣發(fā)性抽

18、搐；神志清楚 聲、光、觸動(dòng)等刺激均可誘發(fā)抽搐 肺炎是破傷風(fēng)死亡的主要原因,.,63,局部型 潛伏期長，癥狀輕，預(yù)后良好，有 時(shí)可發(fā)展為全身型。此型僅局限于受傷 部位肌肉的持續(xù)性強(qiáng)直，可持續(xù)數(shù)月，以后逐漸消退。,.,64,診斷 根據(jù)病史及典型表現(xiàn)，不難診斷。 警惕前驅(qū)癥狀。 與狂犬病、化膿性腦膜炎、 顳頜關(guān)節(jié)炎、手足抽搐等鑒別。,.,65,預(yù) 防,正確處理傷口，消除缺氧環(huán)境。 自動(dòng)免疫(類毒素)：有效的方法。 被動(dòng)免疫(抗毒素) 污染明顯的傷口 細(xì)而深的刺傷；嚴(yán)重開放性損傷 未及時(shí)清創(chuàng)或處理不當(dāng)?shù)膫?陳舊性創(chuàng)傷施行手術(shù),.,66,主動(dòng)免疫,成人 1ml破傷風(fēng)類毒素，皮下注射 68周重復(fù)，共3次

19、 小兒 “三聯(lián)菌苗”0.5ml皮下注射 36周重復(fù)，共3次 每5年強(qiáng)化注射1ml；受傷后再予1ml。,.,67,被動(dòng)免疫,破傷風(fēng)抗毒素(T.A.T)1500 iu(成人、兒童等量)，傷口污染嚴(yán)重者加倍。 注射前作皮試 脫敏：取1ml T.A.T，生理鹽水稀釋至 10ml，分為1、2、3、4ml，每30分鐘依 次皮下注射一次。,.,68,治 療,安靜環(huán)境隔離；保持氣道通暢；給氧；備吸痰、氣管插管、氣管切開用品；必要的搶救藥品。 傷口處理：清創(chuàng)、引流，3%雙氧水沖洗，傷口周圍可注射T.A.T 5000iu。,.,69,中和毒素：盡早使用。 5萬iu TAT+5%G.S5001000ml VD；TAT5萬iu IM 12萬iu TAT IM 維持35天。 預(yù)防血清反應(yīng)，可予強(qiáng)地松。 人體破傷風(fēng)免疫球蛋白30006000iu IM 傷口內(nèi)予1000iu注入。 輸用已獲得自動(dòng)免疫者的全血或血漿。,.,70,控制痙攣： 安定或魯米那鈉；重者予冬眠療法 無效可用硫噴妥鈉、肌松劑 對(duì)癥處理： 維持水、電解質(zhì)平衡；應(yīng)用抗生素； 必要時(shí)氣管插管或切開。 有條件者可考慮高壓氧。 中醫(yī)中藥：怯風(fēng)散毒，內(nèi)服(五虎追風(fēng)湯)； 外敷(玉真散)。,.,71,氣 性 壞 疽,臨床表現(xiàn) 潛伏期23天，短至6小時(shí) 下