1、.,1,外科基本操作 換藥拆線(xiàn),新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,.,2,概念： 所謂外科換藥，是指包括檢查傷口、處理創(chuàng)面、更換敷料以及包扎的一系列臨床操作過(guò)程，是觀察、干預(yù)和促進(jìn)組織愈合的重要外科診療手段，也是外科臨床醫(yī)生素質(zhì)的重要考核標(biāo)準(zhǔn)。,.,3,1、觀察傷口情況，作相應(yīng)處理； 2、保持創(chuàng)面清潔， 清除傷口異物、壞死組織、引流分泌物膿液引流 通暢； 3、保持和防止傷口受損和外來(lái)感染。,促進(jìn)促進(jìn)組織生長(zhǎng)及傷口愈合是最終目的；無(wú)菌技術(shù)是基本原則！,.,4,1. 手術(shù)后無(wú)菌的傷口，如無(wú)特殊反應(yīng)，一般35天后第一次換藥；如切口情況良好，張力不大，可酌情在規(guī)定時(shí)間內(nèi)拆除部分或全部縫線(xiàn)；若愈合不良，應(yīng)延遲拆線(xiàn)

2、。 2. 感染傷口，分泌物較多，應(yīng)每天換藥一次。 3. 新鮮肉芽創(chuàng)面，隔12天換藥一次。,換藥適應(yīng)癥,.,5,4 .嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)其引流量的多少，決定換藥次數(shù)。 5. 煙卷引流傷口，每日換藥12次，在術(shù)后12-24小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)煙卷，并適時(shí)拔除引流。橡皮膜引流，常在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)拔除。 6. 橡皮管引流傷口，術(shù)后23天換藥，引流37天更換或拔除橡皮管。,換藥適應(yīng)癥,.,6,1、樹(shù)立無(wú)菌觀念； 2、解除敷料的方法； 3、換藥物品的傳遞方法； 4、創(chuàng)面及周?chē)つw的消毒方法； 5、包扎固定方法； 6、污物敷料的處理。,拆線(xiàn)換藥基本技術(shù),.,7,常用換藥藥品和引流管,常用換藥藥品 1

3、.碘伏 以碘為主要成分，與皮膚接觸后，緩慢釋放出碘而起消毒作用，適用范圍較廣，對(duì)粘膜刺激性小，無(wú)腐蝕及致敏作用。無(wú)需乙醇脫碘?？捎糜谕饪葡词?、手術(shù)皮膚，黏膜和創(chuàng)口消毒。 2. 碘酊 常用制劑溶度為1-3% 碘與細(xì)菌的蛋白質(zhì)發(fā)生氧化作用，使細(xì)菌迅速失去活力，起到快速殺菌的作用，對(duì)皮膚和粘膜有強(qiáng)烈的刺激作用，殺菌作用與溶度高低成正比。不宜用于新生兒皮膚。忌用于會(huì)陰、陰囊、口腔黏膜，破潰皮膚，因可造成皮膚損傷；禁用高溶度碘，因其對(duì)組織有腐蝕性；忌與紅汞同用，以免產(chǎn)生碘化汞而燒傷皮膚。穿透皮膚較深，殺菌作用強(qiáng)，多用于皮膚消毒，消毒時(shí)先用碘酊涂擦皮膚，待其自然晾干后，再用70%酒精擦去（脫碘），否則長(zhǎng)時(shí)

4、間停留在皮膚上可刺激局部皮膚，發(fā)生水泡。,.,8,3.乙醇（酒精） 常用制劑為70%溶度，可使細(xì)菌蛋白體凝固而起到殺菌作用，多用于皮膚消毒。 4.生理鹽水（0.9%），無(wú)刺激性。用生理鹽水棉球清洗傷口，用生理鹽水紗布覆蓋新鮮的肉芽創(chuàng)面，起濕敷作用；解除傷口敷料時(shí)，若敷料與傷口粘連較緊，也可用生理鹽水濕潤(rùn)后再揭除，以減輕疼痛。 5.高滲鹽水（3-10%）具有較強(qiáng)的局部脫水作用，可用其制成高滲鹽水紗布，用于水腫創(chuàng)面的濕敷，具有減輕肉芽水腫的。對(duì)組織有刺激作用，不能用于新鮮傷口。 6.雙氧水（3%過(guò)氧化氫溶液）與組織接觸后分解釋放氧，具有殺菌、除臭作用。多用于沖洗污染較重的外傷性傷口、嚴(yán)重感染化膿性

5、傷口，腐敗或惡臭傷口尤其適用于厭氧菌感染的傷口。去除傷口敷料時(shí)，若敷料與傷口粘結(jié)過(guò)緊，也可用雙氧水濕潤(rùn)后再揭除。對(duì)組織用一定燒灼性，不能用于眼部沖洗。,.,9,7.高錳酸鉀溶液（0.025%）有緩慢釋放氧的作用，能除臭、防腐、殺菌。常用于化膿性感染的傷口合創(chuàng)面的濕敷。應(yīng)于臨用前配制。 8.呋喃西林溶液（0.01-0.02%）對(duì)革蘭氏陽(yáng)性和陰性菌均有較強(qiáng)的殺菌作用，且不易產(chǎn)生耐藥性。使用方法：濕敷或沖洗。 9.新潔爾滅（0.1-0.5%）為季銨鹽陽(yáng)離子表面活性劑，其特點(diǎn)是殺菌力、穿透力強(qiáng)，刺激性小。用于手部、皮膚粘膜和器械的消毒及深部傷口的沖洗。注意勿與肥皂、洗滌劑合用，以免降低其滅菌效力。 1

6、0.攸鎖溶液（漂白粉硼酸溶液）一般用于化膿腐爛傷口，可溶解壞死組織，使其脫落。,常用換藥引流：橡皮引流片，煙卷引流管，橡膠引流管，紗布引流管,.,10,換藥操作基本要求和基本技術(shù),1.基本要求 （1）無(wú)菌原則 即“不接觸原則”，指操作時(shí)一般用左手持取物鉗或鑷子夾取無(wú)菌物品再傳遞到右手鉗夾，右手持鑷子直接接觸傷口，傳遞過(guò)程中雙手所持器械不得接觸，傳遞時(shí)注意“左手在上，右手在下”。（演示） （2）清除失活壞死組織。 （3）保持和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。 （4）促進(jìn)傷口愈合。,.,11,2.基本技術(shù) （1）無(wú)菌技術(shù)（包括準(zhǔn)備用物時(shí)打開(kāi)換藥包的順序，持無(wú)菌持物鉗的手法，無(wú)菌容器打開(kāi)后蓋子放置在桌上的朝向，拿

7、無(wú)菌容器的手勢(shì)等，逐一演示） （2）解除敷料的方法 （3）換藥物品的傳遞方法（無(wú)菌技術(shù)） （4）創(chuàng)面及周?chē)つw的消毒方法（無(wú)菌技術(shù)） （5）包扎固定方法 （6）污物、輔料的處理,.,12,換藥前準(zhǔn)備,1.人員準(zhǔn)備 （1）患者準(zhǔn)備消除緊張情緒，排空膀胱，舒適的體位，充分暴露傷口，天冷時(shí)注意保暖等。 （2）醫(yī)生準(zhǔn)備充分了解傷口的情況：創(chuàng)面的大小、深淺、有無(wú)引流物及是否要拔除或更換，是否需要擴(kuò)創(chuàng)或沖洗，是否需要拆線(xiàn)或縫合等；病人的精神狀態(tài)、全身情況及換藥過(guò)程中可能發(fā)生的情況。評(píng)估所需的器械及敷料的數(shù)量、種類(lèi)，準(zhǔn)備好換藥的物品。操作者應(yīng)穿工作服，戴好口罩、帽子，清潔雙手，必要時(shí)戴手套(無(wú)菌技術(shù))。 換

8、藥時(shí)間：一般在晨間護(hù)理或換藥室清潔工作后半小時(shí),.,13,2. 物品準(zhǔn)備,換藥前準(zhǔn)備,換藥包及所需物品：包內(nèi)含無(wú)菌彎盤(pán)2個(gè)（1個(gè)盛無(wú)菌敷料、消毒棉球、鹽水棉球、引流物，1個(gè)盛污物）或治療碗2個(gè)，鑷子2把（1把用于傷口周?chē)つw消毒，另一把用于處理創(chuàng)面）；一次性消耗品臨時(shí)放入換藥包內(nèi)。,.,14,換藥操作步驟,1.揭開(kāi)敷料，暴露創(chuàng)面：用手揭開(kāi)外層敷料，勿用鑷子，膠布條應(yīng)有傷口的外側(cè)向傷口方向揭去。再用鑷子輕揭內(nèi)層敷料，若敷料與傷口粘連較緊，也可用生理鹽水濕潤(rùn)后再揭除，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血揭去內(nèi)層敷料時(shí)應(yīng)和傷口創(chuàng)面。揭去內(nèi)層敷料時(shí)應(yīng)和傷口縱向保持一致，以免傷口哆(chi,張口)開(kāi)。（演示）

9、,.,15,內(nèi)層敷料用鑷子輕輕取除 敷料粘貼于創(chuàng)面，可用鹽水濕潤(rùn)后揭下,.,16,2.檢查傷口：觀察傷口有無(wú)紅腫、出血，有無(wú)分泌物及其性質(zhì)， 注意創(chuàng)面皮膚、粘膜、肉芽組織的顏色變化，手術(shù)后縫合傷口應(yīng)注意風(fēng)險(xiǎn)周?chē)つw反應(yīng)，有無(wú)皮膚積血、積液，傷口有無(wú)感染，感染傷口應(yīng)注意感染的進(jìn)展或是否消退，膿液的性質(zhì)及量，引流是否通暢，傷口愈合情況等。,.,17,3.傷口周?chē)つw消毒：以碘伏消毒為例，左手持一把無(wú)菌鑷將無(wú)菌治療碗（盤(pán)）內(nèi)的碘伏棉球夾取傳遞到右手的另一把鑷子，用于創(chuàng)口周?chē)つw擦洗，傳遞過(guò)程中雙手所持器械不得接觸，傳遞時(shí)注意“左手在上，右手在下”。 擦洗方向-清潔傷口由創(chuàng)口中心開(kāi)始逐漸向外，消毒范圍

10、應(yīng)達(dá)傷口外緣3-5厘米； 感染傷口由傷口周?chē)?-5厘米向創(chuàng)口中心做圓圈狀向心性擦拭。,.,18,消毒,污染傷口：由外向內(nèi),清潔傷口：由內(nèi)向外,.,19,清理傷口,清除壞死組織 充分引流,.,20,4.覆蓋傷口，包扎固定： 覆蓋無(wú)菌干紗布，其面積、厚度視創(chuàng)面大小，滲液情況及不同部位而定。一般覆蓋面積要超過(guò)傷口四周3-5厘米，已達(dá)到隔離的作用，膠布固定時(shí)，其方向應(yīng)與肢體或軀干長(zhǎng)軸垂直；環(huán)繞手指、腳趾時(shí)用力不宜過(guò)大，以免影響血液循環(huán)，并注意保持美觀。,.,21,覆蓋無(wú)菌敷料并包扎固定,外層無(wú)菌敷料覆蓋 并妥善固定,內(nèi)層根據(jù)肉芽情況 選用創(chuàng)面引流敷料,.,22,肉芽生長(zhǎng)好，呈粉紅色、顆粒均勻、分泌物少

11、、觸之易出血 常用凡士林紗布,.,23,一般傷口少量分泌物 常用鹽水紗布,.,24,肉芽水腫 用35氯化鈉或30硫酸鎂濕敷,.,25,換藥的次數(shù),一期縫合傷口術(shù)后23日換藥1次，至拆線(xiàn)時(shí)再換藥 分泌物少，肉芽生長(zhǎng)良好的傷口，隔日換藥 分泌物多、感染重的傷口，每日1次或數(shù)次,.,26,拆線(xiàn)時(shí)間 頭頸面部45天，下腹部6-7天，上腹、胸、背、臀部79天，四肢關(guān)節(jié)1012天，張力縫線(xiàn)1416天。 貧血明顯、營(yíng)養(yǎng)不良、老年、體弱、多病、切口過(guò)大等可延期或間斷拆線(xiàn)。有感染者可提前幾天。 注意觀察針眼情況： 1、針眼周?chē)翱p線(xiàn)下組織紅腫觸痛及硬結(jié)皮溫高，用70乙醇紗布濕敷，每6小時(shí)更換一次； 2、針眼有膿液，可用棉球擠壓針眼使膿液溢出，經(jīng)2碘酒局部燒灼后再用70乙醇紗濕敷； 3、針眼膿液較大時(shí)，可間斷拆線(xiàn)再用70乙醇紗布濕敷，每6小時(shí)更換一次。,.,27,換藥的有關(guān)原則,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則 安排換藥順序：先清潔傷口，再換污染傷口，最后感染傷口 用兩鑷子，一把接觸傷口，另一把夾持并傳