1、.,1,臨床小講課甲亢,2,.,定 義,簡稱甲亢，是由多種病因?qū)е录谞钕偌に睾铣伞⒎置谶^多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。 典型表現(xiàn)為甲狀腺激素分泌過多癥候群、彌漫性甲狀腺腫大和眼征。,3,.,病因和發(fā)病機(jī)制,病因復(fù)雜，最常見的是Graves?。◤浡远拘约谞钕倌[） 發(fā)病機(jī)制：自身免疫性疾病。 遺傳易感 感 染 誘發(fā)免疫功能紊亂 產(chǎn)生自身抗體 精神創(chuàng)傷 促甲狀腺激素受體抗體（TRAb） TRAb與TSH受體結(jié)合 T3、T4合成、分泌增加 導(dǎo)致Graves病 （甲狀腺素分泌過多的高代謝癥候群、甲狀腺腫大）,.,4,甲狀腺性甲亢,自身免疫病,Grave

2、s病,高代謝 征候群,甲狀腺 腫大,脛前粘液 性水腫,浸潤性 突眼,其它自身 免疫病,5,.,臨床表現(xiàn),甲狀腺激素分泌過多癥候群 甲狀腺腫大 眼征,.,6,TH分泌過多 征候群,高代謝征候群,全身各系統(tǒng)癥狀,7,.,甲狀腺激素分泌過多癥候群,高代謝癥候群： （1）產(chǎn)熱增加，散熱增多：怕熱、多汗、皮膚暖濕、低熱 （2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量減低、血糖升高 （3）脂肪、膽固醇代謝加快：血膽固醇降低 （4）蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)：體重下降,8,.,甲狀腺激素分泌過多癥候群,精神、神經(jīng)系統(tǒng)： 興奮、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦慮或煩躁、有時 出現(xiàn)幻覺、多言好動、手震顫、腱反射亢進(jìn),9,.,甲

3、狀腺激素分泌過多癥候群,心血管系統(tǒng)：甲亢性心臟病 癥狀：心慌、胸悶、氣短，活動后加重。 體征：心動過速：100120次/分，休息和睡眠時仍快； 心律失常：房早、房顫常見； 心尖區(qū)S1亢進(jìn)，聞及12級收縮期雜音； 收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓差增大； 心臟擴(kuò)大、心力衰竭。,10,.,相關(guān)鏈接-甲亢性心臟病,甲亢,甲狀腺激素 兒茶酚胺,心肌中鈉-鉀 -ATP酶活性,肌漿網(wǎng)中鈣-ATP酶 活性,肌球蛋白ATP酶 活性,心臟收縮 心肌搏出量 心率 心室肥大,甲亢性心臟病,11,.,相關(guān)鏈接-甲亢性心臟病,甲亢性心臟病的臨床表現(xiàn)與冠心病、心律失常、心力衰竭患者表示極其相似（特別是老年患者），但兩者的病因

4、不同，治療也不同，以下為兩者的簡單鑒別 1、甲亢心患者較多出現(xiàn)怕熱，多汗，心慌，乏力，消瘦的癥狀； 2、心絞痛，心梗在甲亢心中少見； 3、常規(guī)治療效果欠佳者。,12,.,甲亢性心臟病的診斷,1、根據(jù)癥狀、體征及實驗室檢查的確認(rèn)為甲亢； 2、心臟出現(xiàn)下面一項或以上異常：心律失常；心臟擴(kuò)大；心力衰竭； 3、甲亢控制后上述心臟異常消失或明顯好轉(zhuǎn)； 4、除外其他器質(zhì)性心臟病。,13,.,甲亢性心臟病的治療,首選放射碘 受體阻滯劑（40-60mg q6-8h）,14,.,甲狀腺激素分泌過多癥候群,消化系統(tǒng)： 食欲亢進(jìn)、多食易饑、大便次數(shù)增多、消瘦 肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病 肌無力、肌肉萎縮、消瘦、周期性

5、癱瘓 其他： 月經(jīng)減少、閉經(jīng)，陽痿，粘液性水腫，白細(xì)胞總數(shù)偏低、紫癜,.,15,精神、神經(jīng),消化系統(tǒng),運動系統(tǒng),生殖系統(tǒng),造血系統(tǒng),心血管系統(tǒng),神經(jīng)過敏、易怒、失眠 手、舌細(xì)震顫,心悸、心律失常 SBP DBP 脈壓,多食、易饑 大便次數(shù)增多,肢帶肌群無力 低鉀型周期性麻痹,月經(jīng)減少或閉經(jīng) 男性陽痿、乳房發(fā)育,白細(xì)胞總數(shù) 淋巴、單核細(xì)胞,.,16,甲狀腺腫大,特點：彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟、無壓痛、隨吞咽上下移動、可觸及震顫、聞及血管雜音。,.,17,甲狀腺腫,彌漫性、對稱性腫大 隨吞咽活動,左右葉、上下極 捫及震顫，聞及雜音,腫大程度與病情 不平行,18,.,19,.,眼 征,分為單純性（良

6、性）突眼和浸潤性（惡性）突眼。單純性突眼：多為雙側(cè)對稱性 眼球前突（18mm） 眼裂增寬，少瞬和凝視(Darymple征) 眼球內(nèi)聚欠佳（Mobius征） 下看時上眼瞼不能隨眼球下落 （Von Crsefe征） 上看時前額皮不能皺起（Joffroy征）,20,.,浸潤性突眼,眼球高度突出，活動受限，不對稱 眼瞼腫脹不能閉合，嚴(yán)重者眼球固定， 畏光流淚、復(fù)視、斜視、眼部脹痛刺痛 視力下降，視野縮小 角膜外露、潰瘍或全眼球炎失明,21,.,特殊臨床表現(xiàn),甲狀腺危象： 發(fā)病機(jī)理：甲狀腺激素合成及分泌迅速增加 誘 因：感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、過度勞累等應(yīng)激狀態(tài) 表 現(xiàn)：原有癥狀加劇的基礎(chǔ)上，伴高熱、惡心

7、嘔吐、腹瀉、心 率快、嚴(yán)重心律失常、心衰、煩躁不安、大汗淋漓、 休克、昏迷 實驗室檢查：外周血白細(xì)胞及血清T3明顯增加，或有肝腎功能異常 甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病,22,.,特殊臨床表現(xiàn),脛前粘液性水腫 屬自身免疫性病變。多見于脛骨前下1/3部位，皮損對稱，皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊，感覺過敏 或減退，癢感，后期呈橘皮樣或樹皮樣。,23,.,甲亢的化驗檢查,1、TT3、TT4、FT3、FT4 2、TSH：診斷甲亢最主要的指標(biāo)。 3、甲狀腺攝碘率：甲亢時3小時、24小時明顯升高，高峰提前 4、T3抑制試驗 5、TRH興奮試驗 6、甲狀腺抗體：對早期診斷、停藥、復(fù)發(fā)有意義。,24,.,T3、T4

8、 TSH“對激素”檢查 促甲狀腺激素（TSH） 理論上：TSH是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)，甲狀腺性甲亢時TSH水平受反饋抑制而減低，可用于鑒別甲亢的病因。 實際上：TSH低值的準(zhǔn)確性受檢測方法靈敏度的影響，一般的檢驗方法不能區(qū)分甲狀腺性甲亢和正常人。,25,.,TRH興奮實驗：鑒別甲亢,TSH(mU/L),時間,30,60,90,120min,正常,甲亢,靜脈推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分鐘分別測定TSH，血中TSH在30min可達(dá)高峰，常比基礎(chǔ)值升高2倍（較注射前約增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小時后，血清TSH水平恢復(fù)至基

9、礎(chǔ)水平。,26,.,診 斷,病史 家族史，或精神創(chuàng)傷、感染、外傷、手術(shù)、過度勞累等誘因 臨床表現(xiàn) 高代謝癥候群、彌漫性甲狀腺腫伴或不伴血管雜音和眼征 實驗室檢查 血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb陽性。,27,.,治 療,一般治療 休息、營養(yǎng)飲食、情緒安定 避免含碘豐富食物。 甲亢治療 抗甲狀腺藥物及輔助藥物 放射性131I 手術(shù)治療,.,28,抗甲狀腺藥物,受體阻滯劑,甲狀腺片,丙基硫氧嘧啶PTU,抑制TH合成,他巴唑,抑制T4轉(zhuǎn)化T3,粒細(xì)胞減少,肝損害,復(fù)發(fā),皮疹,藥物治療,受體阻斷,哮喘或喘息型 支氣管炎時改 用1阻滯劑,治療后甲腫或 突眼加重時,29,.,抗甲狀腺藥物治療,

10、常用藥物：常用藥：硫脲類 咪唑類 甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（PTU） 甲硫咪唑（他巴唑 MM） 卡比馬唑（甲亢平 CMZ） 作用機(jī)制： (1)抑制甲狀腺激素合成 (2)PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3,30,.,抗甲狀腺藥物治療,不良反應(yīng)： （1）粒細(xì)胞減少 （2）藥疹 （3）肝損傷 （4）甲減,31,.,抗甲狀腺藥物治療,停藥指標(biāo)：一般認(rèn)為ATD維持治療18個月可以停藥 甲亢治愈指標(biāo):甲狀腺腫消失、TSAb轉(zhuǎn)陰性、 T3抑制試驗恢復(fù)正常,32,.,抗甲狀腺藥物治療,其它藥物復(fù)方碘液：僅用于甲亢危象及術(shù)前準(zhǔn)備 受體阻滯劑：輔助治療，治療早期用于改 善心血管癥狀、 抑制T4轉(zhuǎn) 化為T3,3

11、3,.,放射性131I治療,作用機(jī)理： 破壞甲狀腺濾泡上皮而減少甲狀腺激素分泌，抑制抗體生成 適應(yīng)證：（1）年齡25歲、中度甲亢 （2）不能使用抗甲亢藥物或治療無效或治療后復(fù)發(fā) （3）不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā) （4）高功能性甲狀腺瘤及結(jié)節(jié) 禁忌證（1）年齡20歲 （2）妊娠、哺乳期婦女 （3）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，活動性肺結(jié)核 （4) 活動性浸潤性突眼 （5）甲狀腺危象 （6）白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少者,34,.,手術(shù)治療,適應(yīng)癥： （1）中、重度甲亢，服藥無效或復(fù)發(fā)或不愿長期服藥 （2）甲狀腺顯著腫大，壓迫鄰近器官 （3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢 （4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 禁忌癥： （1）較重或較快的浸潤性突眼 （2）合并心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù) （3）妊娠中晚期 （4）手術(shù)后復(fù)發(fā),35,.,甲狀腺危象,甲狀腺危象是甲狀腺功能亢進(jìn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在甲亢未治療或控制不良患者，在感染，手術(shù)，創(chuàng)傷或突然停藥后，出現(xiàn)以高熱，大汗，心動過速，心律失常，嚴(yán)重嘔吐，意識障礙等為特征的臨床綜合征。,.,36,血TH水平明顯,機(jī)體對TH耐受性,兒茶酚胺反應(yīng)性,應(yīng)激,嚴(yán)重 疾病,甲亢 未治,過度 擠壓,發(fā) 病 機(jī) 理,甲狀腺危象,37,.,甲狀腺危象的處理,1、迅速減少甲狀腺激素合成和釋放：大量抗甲狀腺藥物：丙基硫氧嘧啶 無機(jī)碘溶液 ；