1、川崎病診療的新進展，鄭州市兒童醫(yī)院駐里，川崎Disease，KD，又名皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征(MCLS)，1967年日本川崎先生首先報告。急性自主性全身中小動脈系統(tǒng)血管炎，侵犯了很多冠狀動脈，部分兒童形成了冠狀動脈瘤。發(fā)病機制及病理變化，本病的原因尚未查明，但發(fā)病有一定的流行性、區(qū)域性和明顯的季節(jié)性，估計與感染有關(guān)，并進行了溶血性鏈球菌、葡萄球菌、EB病毒、人皰疹病毒-6(HHV-6)等多種醫(yī)院研究KD急性期有明顯的免疫調(diào)節(jié)異常，免疫細胞激活是KD的基本免疫病理變化。有微生物毒素類超抗原發(fā)病學(xué)說。川崎病的主要病理變化，川崎病的主要病理變化，轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)性非特異性血管炎。早期為全身微血管炎，約5日出

2、現(xiàn)冠狀動脈內(nèi)膜炎，10日左右波及全層動脈和周邊炎，約12日部分病例在急性期形成了動脈瘤(內(nèi)膜彈力板破裂引起)。急性期后動脈瘤可能形成冠狀動脈瘤血栓，或冠狀動脈內(nèi)膜異常增厚，或鈣化、血腸成分浸潤、肉芽腫導(dǎo)致冠狀動脈狹窄、閉塞、血管再灌注。急性心臟侵犯可能表現(xiàn)為心肌炎、心內(nèi)膜炎及心包炎。除了心血管系統(tǒng)外，消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、關(guān)節(jié)、皮膚等全身器官部位的血管也會受損。診斷，日本川崎病研究班推薦川崎病診斷標準(2002年二月修訂，第五板塊)診斷4。發(fā)燒持續(xù)5天以上(包括治療后發(fā)燒5天)。雙側(cè)眼結(jié)膜充血。口腔表現(xiàn)：口腔唇紅、裂、楊梅舌、口咽粘膜蔓延的充血。不定形皮疹。肢端改變：急性手足輕度

3、水腫，手掌和手指端紅斑；恢復(fù)期甲狀皮膚履行處女膜型脫皮。急性期有非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大。KD頸部淋巴結(jié)腫大特征，部位：下頜角胸鎖乳突肌起始處可見最多。性格：肥大性淋巴結(jié)是鄭智薰化膿性淋巴結(jié)。頸部淋巴結(jié)明顯增加的人可以牙齒聚集多發(fā)性淋巴結(jié)(淋巴結(jié)約1厘米)，與化膿性淋巴結(jié)(單淋巴結(jié))牙齒腫大不同，可以確認部分超聲檢查。診斷，符合上述主要癥狀的人可以被診斷，但患者可以通過二維超聲心動圖或心血管造影診斷為冠狀動脈瘤(包括動脈擴張)牙齒。但是疾病不能被其他已知的疾病解釋。不完全(非結(jié)構(gòu)化)KD的定義，不符合典型KD的診斷標準KD患者被診斷為不完全型KD。包括：診斷標準中只有4或3個項目，但UCG證明有

4、冠狀動脈瘤。6茄子診斷標準中有4種，但可以看到冠狀動脈壁亮度升高。應(yīng)排除猩紅熱、滲出性紅斑、皮疹性病毒感染等發(fā)熱性疾病。不完全KD的林爽特征，不完全KD的主要癥狀表現(xiàn)率：頸部非化膿性淋巴結(jié)腫瘤綜合征表現(xiàn)率約為35%，不定形皮疹為50%，口腔表現(xiàn)(唇腭裂、楊梅舌、口腔咽粘膜擴散充血)約為65%，肢端變化約為70%雙側(cè)眼結(jié)膜充血約為75%。發(fā)病年齡：多見于六月-1歲以下或4歲以上的兒童，尤其是6個月以下的兒童。(3)川崎病兒童的林爽特征(見KD病臨床表現(xiàn)主要癥狀及參考項目)，冠狀動脈疾病符合日本川崎病研究班規(guī)定的冠狀動脈瘤標準(5歲以下冠狀動脈內(nèi)徑3毫米，5歲以上冠狀動脈內(nèi)徑4毫米或內(nèi)徑大于遠程連

5、接血管直徑的1.5倍)。(4)實驗室診斷指標包括血漿白蛋白3.0g/dl、貧血、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高、病程7天后血小板45萬/mm3、外周血白細胞數(shù)1萬5千/mm3、尿白細胞10個/HP等。，(2)對于6個月大的嬰兒，應(yīng)在不知原因的發(fā)燒7天內(nèi)接受實驗室檢查，如果全身炎癥反應(yīng)的證據(jù)發(fā)現(xiàn)，即使沒有其他川崎病的臨床表現(xiàn)，也應(yīng)對兒童進行超聲心動圖檢查。(6)在牙齒診療戰(zhàn)略中，3茄子的UCG檢查呈陽性。冠狀血管左側(cè)下降地(LAD)或右側(cè)冠狀血管(RCA)z積分2.5；(1)由于對川崎病診斷的金標準不足，牙齒診斷策略不是基于循證研究，而是基于林爽專家的一致意見。(7)如果UCG為陽性，10天以內(nèi)的兒童應(yīng)接

6、受正規(guī)治療，對于發(fā)燒10天以上的兒童，臨床或?qū)嶒炇抑笜?如ESR、CRP)表示活動性的炎癥反應(yīng)也應(yīng)正式治療。或者，可以遵循以下三個冠狀動脈疾病特征：提高冠狀動脈壁亮度、lack tapering(冠狀動脈變形)、左室功能下降、二尖瓣反流、心包積液、LAD或RCA z分數(shù)22.5。(5)在做超聲心動圖(UCG)之前，可以先治療。(8)典型的手足脫皮始于手指末端。不完全型川崎病的評價方法(1)，發(fā)燒5天，2 3茄子臨床指標(2)，兒童特征評價(3)，川崎病達標，川崎病未達標，實驗室指標評價，川崎病的可能性不大，CRP 3.0mg/瓣膜反流冠狀動脈病變等大小非冠狀動脈瘤雷諾現(xiàn)象周圍壞疽骨骼肌肉系統(tǒng)關(guān)

7、節(jié)炎，關(guān)節(jié)痛消化系統(tǒng)腹瀉，嘔吐，腹痛肝功能異常膽囊水腫中樞神經(jīng)系統(tǒng)，無菌性腦膜炎感覺神經(jīng)性聽力，泌尿炎或尿道炎，其他表現(xiàn)包括紅斑硬化前葡萄膜炎(輕度)腹股溝碎屑性皮欽杭州脫皮。 KD，發(fā)生率與膽囊擴大，約占5%。Suddleson等報道了117例KD經(jīng)腹超聲檢查16例膽道浪費帶(13.7%)。年齡大的孩子看得多(平均5歲)，男性看得多(M/F3/1)；張偉等人對465例KD腹部超聲檢查進行了膽道浪費臺26例(5.6%)檢查。典型的病例大部分證明在病程中7天左右膽囊腫脹。腹部超聲視頻：膽囊壁為水腫性肥大(膽囊壁通常在2毫米以下)，膽囊內(nèi)腔明顯擴大。兒童不同年齡膽囊的正常值，年齡膽囊內(nèi)腔長度直長軸

8、端點膽囊壁厚直徑(mm) (cm2) (mm) 30天18 . 64 . 4 0 . 60 . 28 1 . 00 . 1-五月23 . 54 . 7 1 . 380 . 83 . 1 . 00 . 2 6-十一月34 .據(jù)16.3 10.321.58 1.80.3平均標準差(摘自日本兒科Vol 38:1859,2006，2006)、川崎病的BNP應(yīng)用、KD amura等32例KD兒童的血漿BNP濃度水平檢測，KD急性期血漿BNP濃度升高，恢復(fù)期BNP濃度水平下降到正常水平，冠狀動脈內(nèi)徑的正常范圍受年齡、性別、高度、體重和身體表面積的影響，但冠狀動脈內(nèi)徑的正常值最好與身體表面積修正相關(guān)。根據(jù)冠

9、狀動脈分支(LMCA、LAD、RCA)內(nèi)徑，正常范圍不同。據(jù)de zorzi等(美國，1998年)透露，korotobi等(日本，2002年)、Tan等(新加坡，2004年)比亞裔兒童冠狀血管正常測量(體表面校正)稍高，后者更接近因此我國z積分計算公式=(實際測量的冠狀血管內(nèi)徑-標準冠狀血管內(nèi)徑)/SD，冠狀動脈壁超聲回聲(亮度)的提高具有診斷意義。但是要注意儀器音響調(diào)整和檢查技術(shù)的意義。Tan等390例(年齡月)正常兒童超聲心動圖研究表明，冠狀血管-主動脈指數(shù)(冠狀血管內(nèi)徑對主動脈內(nèi)徑比率)不受年齡、性別、體重、身高、體表面的影響。左冠狀動脈內(nèi)徑/主動脈環(huán)內(nèi)徑(LCA/AoA)為0.150.

10、02，范圍為0.090.21。右冠狀動脈內(nèi)徑/主動脈環(huán)內(nèi)徑(RCA/AoA)為0.130.02，范圍為0.090.20。主動脈環(huán)測量：超聲心動圖標準胸骨旁長軸截面，收縮末期主動脈瓣附著點之間的距離。HDL膽固醇，HDL膽固醇值在KD病初期略有下降，大幅降低2周左右(20mg/dl)，3周后逐漸增加和恢復(fù)。HDL膽固醇值減少是因為Apo-A，Apo-間合成障礙。降低HDL膽固醇值是冠狀動脈疾病的危險因素。KD的鑒別診斷，KD的診斷基于論證性特征性的林爽征兆，應(yīng)強調(diào)除其他疾病外，與以下疾病鑒別。特異性炎癥疾病(感染性):耶爾森菌感染*、溶血性鏈球菌感染(猩紅熱，暴發(fā)型)、葡萄球菌感染(中毒性休克綜

11、合征)、肺炎衣原體感染、病毒感染(麻疹，流感，EBV*)CAD/CAA可以同時運行。KD的鑒別診斷，1，耶爾森菌感染：約10%的牙齒病與川崎病的診斷標準、冠狀動脈瘤/擴張并行。但是本病有很多小腸結(jié)腸炎癥狀，如發(fā)燒、腹痛、腹瀉(水樣或粘液樣本，鏡下顯示白細胞)。最特征的是急性腎功能衰竭(約50%為非尿型，血本30MG/DL，血根癥1.5mg/dl)。糞便細胞培養(yǎng)及血清抗體(凝集)上升160倍以上，有助于診斷本病。2.慢性活動性EB病毒感染：是近年來發(fā)現(xiàn)本病的發(fā)病病例，可并發(fā)川崎病等臨床表現(xiàn)或冠狀動脈瘤。本病的特點：持續(xù)3個月以上或單核細胞增多癥臨床表現(xiàn)重復(fù)EB病毒特異性抗體：VCA-IgG抗體增

12、加(1280)，抗EA抗體陽性外周血易于檢測EBV基因。中型有持續(xù)高燒，肝脾腫大，肝功能異常，全血減少。KD和心血管并發(fā)癥，侵犯心臟和冠狀動脈(CA)在16周內(nèi)多發(fā)生。心血管疾病主要是全身中小動脈和心臟，尤其是冠狀動脈受到大量侵犯，部分兒童會形成冠狀動脈瘤鈣化、狹窄、血栓等冠狀動脈瘤，導(dǎo)致心肌梗死或猝死。KD心血管并發(fā)癥表現(xiàn)頻譜，冠狀血管，冠狀動脈瘤類型，擴散型球囊型梭形小瘤或擴張，KD的自然病歷，單科性擴張，早期退縮，冠狀動脈炎，冠狀動脈瘤(20%)，ka和主動脈瓣閉鎖(2%)，冠狀動脈瘤診斷，冠狀動脈瘤臨床表現(xiàn)，心血管系統(tǒng)癥狀和體征，胸部X線和心電圖檢查，無異常變化，目前冠狀動脈瘤診斷方法

13、：冠狀動脈造影二維超聲心動圖多層螺旋CT，雙源CT，電子束CT磁共振冠狀動脈造影。冠狀動脈瘤部位，二維超聲心動圖(2D-Echo)檢查，有效的非腸道性方法。重復(fù)性好，特異性，敏感性，與冠狀動脈造影相比，分別為97%，100%。但是二維超聲心動圖檢查對冠狀動脈瘤的遠場及狹窄，或阻塞病變不敏感。我國研究表明，正常兒童冠狀動脈主干，年齡：2.5毫米，9歲3毫米歲4.5毫米。根據(jù)冠狀血管-主動脈指數(shù)，也可以評價冠狀動脈病變情況。日本川崎病研究班冠狀動脈擴大診斷標準，5歲以下兒童冠狀動脈內(nèi)徑mm，5歲以上兒童mm，內(nèi)徑是近端連接血管直徑的1.5倍以上。像De Zorzi這樣的專家將冠狀血管內(nèi)徑測量值校準為身體表面。也就是說，相同表面積冠狀血管內(nèi)徑測量值超過正常平均值的標準差Z積分。如果所有年齡Z點大于或等于2.5，則可以認為是冠狀血管擴展。左冠狀動脈瘤(LCAn)和右冠狀動脈瘤(RCAn)，主動脈根短軸段(2D-Echo)，電子束CT是冠狀動脈的三維重建投影(川崎病的冠狀動脈瘤)，左上：左冠狀動脈造影是冠狀動脈瘤左下：對遠動脈瘤也很敏感。冠狀動脈瘤(CAA)并發(fā)心肌梗死，川崎病的心肌梗死危