1、,閉經(jīng)相關(guān)不育的診治,1,學(xué)習(xí)交流PPT,提 要,閉經(jīng)的定義和分類(lèi),閉經(jīng)的病因,閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷,閉經(jīng)相關(guān)不育的治療原則,2,學(xué)習(xí)交流PPT,定 義,原發(fā)閉經(jīng)： 年齡超過(guò)14歲，第二性征未發(fā)育 或 年齡超過(guò)16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來(lái)潮 繼發(fā)閉經(jīng)： 正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月 或 按自身原有月經(jīng)周期停止3個(gè)周期以上(專(zhuān)指月經(jīng)稀發(fā)患者),3,學(xué)習(xí)交流PPT,月經(jīng)的發(fā)生機(jī)制,4,學(xué)習(xí)交流PPT,？,5,學(xué)習(xí)交流PPT,GnRH,6,學(xué)習(xí)交流PPT,GnRH,FSH,LH,E2,P,7,學(xué)習(xí)交流PPT,分 類(lèi) 按生殖軸病變和功能失調(diào)的部位,8,學(xué)習(xí)交流PPT,分 類(lèi) 按WHO分類(lèi)（FSH

2、,LH,E2）,9,學(xué)習(xí)交流PPT,提 要,閉經(jīng)的定義和分類(lèi),閉經(jīng)的病因,閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷,閉經(jīng)相關(guān)不育的治療原則,10,學(xué)習(xí)交流PPT,下丘腦性閉經(jīng),功能性下丘腦性閉經(jīng) 應(yīng)激性閉經(jīng) 運(yùn)動(dòng)型閉經(jīng) 神經(jīng)性厭食 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng),？,11,學(xué)習(xí)交流PPT,12,學(xué)習(xí)交流PPT,基因缺陷或器質(zhì)性閉經(jīng) 基因缺陷性閉經(jīng)（ Kallmann綜合征） ； 下丘腦腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、化療；,下丘腦性閉經(jīng),13,學(xué)習(xí)交流PPT,藥物性閉經(jīng) 抗精神病 抗抑郁藥物 口服避孕藥 滅吐靈鴉片,下丘腦性閉經(jīng),停藥后可恢復(fù)月經(jīng),14,學(xué)習(xí)交流PPT,先天性垂體Gn缺乏癥 LH或FSH分子的、亞單位異常 受體異常,垂體性閉經(jīng)

3、,15,學(xué)習(xí)交流PPT,垂體性閉經(jīng),垂體腫瘤 腫瘤壓迫 腫瘤分泌產(chǎn)物導(dǎo)致的相關(guān)內(nèi)分泌癥狀,16,學(xué)習(xí)交流PPT,空蝶鞍綜合征 蝶鞍隔先天性發(fā)育不全 腫瘤及手術(shù)破壞蝶鞍隔 充滿腦脊液的蛛網(wǎng)膜下腔向垂體窩（蝶鞍）延伸，壓迫腺垂體，使下丘腦GnRH和多巴胺經(jīng)垂體門(mén)脈循環(huán)向垂體的轉(zhuǎn)運(yùn)受阻，從而導(dǎo)致PRL升高和溢乳。,垂體性閉經(jīng),17,學(xué)習(xí)交流PPT,希恩綜合征（Sheehan syndrome） 產(chǎn)后出血休克時(shí)間長(zhǎng)，垂體缺血，前葉破壞面大，影響靶器官功能多而重； 性腺、腎上腺、甲狀腺功能低下 低血壓、畏寒、嗜睡、胃納差、貧血、消瘦、產(chǎn)后無(wú)乳、脫發(fā)及低Gn性閉經(jīng) ；,垂體性閉經(jīng),GnRH,18,學(xué)習(xí)交流

4、PPT,先天性性腺發(fā)育不全（性腺呈條索狀，性征幼稚 ） 染色體異常型 （45,XO及其嵌合體 ） 染色體正常型 （46,XX; 46,XY） 酶缺陷型 （原發(fā)性閉經(jīng)，性征幼稚 ） 17-羥化酶缺乏 芳香化酶缺乏 卵巢抵抗綜合征 （可有女性第二性征發(fā)育，無(wú)卵泡發(fā)育） 卵巢早衰（40U/l，伴雌激素水平下降 ）,卵巢性閉經(jīng),19,學(xué)習(xí)交流PPT,Turner綜合征（45, XO及其嵌合體 ） 染色體異常； 身材矮?。?生殖器與第二性征不發(fā)育； 軀體發(fā)育異常； 條索狀性腺；,卵巢性閉經(jīng),20,學(xué)習(xí)交流PPT,單純性腺發(fā)育不全（46,XX; 46,XY） 胚胎早期性腺不發(fā)育:無(wú)MIS和睪酮； 雙側(cè)條索

5、狀性腺； 內(nèi)外生殖器均為女性； 原發(fā)閉經(jīng) 無(wú)女性第二性征，身高正常 人工周期可來(lái)月經(jīng)；,卵巢性閉經(jīng),21,學(xué)習(xí)交流PPT,酶缺陷型 （原發(fā)性閉經(jīng)，性征幼稚 ） 17-羥化酶缺乏 46,XY 或46,XX； 外生殖器女性幼稚型； 第二性征不發(fā)育； 高血壓，低血鉀；,卵巢性閉經(jīng),22,學(xué)習(xí)交流PPT,原發(fā)卵巢功能不足（POI） 舊稱：卵巢早衰（POF） 40歲前 卵巢功能衰退引發(fā)的閉經(jīng)，伴雌激素缺乏癥狀 高促性腺激素水平，特別是FSH升高，F(xiàn)SH40U/l，雌激素水平下降； 與遺傳因素、病毒感染、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷或特發(fā)性原因有關(guān)；,卵巢性閉經(jīng),23,學(xué)習(xí)交流PPT,子宮性及下生殖道發(fā)育異

6、常性閉經(jīng),宮腔粘連 先天性無(wú)陰道無(wú)子宮（MRKH綜合征 ） 下生殖道發(fā)育異常導(dǎo)致的閉經(jīng) 雄激素不敏感綜合征,24,學(xué)習(xí)交流PPT,子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng),先天性無(wú)陰道無(wú)子宮（MRKH綜合征 ） 卵巢發(fā)育、女性生殖激素及第二性征完全正常； 胎兒期雙側(cè)副中腎管形成子宮段未融合而導(dǎo)致先天性無(wú)子宮，或雙側(cè)副中腎管融合后不久即停止發(fā)育，子宮極小，無(wú)子宮內(nèi)膜； 常伴有泌尿道畸形；,25,學(xué)習(xí)交流PPT,雄激素不敏感綜合征-完全性 46,XY，性腺為睪丸； 雄激素受體異常，完全無(wú)功能； 女性體型，乳房發(fā)育； 陰、腋毛稀疏； 外生殖器女性表現(xiàn)，陰道呈盲端，無(wú)宮頸和子宮 血雄激素高，近男性水平,子宮性及

7、下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng),26,學(xué)習(xí)交流PPT,宮腔粘連 反復(fù)人流或刮宮、宮腔感染或放射治療后 子宮內(nèi)膜結(jié)核,子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng),27,學(xué)習(xí)交流PPT,宮腔粘連,28,學(xué)習(xí)交流PPT,宮頸閉鎖 陰道橫隔 陰道閉鎖 處女膜閉等,下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng),29,學(xué)習(xí)交流PPT,其他,雄激素增高的疾病 多囊卵巢綜合征 排卵障礙及雄激素過(guò)多癥 分泌雄激素的卵巢腫瘤 明顯的高雄激素體征，進(jìn)行性加重 卵泡膜細(xì)胞增殖癥 可出現(xiàn)男性化體征 CAH 腎上腺皮質(zhì)增生和腎上腺合成雄激素增加，21OHD最常見(jiàn) 甲狀腺疾病 甲亢 甲減,30,學(xué)習(xí)交流PPT,提 要,閉經(jīng)的定義和分類(lèi),閉經(jīng)的病因,閉經(jīng)的診斷與鑒別

8、診斷,閉經(jīng)相關(guān)不育的治療原則,31,學(xué)習(xí)交流PPT,閉經(jīng)的診斷,32,學(xué)習(xí)交流PPT,原發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程,婦科檢查盆腔B超檢查 有無(wú)子宮及子宮內(nèi)膜情況,無(wú),原發(fā)性閉經(jīng),第二性征是否存在,有,測(cè)血FSH、LH水平,是,否,子宮缺如或伴內(nèi)外生殖器其它畸形,染色體核型分析,46,XY,46,XX,雄激素不敏感綜合征或睪丸發(fā)育不全等,苗勒管發(fā)育不全,子宮正常,生殖道阻塞,處女膜閉鎖或陰道橫隔等,考慮其他內(nèi)分泌病因,下丘腦-垂體性閉經(jīng),FSH40IU/L,卵巢性閉經(jīng),染色體核型分析,FSH和 LH正常,45，XO 及其嵌合體,單純性腺發(fā)育不全,46，XY,46，XX,LH5IU/L,Turner綜合征

9、及其嵌合體,33,學(xué)習(xí)交流PPT,繼發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程,甲狀腺功能減退,孕激素試驗(yàn),有撤退性出血,雌/孕激素試驗(yàn),有撤退性出血,無(wú)撤退性出血,子宮性閉經(jīng),測(cè)FSH、LH水平,FSH40IU/L,卵巢性閉經(jīng),下丘腦-垂體性閉經(jīng),排除中樞器質(zhì)性病變,LH5IU/L,MRI,酌情,繼發(fā)性閉經(jīng)；除外妊娠,測(cè)血TSH、PRL水平,PRL水平升高(25ng/mL) TSH正常,PRL100ng/mL,MRI檢查是否存在頭顱和蝶鞍部位腫瘤,PRL水平升高 TSH水平升高,均正常,特發(fā)性高PRL血癥,PRL100ng/mL,無(wú)撤退性出血,FSH正常,LH正?；蛏?考慮其他內(nèi)分泌病因,34,學(xué)習(xí)交流PPT,孕

10、激素試驗(yàn)常用藥物,黃體酮針劑，20mg,qd*5 醋酸甲羥孕酮，10mg,qd*10 地屈孕酮，1020mg,qd*10 微?；S體酮，200mg,qd*10,35,學(xué)習(xí)交流PPT,提 要,閉經(jīng)的定義和分類(lèi),閉經(jīng)的病因,閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷,閉經(jīng)相關(guān)不育的治療原則,36,學(xué)習(xí)交流PPT,閉經(jīng)伴發(fā)的健康問(wèn)題,精神心理 低雌激素血癥引發(fā)的全身健康問(wèn)題 有內(nèi)源雌激素患者的子宮內(nèi)膜保護(hù) 不育！,37,學(xué)習(xí)交流PPT,閉經(jīng)的治療原則,病因治療 激素替代 病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療 誘發(fā)排卵 輔助生育治療,38,學(xué)習(xí)交流PPT,病因治療,39,學(xué)習(xí)交流PPT,激素替代治療雌或/及孕激素,適用人群： 青春期性

11、幼稚患者 成人低雌激素血癥,40,學(xué)習(xí)交流PPT,用藥原則,青春期性幼稚患者 小劑量起始，達(dá)到預(yù)期身高后加量 子宮發(fā)育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。,41,學(xué)習(xí)交流PPT,用藥原則,成人低雌激素血癥 先采用雌激素制劑促進(jìn)和維持全身健康和性征發(fā)育 子宮發(fā)育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。,42,學(xué)習(xí)交流PPT,雌激素替代或/及孕激素治療,青春期女孩建議選用天然或接近天然的雌激素和孕激素，有利于生殖軸功能的恢復(fù)。 有雄激素過(guò)多體征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制劑。 有內(nèi)源性雌激素水平的閉經(jīng)患者則應(yīng)定期采用孕激素，促使子宮內(nèi)膜定期撤退。 對(duì)子宮內(nèi)膜已發(fā)生嚴(yán)重增生病

12、變的閉經(jīng)患者，如不典型增生，應(yīng)采用高效孕激素全周期療法，3月后診斷性刮宮，看病理結(jié)果決定下步治療。,43,學(xué)習(xí)交流PPT,針對(duì)疾病病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療,44,學(xué)習(xí)交流PPT,閉經(jīng)合并不育,有生育要求 符合不育診斷 不避孕一年，性生活正常,45,學(xué)習(xí)交流PPT,閉經(jīng)相關(guān)不育的治療原則,糾正原發(fā)病 根據(jù)閉經(jīng)病因選擇治療手段 考慮其他不育因素 從簡(jiǎn)單到復(fù)雜,46,學(xué)習(xí)交流PPT,下丘腦性閉經(jīng) PCOS 高PRL血癥 子宮性閉經(jīng) 下生殖道異常,糾正原發(fā)病,47,學(xué)習(xí)交流PPT,下丘腦，垂體閉經(jīng)外源Gn 卵巢功能不足接受供卵 PCOS促排卵 子宮性閉經(jīng)治療原發(fā)病，代孕？ 下生殖道閉經(jīng)治療原發(fā)病，IU

13、I,根據(jù)閉經(jīng)病因選擇治療手段,48,學(xué)習(xí)交流PPT,精液嚴(yán)重異常ICSI 輸卵管不通IVF EMIUI、IVF,考慮其他不育因素,49,學(xué)習(xí)交流PPT,從簡(jiǎn)單到復(fù)雜,如精液與輸卵管正常 排卵障礙的患者： 口服藥物促排卵（下丘腦垂體閉經(jīng)除外） Gn促排卵 IUI IVF,50,學(xué)習(xí)交流PPT,方法,促進(jìn)內(nèi)源Gn釋放 使用外源Gn,51,學(xué)習(xí)交流PPT,刺激卵泡生長(zhǎng)的方案,克羅米酚(CC) CC 加（FSH 和/或 HMG） 促性腺激素 （FSH 和/或 HMG） IVF長(zhǎng)方案促多個(gè)卵泡同步生長(zhǎng) IVF短方案促多個(gè)卵泡同步生長(zhǎng),52,學(xué)習(xí)交流PPT,誘 導(dǎo) 排 卵,模擬生理周期 狹窄的治療劑量范圍

14、 成功地刺激單卵泡發(fā)育 不出現(xiàn)并發(fā)癥,53,學(xué)習(xí)交流PPT,克羅米酚（CC）,化學(xué)結(jié)構(gòu)與雌激素相似,適用對(duì)象必須是卵巢內(nèi)有發(fā)育到一定程度的卵泡，分泌一定量的雌激素（正反饋效應(yīng)）,與下丘腦的雌激素受體結(jié)合，釋放GnRH，垂體分泌FSH(50%)，與LH，刺激卵泡發(fā)育,54,學(xué)習(xí)交流PPT,克羅米酚,CC并不直接刺激卵泡生長(zhǎng)，誘發(fā)一系列類(lèi)似正常月經(jīng)周期的激素改變,55,學(xué)習(xí)交流PPT,P ng/ml,克羅米酚 100mg/天 5天,FSH/LH mIU/ml,BBT,7天,月經(jīng),E2,P,LH,FSH,40,20,10,20,56,學(xué)習(xí)交流PPT,克羅米酚,CC不能改善卵母細(xì)胞的質(zhì)量,藥效短暫,C

15、C后LUFS的發(fā)生率近30%(自然周期10%),CC具有弱的抗雌激素作用，影響宮頸粘液，影響卵管蠕動(dòng) 及宮內(nèi)膜發(fā)育，不利胚胎著床,對(duì)有規(guī)律排卵的婦女不能改善其妊娠率,57,學(xué)習(xí)交流PPT,克羅米酚誘導(dǎo)排卵(1),適應(yīng)癥：無(wú)排卵或稀發(fā)排卵患者或黃體功 能不好患者 用法：月經(jīng)第2-5天起CC 50mg/d 5天(50%的婦女) 每一劑量確實(shí)無(wú)效才可以加量 需逐漸加量100mg或150mg 如果仍無(wú)效可應(yīng)用克羅米酚延長(zhǎng)法 即月經(jīng)第2-5天起服用克羅米酚150mg7或9天,58,學(xué)習(xí)交流PPT,克羅米酚誘導(dǎo)排卵(2),首先用BBT和/或周期21天時(shí)測(cè)定孕激素的方法明確患者是否有排卵 月經(jīng)稀發(fā)或不規(guī)律者

16、予黃體酮撤退出血 服藥時(shí)必須測(cè)定BBT，最好有B超、LH試紙或血LH峰值監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)卵泡至最大卵泡直徑為1.8-2.2cm,59,學(xué)習(xí)交流PPT,克羅米酚誘導(dǎo)排卵(3),予HCG 5千1萬(wàn)IU肌肉注射(根據(jù)卵泡數(shù)量) 卵泡直徑1.4cm以上有4個(gè),不注射HCG，避孕 以避免出現(xiàn)過(guò)度刺激綜合癥 肌注HCG 36 小時(shí)行IUI或指導(dǎo)同房 第16天如果未來(lái)月經(jīng)，查尿或血HCG,60,學(xué)習(xí)交流PPT,CC的結(jié)局無(wú)排卵婦女,排卵率為60%-85% 妊娠率30%-40%, 流產(chǎn)率13%-25%(與自然妊娠率相似) 異位妊娠1.5%-4.4%(普通人群0.8%),61,學(xué)習(xí)交流PPT,CC的副作用,10%潮熱

17、 2%惡心嘔吐,皮膚反應(yīng),乳房觸痛,可逆性脫發(fā) 極少數(shù)人的散瞳作用-可逆性視物模糊 服用CC 超過(guò)12個(gè)月卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)增加(公認(rèn)) 早產(chǎn)和先天性畸形?(缺乏完善的前瞻性資料),62,學(xué)習(xí)交流PPT,CC的副作用,對(duì)策 IUI 補(bǔ)充天然的雌激素E2 加用FSH或HMG,弱的抗雌激素作用 -宮頸粘液的質(zhì)與量 -輸卵管的運(yùn)輸功能 -子宮內(nèi)膜的厚度,63,學(xué)習(xí)交流PPT,芳香化酶抑制劑（AI）,抑制芳香化酶 雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的量減少 作用于下丘腦垂體的雌激素減少 內(nèi)源FSH和LH分泌增加,64,學(xué)習(xí)交流PPT,CC與HMG 或FSH 合用誘導(dǎo)排卵,65,學(xué)習(xí)交流PPT,P ng/ml,克羅米酚 100

18、mg/天 5天,FSH/LH mIU/ml,BBT,7天,月經(jīng),E2,P,LH,FSH,40,20,10,20,66,學(xué)習(xí)交流PPT,CC與HMG 或FSH 合用,用CC后卵泡生長(zhǎng)不明顯 卵泡生長(zhǎng)速度減慢 希望達(dá)到超促排卵的目的 對(duì)抗CC 的抗雌激素作用 節(jié)省HMG或FSH方案中的Gn的用量,67,學(xué)習(xí)交流PPT,CC與HMG 或FSH 合用,B超和E2水平監(jiān)測(cè)下進(jìn)行 HMG和/或FSH 12支/天,調(diào)整劑量 至少有一個(gè)卵泡直徑1.8cm,內(nèi)膜厚度0.8cm時(shí)，給予HCG 1萬(wàn)IU肌注 肌注HCG 36 小時(shí)IUI或指導(dǎo)同房時(shí)間,68,學(xué)習(xí)交流PPT,促性腺激素誘導(dǎo)排卵,69,學(xué)習(xí)交流PPT,FSH誘導(dǎo)排卵（1）,適應(yīng)征：用CC無(wú)效者或年齡超過(guò)35歲 用法：月經(jīng)第二四天晨查血FSH,LH,E2,P,PRL,HCG 陰道B超 方案 用FSH 37.575IU 46天 復(fù)查E2和B 超，調(diào)整FSH用量（1/21支） 以后每隔23天復(fù)查 卵泡直徑1214cm時(shí)酌情加HMG,70,學(xué)習(xí)交流PPT,FSH誘導(dǎo)排卵（2）,至少有一個(gè)卵泡直徑1.8cm,內(nèi)膜厚度0.8cm時(shí)，給予HCG 1萬(wàn)IU肌注,排卵后第3，6，9天查血E2，P水平 如果E2200pg/ml, P30ng/ml,則給予 HCG15002000IU肌注或孕激素 來(lái)維持黃體,肌注HCG