1、麻醉安全和人為失誤，福州總醫(yī)院附屬第一醫(yī)院陳明華，病例1 (摘錄于麻醉醫(yī)生非技術技能)醫(yī)生甲的熟人進行手術，醫(yī)生甲和研究生一起進行麻醉，病例2 (本科的病例)，病例3 (本科的病例)，各準備完畢后，主治醫(yī)生與住院醫(yī)生一起開始麻醉誘導， 兩個通道用藥，同時用肌松藥，隨著誘導開始，患者心率迅速減慢，由于阿托品來不及，最終心率驟停。 原因是什么？ 不要！ 不要！ 不要！ 不要！ 1 :目的，1 :麻醉科醫(yī)療安全是基礎工作2 :“零”事故是年度工作的目標之一3 :醫(yī)院領導信任的直接原因4 :提高科室地位的主要因素5:70%麻醉安全事件與人為失誤有關，2 :麻醉事故現(xiàn)階段的特點，1，少有4，通常比較五、

2、麻醉事故發(fā)生后的真正原因不清楚。 三：麻醉安全不良事件等級：沒有發(fā)生級、安全危險，但有危險危險、級、未遂的前兆，雖然發(fā)生，但患者沒有發(fā)生任何傷害、級、輕微事故，藍色警報：要注意黃色警報：需要防御橙色警報：需要避免紅色警報麻醉科醫(yī)生為什么會犯錯誤、(1)、墨菲法則和海因法則、墨菲法則：無論做什么事，客觀上有什么錯誤的做法，或者有可能發(fā)生什么事故，不管發(fā)生的可能性多小，重復這個過程人們稱這個結論為“墨菲定律”。 PS :“墨菲定律”、“帕金森定理”和“彼得原理”并稱為二十世紀西方文化中最杰出的三個發(fā)現(xiàn)，在扔硬幣的動脈管三面倒藥，“墨菲定律揭示了事件發(fā)生偶然性存在的必然性事物發(fā)展的本質”、“每次事故

3、背后墨菲海恩法則強調三點：1:事故的發(fā)生是量積累的結果2 :任何安全事故都可以預防3 :技術更好，規(guī)則更完善，在實際操作水平上，無法取代人自身的素質和責任感。 (2)、運營系統(tǒng)和管理要素；1 )規(guī)章制度；2 )規(guī)章制度；1 )與患者的溝通不良；2 )與外科醫(yī)生的溝通不良；3 )與護理人員的溝通不良；4 )麻醉科醫(yī)生之間的溝通不良、有效的溝通、成功；(4)、個人要素和心理要素2 :盲目的自信。 3 :粗心大意。 4 :表現(xiàn)欲強。 5 :困擾。 6 :盲目創(chuàng)新。 六、臨床麻醉中人為錯誤的控制和預防對策。 (1)在系統(tǒng)事故的瑞士奶酪模型、瑞士奶酪模型中減少安全危險轉化為事故的方法是：1:增加奶酪層數(shù)

4、2 :減少每層奶酪孔的數(shù)量和大小3 :制作幾乎完美無孔的奶酪層；(2)加強麻醉的管理和實施?；颊叩奶卣魇鞘裁矗?麻醉準備好了嗎？ 我是按照規(guī)范實施麻醉的嗎？ 有什么不安全的要素嗎？ 病人現(xiàn)在的狀況怎么樣？要和上級醫(yī)生商量嗎？ 這樣處理安全嗎？ 有什么更好的安全措施嗎？ 周圍有什么需要幫助的醫(yī)生、設備和藥物嗎？ 再觀察一次患者，真的能了解情況嗎？ (三)完善不良安全事件報告制度，可以不忘記科室發(fā)生的不良事件。 回顧過去的問題，分析問題的原因，反復學習，就能達到敲警鐘的效果。 開展安全分析會的重要依據(jù)和核心內容。 通過分析、擴散不良事件發(fā)生的原因，從多方面實現(xiàn)麻醉科醫(yī)生意識中形成安全意識的網(wǎng)絡。 通過分析原因，將某個個別安全事件的預警轉化為集體經(jīng)驗，提高團隊控制麻醉風險的能力。 鼓勵不良情況的報告與醫(yī)生的業(yè)績、獎金、獎懲等無關，有助于醫(yī)生正視人為錯誤，提高團隊成員之間的信任感。 四：加強安全教育和非技術技能培訓、安全教育、非技術技能培訓的形式為：1:通過擬人化觸摸和模擬，造成一些人為失誤，引起思考和討論，如主任設定一些夜間值遇到的特殊情況，讓一些同志回答2 :舉辦技術技能以外的知識競賽，加深