1、重視差異，優(yōu)化實踐 -探尋高血壓指南差異，優(yōu)化臨床治療實踐,WHO 心腦血管事件死亡率,死亡人數(shù) 單位（萬）,2004年估計有1710萬人死于心血管病，占全球死亡的29% 到2030年，幾乎有2360萬人將死于心血管病，主要死于心臟病和中風(fēng),來自WHO官方網(wǎng)站：/mediacentre/factsheets/fs317/zh/index.html,中國心血管病報告2007 我國心血管病患病人數(shù),患病人數(shù) 單位（萬）,估計我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.3億，每10個成年人中有2人患有心血管病,中國心血管病報告2007：6,控制血壓是預(yù)防心腦血管事件的關(guān)鍵,Lewing

2、ton S, et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913. JNC 7. JAMA. 2003;289:2560-2572. Lancet 2003;362:1527-45,治療組間的血壓差異與卒中、冠心病、主要心血管事件、心血管死亡及總死亡率風(fēng)險的差異直接相關(guān),7%,1%,2%,4%,8%,血壓每增加20/10mmHg,心血管事件風(fēng)險成倍增加,指南指引著高血壓治療的方向,1733,第一次 測量血壓,羅斯福死于繼發(fā)于高血壓的卒中,1945,與高血壓的斗爭仍將繼續(xù) GUIDELINE 在這場戰(zhàn)斗中發(fā)揮著重要的作用 經(jīng)驗的凝結(jié)，實踐的方向,1970,2010,血壓數(shù)值的控制

3、,1990,整體心血管風(fēng)險的控制,JNC7,WHO,ESC/ESH,高血壓指南不斷涌現(xiàn),JNC8: published - - - - JNC7: published 2003 JNC 6: published 1997 JNC 5: published 1992 JNC 4: published 1988 JNC 3: published 1984 JNC 2: published 1980 JNC 1: published 1976,美國國家高血壓教育計劃工作組 美國國立心、肺、血液病研究所,1973 推出 “Data base for Effective Antihypertensive

4、 therapy”,共同推出一份建議，以劃定高血壓人群、明確可在降壓治療中獲益的患者，并給出合理的治療藥物,各項指南的出臺都肩負著重要的使命JNC,WHO/ISH,上世紀后葉 輕度高血壓患者治療缺乏可靠的依據(jù) 輕度高血壓患者降壓可有效預(yù)防心腦血管事件 輕度高血壓可發(fā)生心血管疾病，發(fā)病后即使采取治療，遠期發(fā)病率及死亡率仍會增加,WHO和ISH,1983-1993,1999-2003,20世紀后半段，發(fā)達國家通過血壓管理實現(xiàn)CV事件的降低 發(fā)展中國家CV事件高發(fā)，第二波心血管疾病已到來 高血壓在心腦血管疾病中舉足輕重，對高血壓的控制已成為公眾健康和醫(yī)療中的最大挑戰(zhàn),各項指南的出臺都肩負著重要的使命

5、WHO,1999WHO指南針對人群與歐洲人群存在較大差異(如壽命、醫(yī)療資源) ESC/ESH專家依據(jù)WHO指南制訂針對其所處地區(qū)人群的建議 通過最合理的證據(jù)給出建議，側(cè)重于指導(dǎo)而非規(guī)定,2003 ESC/ESH高血壓指南 2007 ESC/ESH高血壓指南 2009 再評價,ESC和ESH,各項指南的出臺都肩負著重要的使命ESC/ESH,JNC7 +ESH-ESC +WHO-ISH,三大指南差異比較,三大指南差異推動著高血壓臨床實踐不斷規(guī)范、合理,New European ,American and international guidelines for hypertention manag

6、ement:agreement and diaagreement,高血壓分類,高血壓定義：SBP140 mmHg+ DBP90mmHg,高血壓診斷,實驗室檢查,高血壓評估,非診室血壓測量,？,治療策略,初始治療,降壓藥物選擇,一線降壓藥,降壓藥物選擇,初始治療：聯(lián)合治療,降壓藥物選擇,藥物強適應(yīng)癥,降壓目標,治療目標血壓,Agreement Disagreement,Agreement,Agreement Disagreement,更復(fù)雜、具有教育意義、花費更大，關(guān)注個體血壓的最佳控制,JNC7,更簡單、實用，強調(diào)改善大眾血壓控制率,ESH-ESC,WHO-ISH,為醫(yī)療設(shè)施有限、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)

7、發(fā)展落后的地區(qū)提供簡單建議,Disagreement,專家觀點,血壓測量：診室血壓 風(fēng)險評估：血壓、膽固醇 治療目標：降低血壓 藥物選擇：利尿劑 治療策略：階梯療法,降低血壓 保護靶器官 減少心腦血管事件,D、BB、CCB、ACEI、ARB,危險因素 亞臨床靶器官損害 心腦血管疾病,診室血壓 自測血壓 動態(tài)血壓,“自助餐療法”,指南推動著高血壓治療不斷細化、優(yōu)化,JNC1,JNC7,血壓的分級分期,收縮壓逐漸受到重視,降壓獲益上限已明確,劃分逐漸細化,重視高血壓前期,引發(fā)醫(yī)生重視血壓的控制,降壓獲益下限已鎖定范圍,心血管風(fēng)險的評估,對危險因素的認識逐漸深入,對整體心血管風(fēng)險逐漸重視,對患者更具

8、針對性,治療目標及目標血壓,由重視血壓轉(zhuǎn)為重視心血管事件,由重視舒張壓改為重視收縮壓,針對不同合并癥制定相應(yīng)的目標血壓 同時體現(xiàn)了對整體CV風(fēng)險的重視,首選降壓藥物,1950-1979,1980s,1990s,2007,1957 D 1960s BBs NHPCCBs 1970s AB DHPCCBs,1980 ACEIs,1980 ARBs,2000s RI,加壓素抗體 一氧化氮供體 。,D:利尿劑 BB:受體阻滯劑 AB:受體阻滯劑 NHPCCB:非二氫吡啶類CCB DHPCCB:二氫吡啶類CCB ACEI: 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB: 血管緊張素II受體拮抗劑 RI:直接腎素抑制劑

9、,降壓藥物主要通過降低血壓獲益 不同藥物對特定終點作用相似或僅有微小差異 患者發(fā)生終點事件的類型是無法預(yù)知的 所有的降壓藥物都有優(yōu)勢與劣勢,2009 再評價：對選擇降壓藥物的建議,無其它類藥、無強制適應(yīng)癥，基于對證據(jù)、有效性及花費的綜合考慮可以首選低劑量利尿劑治療,WHO2003對首選降壓藥的推薦,無合并癥應(yīng)選擇噻嗪類利尿劑，降壓理想，可對抗水鈉潴留，穩(wěn)定血壓,JNC1對首選降壓藥的推薦,隨著新藥的出現(xiàn)，可選降壓藥逐漸增多,由首選利尿劑 轉(zhuǎn)變?yōu)?大類降壓藥均可首選,近年來缺乏有影響力的新型降壓藥,藥物選擇逐漸體現(xiàn)出各指南的針對性,藥物選擇逐漸體現(xiàn)出各指南的針對性,老年高血壓患者治療路徑清晰,降壓在老年患者中的作用已毋庸置疑,針