1、李，中國人民解放軍535醫(yī)院呼吸內科，2014年2月，面臨細菌耐藥性-如何合理選擇抗生素，主要內容，耐藥嚴重情況，抗菌藥物特點，如何選擇藥物，第一，如果細菌耐藥性嚴重，今天不采取行動，明天不提供藥物，2007年10月17日，13:20新華網(wǎng)。根據(jù)美國醫(yī)學協(xié)會雜志，超級細菌傳播，美國的死亡人數(shù)超過了艾滋病。2010年8月11日，柳葉刀傳染病超級細菌NDM-1再次出現(xiàn)。這些細菌對幾乎現(xiàn)有的抗生素有耐藥性。中國新聞網(wǎng)2010年12月8日1:37報道，在中國，16%的醫(yī)院獲得性肺炎患者是由耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引起的，且該比例呈顯著上升趨勢，嚴重威脅患者的生命。2011年4月7日，柳葉刀未能保護一種

2、寶貴的資源抗生素，這是人類的失敗，也是全球關注的多藥耐藥細菌。產(chǎn)ESBL腸桿菌科CREN (NDM-1，KBC，IMP，VIM)等腸桿菌科MDRPA(耐多藥銅綠假單胞菌)PDRA(泛耐藥鮑曼不動桿菌)螃蟹(耐多藥鮑曼不動桿菌)，2010年，經(jīng)衛(wèi)生部細菌耐藥性監(jiān)測顯示，G菌占69.6%g菌為第一：金黃色葡萄球菌(MRSA占55%，對多種抗生素耐藥)，第二：表皮葡萄球菌(MRSE占78.3%)，第三：糞腸球菌，陽性菌多，耐藥菌多。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE PRSP、替考拉寧和萬古霉素對上述耐藥菌保持良好的抗菌活性。面對細菌耐藥性我該怎么辦？加強醫(yī)院感染控制，減少耐藥菌的流行，減輕選擇壓力，延

3、緩新耐藥菌的出現(xiàn)，突破細菌耐藥性新藥研發(fā)和現(xiàn)有抗生素的合理應用是重中之重。許多研究證明，合理應用抗生素意義重大。適當?shù)目股刂委熆梢燥@著降低耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染患者的死亡率(549例感染金黃色葡萄球菌)。早期使用抗生素可降低感染患者的死亡率(感染性休克患者的死亡率在30分鐘內為50%，在36小時內為100%)。重癥監(jiān)護醫(yī)學影像第34卷，2000年6月。如果有細菌耐藥性，不適當?shù)目股刂委煾锌赡軐е录毦退幮?。臨床感染疾病。2000年；31(補4):S131-S138，抗菌藥物應用的基本原則，細菌感染的診斷，病原體的早期識別，根據(jù)藥物特性和綜合臨床分析選擇藥物，抗菌藥物方案的制定，抗生

4、素的選擇原則，目標：抗生素品種的優(yōu)化，最佳臨床療效，最低毒性和最小后續(xù)耐藥性，第二，抗生素抗革蘭氏陰性菌的特性，已在中國上市的公認有效藥物，萬古霉素替考拉寧利奈唑胺，糖肽，噁唑烷，糖肽修飾側鏈以提高安全性和改善藥代動力學，替考拉寧，糖肽的機制和特點，通過抑制細菌細胞壁的合成，引起細胞死亡，改變細菌細胞膜的通透性，抑制細菌核糖核酸的合成，藥物特點，口服吸收不良，主要通過腎臟排泄，被廣泛應用于革蘭氏陽性菌感染，特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌治療偽膜性腸炎或耐多藥金黃色葡萄球菌腸炎，糖肽在臨床上被用作時間依賴性抗生素，其半衰期與AUC/MIC有關，隨著肌酐清除率的降低而明顯延長。 萬古霉素(成人)的

5、臨床用量為7.5毫克/千克、q6h或15毫克/千克、q12h(腎功能不全根據(jù)肌酐清除率進行調整)。靜脈滴注替考拉寧(成人):中度感染：負荷量400毫克，然后200毫克，qd重度感染：負荷量400毫克，q12h。3次給藥，維持劑量400毫克，qd肌肉注射：中度至重度感染，劑量不變，需要監(jiān)測藥物濃度，糖肽的目標濃度，ATS/IDSA 2007 HAP/VAP指南：重癥患者萬古霉素谷濃度要求為1520毫克/升。萬古霉素血藥濃度監(jiān)測指南(2009年國際藥品監(jiān)督管理局)，現(xiàn)有證據(jù)不支持監(jiān)測峰值濃度可降低腎毒性。(一)監(jiān)測谷濃度可降低腎毒性，特別適用于接受高劑量治療以維持谷濃度在1520毫克/升或有腎毒性

6、風險的患者，如同時使用腎毒性藥物的患者。對于腎功能不穩(wěn)定和長期治療(35天)的患者，建議監(jiān)測血藥濃度。不建議對接受短期治療(5天)或低強度治療(目標谷濃度15毫克/升)的患者進行頻繁監(jiān)測。對于血流動力學穩(wěn)定的患者，建議每周監(jiān)測一次谷濃度。對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，應增加谷濃度的監(jiān)測頻率(部分患者應每天監(jiān)測)。不建議監(jiān)測萬古霉素的血液濃度以防止耳毒性。當使用氨基糖苷類抗生素等其他耳毒性藥物時，監(jiān)測這些藥物的濃度尤為重要。現(xiàn)有證據(jù)不支持監(jiān)測萬古霉素的峰值濃度以降低腎毒性的發(fā)生率，并且替考拉寧(兩者都是時間依賴性抗生素)應該具有有效的治療濃度替考拉寧的有效治療濃度可通過每日一次給藥來維持，多次靜脈

7、給藥后替考拉寧的平均血藥濃度(6mg/kg)，100、10、1、0.1、0、8、12、16、24、血清濃度(mg/l)，Thompson等，1992，b51: 9715。4.24，6.11，11.22，8.66，10.8，6.47，臨床結果：替考拉寧的負荷劑量濃度Mc.gouwan，J Inf，Chemicher 1996-1998 Harding，JAC 2000 Wilson，ijaa 1994)，金黃色葡萄球菌敗血癥n=80，成功率：20%，如果Cmax25mg/L，金黃色葡萄球菌心內膜炎n=21成功率：40%；如果Cmax為20毫克/升，指南推薦替考拉寧的負荷劑量。英國OPAT(門診胃

8、腸外抗生素治療指南)建議替考拉寧的負荷劑量應在頭三天達到15-25毫克/千克/天(相當于每天約1000-1600毫克)，然后維持劑量應達到(每周45-75毫克/千克)(相當于每天約600毫克)，這樣可確保88%患者的血藥谷濃度。發(fā)表于2009年5月2日的抗菌藥物雜志最近的研究得出了類似的結論。 高劑量負荷劑量和維持劑量可以獲得比最初給藥方案更好的臨床療效，且前三個劑量的6mg/kg和12mg/kg的復合劑量的比較療效之間存在顯著差異。 噁唑烷酮利奈唑胺的結構圖，新類別噁唑烷酮合成的抗菌藥物，利奈唑胺的作用機制，與核糖體50S亞單位結合，抑制mRNA與核糖體的連接，防止70S初始復合物的形成，從

9、而抑制細菌蛋白質合成，在翻譯早期具有獨特的靶向性，且與其他類別藥物無交叉耐藥性。對革蘭氏陽性菌有很強的抗菌活性，良好的口腔吸收和組織分布，腎功能不全，不需要調整對革蘭氏陽性菌感染的劑量，特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和VRE也有抗結核桿菌的活性，而強大的體液和組織滲透性確保足夠的藥物到達感染部位。利奈唑胺，復雜皮膚和軟組織感染的經(jīng)驗性治療(AI)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎的經(jīng)驗性治療(AII)，600毫克po/ivBid(肺上皮細胞內液的血液濃度)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌骨和關節(jié)感染(BII)，600毫克po/iv bid耐甲氧西林金黃色葡萄球菌腦膜炎和腦膿腫的替代治療(BII)，推薦B

10、II)，IDSA指南，當前產(chǎn)品選擇，1 2。Matzke 19863.阿爾巴尼斯2000；4.喬治1997；5.Lamer 19936.達施納1987年；7.Blevins 19848.威爾遜2000；9.Stahl 198710.懷斯1986；11.弗蘭克1997；12.Lovering 200213.SmPC14.Gee 200115.Gendjar 2001。iii .替考拉寧在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌治療中的地位？48-332%，不同藥物組織濃度分布，是治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的標準。1.萬古霉素治療的局限性。1.2組織中的分布與組織炎癥的嚴重程度不一致。肺部滲透性不強，劑量復

11、雜。為了治療菌血癥和心內膜炎，有必要監(jiān)測低血藥濃度的殺菌效果。失敗與萬古霉素多指標類集調查的上升有關。異質性耐藥菌株的流行尚不清楚。1.Sakoulas G，et al . J . CLi 42:2398-2402 .2.賴貝克克林感染了迪斯。2006年；42:35-S39。不同藥物治療耐藥感染的特點，萬古霉素，現(xiàn)有產(chǎn)品選擇，替考拉寧，OASIS研究，回顧性分析(1997-2007)，粒細胞減少癥患者的藥物反應，替考拉寧有較高的有效率和較好的耐受性，C.Hahn-Ast等.感染2008；(36)1:54-58，100例中性粒細胞減少癥和發(fā)熱患者隨機接受替考拉寧聯(lián)合(n=50)和萬古霉素聯(lián)合(n

12、=50)治療。結果表明，替考拉寧聯(lián)合用藥有效率較高，腎毒性和不良反應發(fā)生率較低。,替考拉寧的耐受性，現(xiàn)有產(chǎn)品選擇，替考拉寧與萬古霉素安全性比較，對13所大學醫(yī)院外科重癥監(jiān)護病房內VAP應用替考拉寧12毫克/千克q12h，30毫克/千克此后12mg/kg gd 4-6d同時測定血清和FLE藥物濃度結果血清谷濃度中位數(shù)： 總15.9克/毫升(8.9-29.9克/毫升(游離3.7克/毫升(2.0-5.4克/毫升)FLE濃度中位數(shù)：總4.9克/毫升(2.0-11.8克/毫升(結論：為達到穩(wěn)態(tài)時肺組織中足夠的藥物谷濃度，在合并VAP的危重患者應用替考拉寧需要較高劑量，替考拉寧治療VAP臨床研究結果英國醫(yī)

13、療保健2006，32:776-779)，替考拉寧與萬古霉素，與萬古霉素比較，替考拉寧組織穿透力較高，肺泡上皮襯液濃度明顯提高，組織主鍵/PD參數(shù)改善適當提高負荷劑量400mg q812h至少3次，可以改善療效；不良反應少，具有提高劑量的空間，替考拉寧與利奈唑胺治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌療效相當在隨機研究中，利奈唑胺適用于革蘭氏陽性感染，在危重患者中與替考拉寧一樣有效，在皮膚感染、肺炎和菌血癥中優(yōu)于替考拉寧。我們對在同一家醫(yī)院接受利奈唑胺或替考拉寧治療的相同適應癥患者進行了為期2年的對比回顧性研究。我們收集了關于感染類型、致病病原體、研究藥物使用前的治療、與研究藥物相關的抗生素、住院時間、不良事件和感染結果的信息。本研究的目的是評估利奈唑胺在這個回顧性患者系列中的療效。總體而言，我們確定169名患者接受利奈唑胺治療，91名患者接受替考拉寧治療。與替考拉寧相比，利奈唑胺治療的患者對治療的反應（解決或改善感染(更好(83.9%對69.2%，p=0.002)。根據(jù)病原體的類型對治療的反應顯示利奈唑胺對金黃色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(和腸球菌具有優(yōu)