1、腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù),周燕萍,概述,腎上腺是體內(nèi)重要的內(nèi)分泌器官，由于其位置與腎臟關(guān)系密切，故傳統(tǒng)上屬泌尿外科疾病。,腎上腺的解剖結(jié)構(gòu),腎上腺為成對的內(nèi)分泌器官，位于腹膜后隙，腎上極內(nèi)上方，與腎一起被包于腎筋膜和脂肪囊內(nèi)，但它的脂肪囊是獨(dú)立的。左側(cè)呈新月形，右側(cè)呈三角形。,腎上腺的組織結(jié)構(gòu),腎上腺組織學(xué)結(jié)構(gòu)分為皮質(zhì)(cortex)和髓質(zhì)(medulla)兩部分，皮質(zhì)占90，腎上腺髓質(zhì)占10，腎上腺各部位分泌功能異常皆可引起不同的疾病。,腎上腺的功能,一、腎上腺皮質(zhì)分泌的激素 1、鹽皮質(zhì)激素，主要是醛固酮及少量的皮質(zhì)酮 2、糖皮質(zhì)激素，主要是皮質(zhì)醇及少量的皮質(zhì)酮 3、性激素，主要是雄激素及少量

2、的雌激素,腎上腺的功能,二、腎上腺髓質(zhì)分泌的激素 1、腎上腺素 2、去甲腎上腺素,腎上腺的功能,腎上腺皮質(zhì)各種激素的生理作用 醛固酮 -調(diào)節(jié)水鹽代謝 （即留鈉排鉀作用） 皮質(zhì)醇-主要影響糖蛋白質(zhì)和脂肪代謝 性激素-量比較少，主要影響性行為及副性 特征,腎上腺的功能,腎上腺髓質(zhì)激素的生理作用 1、腎上腺素及去甲腎上腺素的合成 2、腎上腺素及去甲腎上腺素的調(diào)節(jié),臨床表現(xiàn),腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)均可發(fā)生腫瘤，會引起內(nèi)分泌功能變異者稱為功能性腫瘤，不引起內(nèi)分泌功能改變者稱為非功能性腫瘤。,臨床表現(xiàn),功能性腫瘤又分為皮質(zhì)腫瘤與髓質(zhì)腫瘤2種。 一、腎上腺皮質(zhì)腫瘤包括腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腎上腺皮質(zhì)癌。它主要引起皮質(zhì)醇

3、增多癥與原發(fā)性醛固酮增多癥(多為腺瘤引起)。,1.皮質(zhì)醇增多癥主要表現(xiàn)為：向心性肥胖，滿月臉、下腹、臀部、股部可有皮膚紫紋，體毛增多，常有痤瘡，多有高血壓、心悸、胸悶等癥狀，血糖增高，骨質(zhì)疏松，腰背骨痛，性功能減退等。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),2.原發(fā)性醛固酮增多癥的表現(xiàn)為：高血壓、低鉀血癥、周期性肌肉軟弱、麻痹或抽搐。,臨床表現(xiàn),二、腎上腺髓質(zhì)腫瘤主要為嗜鉻細(xì)胞瘤。 它主要引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓、和代謝紊亂癥群。主要表現(xiàn)為：突然血壓增高，伴有頭痛、心動過速、大汗法、面色蒼白等，常由情緒激動、劇烈運(yùn)動、體位改變、腹部腫瘤受擠壓等而引發(fā)。另外，還有基礎(chǔ)代謝率增高的表現(xiàn)如低熱、多汗、血糖高、乏力、體

4、重減輕等。,分類,臨床表現(xiàn),4.非功能性腫瘤包括轉(zhuǎn)移瘤、血腫、囊腫等,因?yàn)槟I上腺位置較高、較深，暴露困難，傳統(tǒng)手術(shù)方法創(chuàng)傷大，并發(fā)癥的發(fā)生率高，應(yīng)用腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，并有逐步取代臨床開放手術(shù)的趨勢。,個(gè)案病歷,患者，女，29歲，因發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺腫瘤病史三年入院。 患者于3年前體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺腫瘤，伴反復(fù)頭暈頭痛，血壓明顯增高，收縮壓高達(dá)200mmhg，發(fā)作時(shí)疼痛能忍受，無惡心、嘔吐、無腹脹腹瀉。 鑒別診斷： 腎囊腫：腰部疼痛不適，可伴有血尿發(fā)熱等，泌尿系B超或腹部CT可以助以鑒別。,個(gè)案病歷,診療計(jì)劃： 1、完善相關(guān)輔助檢查 2、予管理血壓及對癥治療

5、，擇期手術(shù)治療,腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù),麻醉方法：全麻 體位：側(cè)臥位升高腰橋,手術(shù)切口,第一穿刺孔：腋中線髂嵴上方2橫指 第二、第三穿刺孔：位于第12肋緣下 腋前線和腋后線與肋緣交界處 第四穿刺孔：根據(jù)醫(yī)生需要決定,儀器設(shè)備,腔鏡系統(tǒng)，超聲刀,洗手準(zhǔn)備,腹包器械、腹包布類、手術(shù)衣、腔鏡基礎(chǔ)器械、30度電子鏡、鈍性分離鉗、經(jīng)后腹膜擴(kuò)張器、超聲刀、11號刀片、角針、7號絲線、吸引管等 巡回準(zhǔn)備 吸引器、約束帶、側(cè)臥位架一套,手術(shù)步驟及配合,常規(guī)消毒鋪巾 連接攝像頭、冷光源、氣腹管、電刀線、超聲刀線、吸引管等 沿腋后線12肋下1cm橫行切開皮膚1.5cm，鈍性分離各肌層，置入后腹膜擴(kuò)張器，30度鏡直

6、視下打入生理鹽水300-500ml。,手術(shù)步驟及配合,三點(diǎn)法置入Trocar,手術(shù)步驟及配合,充分切開腎周筋膜，將腎周筋膜前葉內(nèi)與腎周脂肪間充分游離，建立手術(shù)的大空間，暴露腎上腺前面及外側(cè)緣,手術(shù)步驟及配合,游離腎上極內(nèi)側(cè)緣并在其內(nèi)上方的脂肪組織中尋找黃色的腎上腺及腫瘤。,手術(shù)步驟及配合,游離腎上腺血管。仔細(xì)游離清楚后，三個(gè)鈦夾夾閉并切斷。,手術(shù)步驟及配合,將腎上腺與周圍的脂肪組織分離，超聲刀切除腎上腺腫瘤,手術(shù)步驟及配合,創(chuàng)面止血，取標(biāo)本放置引流 取出穿刺器，縫合切口,與腎上腺腫瘤手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,1、 腹腔鏡Trocar穿刺損傷、與氣腹有關(guān)的皮下氣腫、氣體栓塞、高碳酸血癥以及切口疝、下肢靜脈

7、血栓等。 2、神經(jīng)、肌肉損傷 1）側(cè)臥位抬高腰橋，長時(shí)間過伸位可造成腰部肌肉 或坐骨神經(jīng)牽拉損傷。 2）上肢長時(shí)間過伸位可造成尺神經(jīng)損傷,與腎上腺腫瘤手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,3腹膜破損 4實(shí)質(zhì)臟器的損傷：腹腔鏡手術(shù)中可發(fā)生肝臟、脾臟、胰腺、腎臟和膈肌的損傷。,與腎上腺腫瘤手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,5血管損傷 1）下腔靜脈損傷 2）腎血管損傷 3）脾或胰腺血管損傷 6.胃腸道損傷,護(hù)理,術(shù)前護(hù)理 1、心理護(hù)理 保持良好的心理狀態(tài) 2、預(yù)防高血壓危象的護(hù)理：避免一切可能誘發(fā)高血壓危象發(fā)生的因素。如情緒激動、過飽過饑、勞累、飲酒、用力排便等，并預(yù)防墜床跌傷。請家屬陪伴，保持愉悅的心情。 3、擴(kuò)容治療 由于瘤體分泌大量

8、的兒茶酚胺,血管處于收縮狀態(tài)使血壓升高而血容量相對不足，術(shù)前應(yīng)補(bǔ)足血容量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。,護(hù)理計(jì)劃,1 護(hù)理問題：疼痛 相關(guān)因素：與手術(shù)留置傷口引流管及尿管有關(guān) 護(hù)理措施: 1 安置病人于能減輕疼痛的體位，因疼痛部位不能有張力和壓力。2 .遵醫(yī)囑使用止痛劑 3.指導(dǎo)病人運(yùn)用正確的非藥物性方法減輕疼痛.,護(hù)理計(jì)劃,2 活動無耐力 護(hù)理措施： 1.指導(dǎo)循序漸進(jìn)地進(jìn)行床上活動。2.指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行日常生活自理.3術(shù)后病情允許，鼓勵和協(xié)助病人盡早下床活動，促進(jìn)體力恢復(fù)，同時(shí)須嚴(yán)防摔傷.3.維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài),護(hù)理計(jì)劃,3 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 護(hù)理措施： 1.給予病人飲食知識指導(dǎo)。2.病人能進(jìn)食后鼓勵病人多食營養(yǎng)豐富易消化的食物.3.遵醫(yī)囑執(zhí)行支持療法，靜脈補(bǔ)充液體、白蛋白、血漿、全血等。,護(hù)理計(jì)劃,4 潛在并發(fā)癥-切口感染 相關(guān)因素：與留置尿管及傷口引流管有關(guān) 護(hù)理措施： 1.保持引流管引流通暢。2.每日兩次尿道口消毒3.觀察體溫變化.4 保持皮膚清潔衛(wèi)生，勤擦澡，勤更衣。5保護(hù)傷口敷料的清潔、干燥、固定，敷料滲濕、污染及時(shí)更換。 6觀察切口愈合情況，發(fā)現(xiàn)紅、腫、熱、痛及有分泌物排出時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師處理。7按醫(yī)囑使用抗生素，并觀察其療效,護(hù)理計(jì)劃,5 潛在