1、藥源性雙硫侖樣反應(yīng)的處理和預(yù)防,保和中心衛(wèi)生院 陳遠(yuǎn)軍 2010-12,概論,雙硫侖(disulfiram)為戒酒硫類藥物的通名又稱戒酒硫、雙硫醒，是一種治療慢性乙醇中毒和乙醇中毒性精神病的藥物，作為一種戒酒藥物已在很多國(guó)家使用。應(yīng)用本藥后飲酒會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、恐懼等嚴(yán)重反應(yīng)而使酗酒者懼怕飲酒，從而起到戒酒作用。但目前臨床上使用的某些藥物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)或作用機(jī)理與雙硫侖相似，可產(chǎn)生雙硫侖樣反應(yīng)，又稱安塔布司(antabuse)反應(yīng)，這就是藥源性雙硫侖樣反應(yīng)。,1、引起雙硫侖樣反應(yīng)的常見(jiàn)藥物,頭孢類抗生素 如頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢哌酮舒巴坦鈉、頭孢唑啉、頭孢克肟、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢盂多、拉

2、氧頭孢、頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢甲肟、頭孢尼西、頭孢替安、頭孢磺啶等。頭孢哌酮分子結(jié)構(gòu)中母核7氨基頭孢烷酸(7ACA)環(huán)的3位上存在與雙硫侖分子結(jié)構(gòu)類似的甲硫四氫唑(硫代甲基四唑)活性基，可引起雙硫侖樣反應(yīng)。頭孢曲松等不具有甲硫氫唑側(cè)鏈，但有甲硫三嗪側(cè)鏈 也可引起此類反應(yīng)?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)中沒(méi)有甲硫四氫唑側(cè)鏈的頭孢菌素則無(wú)此作用。,1、引起雙硫侖樣反應(yīng)的常見(jiàn)藥物,硝咪唑類 如甲硝唑、替硝唑，不論是口服或靜脈給藥，不論 是何種酒，也不論是飲酒量多少，都會(huì)直接與吸收入 血的乙醇發(fā)生反應(yīng)，而出現(xiàn)雙硫侖樣癥狀。飲酒后要 使用甲硝唑，必須禁酒5d，在使用甲硝唑時(shí)也應(yīng)提醒 患者應(yīng)禁酒7d以上，以免引起雙硫侖樣反應(yīng)

3、。此類藥 物化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有甲硫四氮唑基團(tuán)。,1、引起雙硫侖樣反應(yīng)的常見(jiàn)藥物,其他藥物和食物 呋喃類如呋喃唑酮(痢特靈)、達(dá)美康、胰島素、優(yōu)降糖、氯霉素、酮康唑、灰黃霉素、磺脲類降糖藥如氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、苯乙雙呱、華法林、三氟拉嚷、妥拉蘇林等。 使用上述藥物后7d內(nèi)飲酒(如白酒、紅酒、黃酒、啤酒)、服用含有乙醇的藥物如糖漿類(棕色合劑、藿香正氣水、氫化可的松等)或酊劑、食用某些食物(如酒心巧克力、乳酪、動(dòng)物肝臟、沙丁魚(yú)等富含酪胺、苯丙胺酸、色胺酸的食物和含乙醇的飲料)、乙醇外用(如乙醇擦浴、消毒)和做光量子治療等可引起雙硫侖樣反應(yīng)。,2、雙硫侖樣反應(yīng)的發(fā)生機(jī)理,乙醇的代謝途徑 乙醇進(jìn)人體內(nèi)，

4、90先在肝臟內(nèi)經(jīng)乙醇脫氫酶作用轉(zhuǎn)化為乙醛，乙醛再經(jīng)肝細(xì)胞線粒體內(nèi)乙醛脫氫酶(亦稱醛糖氨毗還原酶或乙醛去氫酶)作用，轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶A和乙酸進(jìn)入三羧酸循環(huán)最后轉(zhuǎn)化為水和二氧化碳排出。雙硫侖可抑制乙醛脫氫酶、多巴胺羥化酶，使乙醛不能轉(zhuǎn)化為乙酸，致使體內(nèi)乙醛濃度升高，產(chǎn)生不適，亦可使體內(nèi)兒茶酚胺減少，引起血壓下降、口于、出汗。,2、雙硫侖樣反應(yīng)的發(fā)生機(jī)理,使用雙硫侖樣藥物后飲酒反應(yīng)過(guò)程 在使用該類藥物后體內(nèi)乙醛脫氫酶被抑制。在服用此類藥后7d內(nèi)飲酒，乙醇就不能正常的代謝為乙酸，而使中間產(chǎn)物乙醛濃度急劇升高，積蓄體內(nèi)而產(chǎn)生雙硫侖樣反應(yīng)，這類藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有甲硫四氮唑側(cè)鏈可抑制乙醛脫氫酶，而出現(xiàn)“乙醛蓄

5、積綜合征”。出現(xiàn)心前區(qū)疼痛伴心電圖ST-T改變是由于甲硫四氮唑取代基引起交感神經(jīng)興奮性增高，造成心率加快、心肌耗氧量增加，使心肌舒張期縮短，冠狀動(dòng)脈灌注壓降低，導(dǎo)致灌流量減少所致。,2、雙硫侖樣反應(yīng)的發(fā)生機(jī)理,反射性作用 乙醛蓄積體內(nèi)，可使小動(dòng)脈、小靜脈、毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管通透性增加，亦可反射性引起交感神經(jīng)興奮，使末梢神經(jīng)釋放大量的腎上腺索、去甲腎上腺素、多巴胺、五羥色胺物質(zhì)從而出現(xiàn)血管運(yùn)動(dòng)性和神經(jīng)精神性表現(xiàn)。,2、雙硫侖樣反應(yīng)的發(fā)生機(jī)理,乙醛脫氫酶一旦被抑制，常需4d，5d恢復(fù)，兒童需l周一2周，故停藥后在此時(shí)間內(nèi)仍可發(fā)生反應(yīng)。,3、雙硫侖樣反應(yīng)特點(diǎn),雙硫侖樣反應(yīng)的臨床特點(diǎn) 使用可引起雙硫侖

6、樣反應(yīng)的藥物后一周內(nèi)飲酒，可出現(xiàn)顏面部及全身皮膚潮紅、結(jié)膜發(fā)紅、發(fā)熱感、口干、頭暈、頭痛、目眩、心慌、胸悶、氣急、出汗、呼吸困難、惡心嘔吐、言語(yǔ)混亂、話語(yǔ)多、視物模糊、步態(tài)不穩(wěn)、狂爆、譫妄、意識(shí)障礙、暈厥、腹痛、腹瀉、咽喉刺痛、震顫感、口中有大蒜氣味，還可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、煩躁不安、驚慌恐懼、瀕死感，有的可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、四肢麻木、大小便失禁，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、驚厥、急性心衰、急性肝損害、心絞痛、心肌梗死甚至死亡。此表現(xiàn)與雙硫侖抑制了體內(nèi)乙醛脫氫酶和多巴胺醛化酶等有關(guān)，這一組臨床綜合征的表現(xiàn)稱為雙硫侖樣反應(yīng)。,3、雙硫侖樣反應(yīng)特點(diǎn), 雙硫侖樣反應(yīng)的時(shí)間特點(diǎn) 使用有雙硫侖樣反應(yīng)的藥物后飲酒，

7、可早在5mln即出現(xiàn)癥狀，一般多在30mln少數(shù)在1h內(nèi)，很少在1h后才出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)。小兒應(yīng)用可引起雙硫侖樣反應(yīng)藥物后，應(yīng)在停藥后2周一3周，避免飲酒或進(jìn)食含乙醇的食物，因?yàn)樾焊闻K代謝乙醇的功能較差，即使較低的乙醇濃度即可出現(xiàn)此類反應(yīng)。雙硫侖樣反應(yīng)存在個(gè)體差異性。有報(bào)道用藥前3d有飲酒史亦可出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)；2歲患兒口服IOmL藿香正氣水后0.5h出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)。,3、雙硫侖樣反應(yīng)特點(diǎn),雙硫侖樣反應(yīng)與飲酒種類和量的特點(diǎn) 雙硫侖樣反應(yīng)與使用藥物的劑量、停藥后的間隔時(shí)間和飲酒的量成正比，與飲酒種類關(guān)系不明確。有報(bào)道飲50mL啤酒出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)。白酒、紅酒、黃酒、啤酒和含有乙醇的飲料均可引

8、起雙硫侖樣反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)時(shí)，常持續(xù)2h左右可逐漸緩解，重者可持續(xù)24h或數(shù)天才能完全緩解。,4、雙硫侖樣反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、,診斷標(biāo)準(zhǔn) 病史中有明確的使用可引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物史； 在用藥后Od一7d使用了乙醇及其產(chǎn)品，或在飲酒后使用可引起雙硫侖反應(yīng)的藥物； 乙醇類藥物與可引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物同時(shí)應(yīng)用；有典型的雙硫侖樣反應(yīng)的臨床表現(xiàn)； 所飲酒量或酒的度數(shù)均明顯小于或低于平時(shí)的飲酒量或度數(shù)，但與平時(shí)醉酒明顯不同； 無(wú)乙醇和使用該類藥物的過(guò)敏史。 出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)時(shí)若無(wú)相關(guān)疾病血常規(guī)、血糖、腎功能、電解質(zhì)、心酶譜、胸片多無(wú)異常。,5、雙硫侖樣反應(yīng)的分度,輕度：顏面或全身皮膚潮紅輕度頭昏，

9、心慌，無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱、頭痛等； 中度：頭昏、頭痛、心慌、惡心、嘔吐、發(fā)熱但無(wú)胸痛、呼吸困難、休克； 重度：胸痛、呼吸困難、休克，甚至意識(shí)障礙，大小便失禁。,6、雙硫侖樣反應(yīng)的鑒別診斷,與乙醇中毒的鑒別。 雙硫侖樣反應(yīng)與乙醇中毒有相似之處極易誤診。 鑒別點(diǎn)有： 攝人乙醇總量多未達(dá)到乙醇平均中毒量75g，僅為平時(shí)飲酒量的1 2或110；癥狀出現(xiàn)快而重，與平時(shí)乙醇中毒不同；癥狀出現(xiàn)與飲酒量和酒的種類 無(wú)關(guān)。,6、雙硫侖樣反應(yīng)的鑒別診斷,與乙醇過(guò)敏的鑒別 雙硫侖樣反應(yīng)患者平時(shí)無(wú)乙醇過(guò)敏史，有全身潮紅。乙醇過(guò)敏多為局部皮膚潮紅；雙硫侖樣反應(yīng)無(wú)或很少有皮疹，乙醇過(guò)敏可有皮疹；雙硫侖樣反應(yīng)無(wú)癢感，乙醇過(guò)

10、敏有癢感；雙硫侖樣反應(yīng)治療后癥狀消失快，乙醇過(guò)敏癥狀消失慢。,7、雙硫侖樣反應(yīng)誤診,雙硫侖樣反應(yīng)誤診率為75，約30誤診為冠心病、7誤診為心肌病、15誤診為乙醇中毒、8誤診為藥物過(guò)敏、33誤診為低血糖、33誤診為心律失常、5誤診為哮喘，也有誤診為腦血管病、食物中毒等。,8、雙硫侖樣反應(yīng)的處理,雙硫侖樣反應(yīng)為藥源性急診，需給予積極處理。 就地處理 立即停止飲酒，催吐有條件時(shí)洗胃。保持呼吸道 通暢，清除口腔和鼻腔嘔吐物和分泌物。頭偏向一側(cè)， 以防嘔吐物堵塞呼吸道引起窒息。 一般處理 吸氧、臥床休息，觀察生命體征，測(cè)量血壓、脈搏、 呼吸。查心電圖或心電監(jiān)護(hù)和觀察脈搏血氧，進(jìn)行必 要的輔助檢查。,8、

11、雙硫侖樣反應(yīng)的處理,藥物治療 建立靜脈通道，給予靜脈滴注5一10葡萄糖500mL一1000mL，加入維生素c 2g一4g、維生素B6 02g一0.4g、地塞米松5mg一10mg，可加速乙醇氧化。靜脈注射和滴注納洛酮04mg一08mg可拮抗乙醇作用。H2受體阻滯劑、抗組胺藥物可改善癥狀。 對(duì)癥處理 有胸悶、心絞痛者應(yīng)用硝酸酯類藥物；休克者應(yīng)補(bǔ)充液體或用多巴胺等升壓藥；活血化淤藥物使用；嘔吐者可用胃復(fù)安。如有嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)應(yīng)給予積極有效的搶救以防雙硫侖樣反應(yīng)造成更為嚴(yán)重的后果。,9、雙硫侖樣反應(yīng)的護(hù)理,心理護(hù)理：在積極搶救的同時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)做相應(yīng)的心理護(hù)理工作，首先是做好解釋工作。用藥后飲酒

12、產(chǎn)生雙硫侖樣反應(yīng)的特點(diǎn)，預(yù)后良好，不留有后遺癥，使其恐懼癥狀得到及時(shí)緩解，醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心體貼，使其心理上得到安慰； 避免責(zé)備和訓(xùn)斥以免增加心理負(fù)擔(dān)； 注意保暖，做好生活護(hù)理工作防止嘔吐引起窒息； 患者出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，其親屬不能責(zé)怪醫(yī)務(wù)人員用錯(cuò)了藥、打錯(cuò)了針，個(gè)別家屬甚至大喊大叫，這時(shí)應(yīng)安慰患者親屬，保持鎮(zhèn)定、做好解釋，囑其配合治療； 密切觀察病情，加強(qiáng)生命體征觀察。,10、使用有雙硫侖樣反應(yīng)的藥物的注意事項(xiàng),生產(chǎn)廣家的義務(wù) 凡可引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物，生產(chǎn)廠家應(yīng)在說(shuō) 明書(shū)中，在包裝瓶或盒的顯要位置注明或用顯色標(biāo)志 指出，在用藥期間和停藥后一周內(nèi)不能飲酒或使用含 乙醇的藥物或食品，以使醫(yī)務(wù)人員及時(shí)掌握并告知患 者。 使用該類藥物后注意事項(xiàng) 不要用含有乙醇的藥物進(jìn)行皮膚消毒或乙醇擦浴 降溫，或吸氧氣的過(guò)濾瓶中不能加入乙醇。 避免使用含有乙醇的藥物 如氫化可的松注射液含有乙醇，靜脈滴注后可與有 雙硫侖樣反應(yīng)的藥物發(fā)生作用而產(chǎn)生雙硫侖樣癥狀。,10、使用有雙硫侖樣反應(yīng)的藥物的注意事項(xiàng),詢問(wèn)病史 在使