1、糖尿病足,(diabetic foot, DF),概述 流行病學(xué) 病因?qū)W 診斷 治療 預(yù)防,內(nèi)容提要,定義：糖尿病足是發(fā)生于糖尿病患者，與局部神經(jīng)異常和下肢遠端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。,概 述,許樟榮，糖尿病足病變研究進展，中國醫(yī)師雜志，2004，6(1):1-4,概 述,“糖尿病足綜合癥狀”包括一系列病理情況，如糖尿病神經(jīng)病和周圍血管病變、夏科氏神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、足部潰瘍、骨髓炎以及潛在的可預(yù)防的終點和截斷術(shù),Rathur HM, et al. The diabetic foot. Clin Dermatol. 2007 Jan-Feb;25(1):109-20,概述

2、 流行病學(xué) 病因?qū)W 診斷 治療 預(yù)防,內(nèi)容提要,Rathur HM, Boulton AJM. Pathogenesis of foot ulcers and the need for offloading . Horm Metab Res 2005; 37, Supplement 1: 6168,流行病學(xué),潰瘍,發(fā)病率：1.04.1,截肢：糖尿病病人較正常人高1030倍。,流行病學(xué),患病率：410,截肢后死亡率,1年 13 40 3年 35 65 5年 39 80 ,Singh N, et al. Preventing foot ulcers in patients with diabete

3、s. JAMA. 2005 Jan 12;293(2):217-28,足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病醫(yī)療花費的主要原因 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍 美國每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在了糖尿病足病的治療上 截肢的醫(yī)療費用更高。美國平均費用為25000美元，瑞典43000美元,流行病學(xué),中國糖尿病防治指南2004版,2004年我國14所三級甲等醫(yī)院協(xié)作，對糖尿病足患者進行調(diào)查，報道了634例糖尿病足與周圍血管病變患者，統(tǒng)計結(jié)果顯示所：,平均年齡65.6510.99歲 7080歲組發(fā)病率最高 平均住院費用約為1.5萬元,王愛紅, 趙湜, 李強,

4、等. 中國部分省市糖尿病足調(diào)查及醫(yī)學(xué)經(jīng)濟學(xué)分析J. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2005,21( 6) : 496- 499.,流行病學(xué),危險因素,周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變 周圍血管病變 以往有足潰瘍史 足畸形，如鷹爪足、Charcot足 并有胼胝 失明或視力嚴重減退 合并腎臟病變，特別是慢性腎功能衰退 老年人，尤其是獨立生活者 不能觀察自己足的患者 糖尿病知識缺乏 用特殊的尼龍絲檢查觸覺時，感覺缺失,胡紹文主編.實用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P452圖44-2,概述 流行病學(xué) 病因?qū)W 診斷 治療 預(yù)防,內(nèi)容提要,病因?qū)W,神經(jīng)病變(50%的T2DM患者存在神經(jīng)病變和足部危險因素)1 軀體

5、神經(jīng)（感覺、運動） 自主神經(jīng)2 血管病變3 微血管 大血管,1、Apelqvist J,et al. International consensus and practical guidelines on the management and the revention of the diabetic foot. International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev. 2000 Sep-Oct;16 Suppl 1:S84-92 2、 Rathur HM, et al. The diabetic foo

6、t. Clin Dermatol. 2007 Jan-Feb;25(1):109-20 3、許曼音主編，糖尿病學(xué)，上海科學(xué)技術(shù)出版社.P515-518,糖尿病,小血管病變,局灶,大血管阻塞,步態(tài)改變,骨骼改變,皮膚萎縮,廣泛,新持重點,畸型足,血管病變,神經(jīng)病變,大血管 病變,運動神 經(jīng)病變,感覺神經(jīng)病變,自主神 經(jīng)病變,皮膚出 汗減少,糖尿病性壞疽,無痛性創(chuàng)傷,機械、化學(xué)損傷 溫度改變,肌肉萎縮,潰瘍,皮膚干 裂破損,感染,壓力變化,胡紹文主編.實用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P454圖44-1,病因?qū)W,- 糖尿病血管并發(fā)癥具有以下特點： 微血管病變?yōu)樘悄虿∷赜校瑯O少見于其他疾病

7、對大血管的侵犯主要表現(xiàn)為肌肉性血管，如四肢血管，較少發(fā)生在內(nèi)臟血管 下肢的動脈硬化性狹窄主要發(fā)生在腘動脈、脛動脈和小腿遠端動脈 糖尿病患者的動脈硬化發(fā)生率高，發(fā)病年齡較輕、發(fā)展迅速、病情重、病死率高,許曼音主編，糖尿病學(xué)，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.P515,- 糖尿病導(dǎo)致微血管病變的機制 多元醇代謝通路的加強 血管內(nèi)壓力增高 非酶促糖化反應(yīng) 血管生成因子的作用 遺傳因子和性類固醇激素對基底膜的改變,病因?qū)W,許曼音主編，糖尿病學(xué)，上海科學(xué)技術(shù)出版社.P516,DCCT 研究中神經(jīng)病變5年的患病率,0,5,10,15,20,25,30,35,40,患者的百分比,神經(jīng)系統(tǒng) 檢查,常規(guī)療法,神經(jīng)傳導(dǎo) 調(diào)查,

8、自主神經(jīng) 調(diào)查,強化治療,P = 0.04,P 0.001,P 0.001,病因?qū)W,N End J Med,Volume 329:977-986 September 30, 1993 Number 14,概述 流行病學(xué) 病因?qū)W 診斷 治療 預(yù)防,內(nèi)容提要,診斷-糖尿病足的分級,胡紹文主編.實用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P452圖44-1,糖尿病足的 Wagner分級法,診斷-糖尿病足的分級,TEXAS大學(xué)糖尿病足分類分級法,Armstrong DG, et al. Validation of a diabetic wound classification system. The co

9、ntribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care, 1998, 21:855.,診斷-糖尿病足的分級,360例糖尿病足以TEXAS大學(xué)糖尿病足分類分級法進行評估,Armstrong DG, et al. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care

10、, 1998, 21:855.,診斷-糖尿病足的分級,360例糖尿病足6個月復(fù)查時截肢率,Armstrong DG, et al. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care, 1998, 21:855.,診斷-糖尿病足的病理分類,糖尿病足,神經(jīng)病性足,缺血病性足,1、胡紹文主編.實用糖尿病學(xué)第二版.人民軍醫(yī)出版社.P453 2、 Apelqvist J,e

11、t al. International consensus and practical guidelines on the management and the revention of the diabetic foot. International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev. 2000 Sep-Oct;16 Suppl 1:S84-92,國際糖尿病足工作組/IDF顧問組，2007糖尿病足處置和預(yù)防實用指南，中國糖尿病雜志，2007，15（11）：P2,- 足部潰瘍好發(fā)部位,診斷,胼胝形成,皮下出血,

12、皮膚破損,伴有骨髓炎的深部足感染,反復(fù)壓力造成足潰瘍的示意圖,Apelqvist J,et al. International consensus and practical guidelines on the management and the revention of the diabetic foot. International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev. 2000 Sep-Oct;16 Suppl 1:S84-92,診斷- 糖尿病足病變的有關(guān)檢查,胡紹文主編.實用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)

13、出版社.P458圖44-6,糖尿病足病變的有關(guān)檢查,一、病史 二、神經(jīng)系統(tǒng)檢查,Semmes-Weinstein 10 克 單纖維絲法,振動感覺閾值,Semmes-Weinstein單絲測定步驟 單絲垂直放置皮膚上 施力使單絲彎曲 去除壓力 90%患者鑒定異常的部位 其他推薦的部位,Nalini Singh, MD, et al. Preventing foot ulcers in patients with diabetes JAMA. 2005;293:217-228,糖尿病足病變的有關(guān)檢查,足壓計,足底半定量測壓,糖尿病足病變的有關(guān)檢查,三、皮膚溫覺和溫度檢查 四、壓力測定,糖尿病足病變

14、的有關(guān)檢查,五、周圍血管檢查,1、通過觸診捫及足背動脈和（或）脛后動脈搏動來了解足部大血管病變。 2、踝動脈-肱動脈血壓比值（ABI） 方法：踝或脛后動脈收縮壓/肱動脈收縮壓（以高的一側(cè)肱動脈收縮壓值為基準） 結(jié)果： 正常比值: 1.0-1.4 輕度供血不足： 0.9 中度供血不足： 0.5-0.7 重度供血不足： 0.5,胡紹文主編.實用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P454-457,糖尿病足病變的有關(guān)檢查,3、血管造影 用以了解下肢血管閉塞程度、部位，既可為確定截肢平面提供依據(jù)，又可為血管旁路手術(shù)做準備。 4、跨皮氧分壓（TcPO2） 反映微循環(huán)狀態(tài)，也反映了周圍動脈的供血。 方法：

15、采用熱敏感探頭置于足背皮膚。 結(jié)果： 正常: 5.33kPa（40mmHg） 周圍血供不足： 4.0kPa（30mmHg） 潰瘍不能愈合： 2.67kPa（20mmHg）,胡紹文主編.實用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P454-457,薈萃分析： 踝部血壓，趾端血壓和跨皮氧分壓與足部潰瘍治愈的可能性及末端截除之間關(guān)系的評估示意圖,治愈的可能性（%）,踝壓 趾端壓 跨皮氧分壓,mmHg,足部血壓與潰瘍愈合間的關(guān)系,Apelqvist J,et al. International consensus and practical guidelines on the management and

16、 the revention of the diabetic foot. International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev. 2000 Sep-Oct;16 Suppl 1:S84-92,糖尿病足病變的有關(guān)檢查,5、超聲多普勒 測量股動脈、腘動脈、足背動脈、趾間動脈等血流，可以兩側(cè)對比，并且可觀察藥物的療效。,血管腔狹窄 血流量 加速度/減速度 早期病變： 25% 1.2-1.4 輕度病變： 1.4-1.6 中度病變： 1.6-1.8 重度病變： 1.8 or 0,胡紹文主編.實用糖尿病學(xué)(第二版)

17、.人民軍醫(yī)出版社.P454-457,七、Charcot關(guān)節(jié)病的檢查,糖尿病足病變的有關(guān)檢查,六、糖尿病足潰瘍合并感染的檢查,1、局部感染征象 紅腫、疼痛和觸痛。可應(yīng)用探針探查疑有感染的潰瘍。 2、特殊檢查（目的是確定是否有深部感染） X平片、99mTc骨掃描 、111In標記的白細胞掃描、核磁共振等。,X平片見到嚴重的Charcot關(guān)節(jié)病的特征性改變 99mTc骨掃描早期骨攝入增加 111In標記的白細胞掃描區(qū)別Charcot關(guān)節(jié)病與骨髓炎。陰性 結(jié)果可除外感染。,胡紹文主編.實用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P454-457,Charcot關(guān)節(jié)病,概述 流行病學(xué) 病因?qū)W 診斷 治療 預(yù)

18、防,內(nèi)容提要,如何處理糖尿病足潰瘍?,治療,治療,一、一般措施 消除局部水腫（利尿劑或ACEI），控制血糖。 二、全身治療 糾正負氮平衡，控制血壓、使用血管擴張劑、早期的溶栓治療等。 三、神經(jīng)性足潰瘍的治療,減輕足底壓力：通過特殊的改變壓力的矯形鞋或足的矯形器來改變患者足壓力,潰瘍的處理：針對不同的潰瘍選用不同的敷料；對于難治性潰瘍，可采用一些生物制劑或生長因子類物質(zhì)。,胡紹文主編.實用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P458-460,治療,王愛紅,許樟榮.足底壓力緩解與糖尿病足潰瘍的防治.中國糖尿病雜志.2005,13(6):478-480,全接觸石膏,Aircast氣囊鞋,治療,半鞋,

19、氈性泡墊,治療,預(yù)防性糖尿病鞋,液體硅樹膠注射,治療,半鞋,全接觸石膏固定,氣囊鞋,治療,糖尿病足傷口減壓治療,Armstrong, DG, et al. Off-loading the diabetic foot wound: a randomized clinical trial. Diabetes Care 2001; 24:1019-22,治療,四、缺血性病變的處理 病變主要是由于動脈閉塞和組織缺血所致，若病變嚴重，應(yīng)行血管重建手術(shù)血管置換、血管成形、血管旁路術(shù)、自體骨髓干細胞移植等 壞疽患者在休息時有疼痛及廣泛的病變不能行血管重建手術(shù)者，應(yīng)給與有效的截肢 對血管阻塞不是非常嚴重或沒有

20、手術(shù)指征者，可采取內(nèi)科保守治療靜脈滴注擴血管和改善血液循環(huán)的藥物，如：丹參、川芎嗪、肝素、654-2等；口服潘生丁、阿斯匹林等 高壓氧艙治療也有一定療效。,胡紹文主編.實用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P458-460,治療,五、感染的治療,抗炎治療 加強抗炎治療可采用三聯(lián)抗生素治療；待細菌培養(yǎng)有結(jié)果后再根據(jù)藥敏試驗選用合適的抗生素 局部清創(chuàng)、必要時截肢,胡紹文主編.實用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P458-460,“減壓” 急性期治療的關(guān)鍵1 全接觸石膏模型（使用直至紅腫消退） 定制的模型鞋 柔軟的鞋墊 二磷酸鹽（抑制破骨細胞）1 外科手術(shù)治療效果不佳2,六、Charcot關(guān)節(jié)

21、的治療,治療,1、Rathur HM, et al. The diabetic foot. Clin Dermatol. 2007 Jan-Feb;25(1):109-20 2、胡紹文主編.實用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P460,評估 主要的并發(fā)癥 血糖控制 全身感染征象 血管評估 潰瘍評估 評估感染和細菌培養(yǎng) 評估神經(jīng)病變和疼痛 評估足部畸形,治療 膿腫引流 內(nèi)科治療 抗生素 外科清創(chuàng) 截肢 改善氧供 傷口護理 減輕負荷和制動,治療 外部減壓 傷口護理 外科減壓和傷口包扎,預(yù)防 患者教育 保護性鞋襪和支具 預(yù)防性再建手術(shù),傷口完全愈合,有感染,無感染,Tamir E. Treati

22、ng the diabetic ulcer: practical approach and general concepts. Isr Med Assoc J. 2007 Aug;9(8):610-5,概述 流行病學(xué) 病因?qū)W 診斷 治療 預(yù)防,內(nèi)容提要,糖尿病足的預(yù)防措施,防治糖尿病足的五個基礎(chǔ)措施,定期仔細檢查處于危險因素中的足部 找出足部的危險因素 教育病人、家屬和衛(wèi)生保健人員 合適的鞋襪 治療未發(fā)生潰瘍的病變組織,Apelqvist J,et al. International consensus and practical guidelines on the management an

23、d the revention of the diabetic foot. International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev. 2000 Sep-Oct;16 Suppl 1:S84-92,每天檢查足，包括足趾 若病人不能檢查足，則由他人來檢查 經(jīng)常洗腳并仔細擦干，尤其是腳縫 避免水溫37 不要赤足 不要使用化學(xué)藥物或膏劑去除雞眼和胼胝 每天檢查并去除鞋內(nèi)異物 若患者視力受損就不要親自修剪趾甲,使用潤滑油或膏來滋潤干燥的足部，但不要涂在腳趾間 每天換襪子 鞋襪舒適 最好穿無接縫的襪子 橫著剪趾甲 病人自己不要修雞眼和胼胝，應(yīng)由衛(wèi)生保健人員修理 確保定期找衛(wèi)生保健人員檢查足部 當發(fā)生水皰、割傷、擦傷或疼痛時應(yīng)立即