1、2020/8/5,中醫(yī)內科學,1,一定義： 痙：即痙攣，指肌肉緊張，不自然地 收縮。 痙證是以項背強直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反張為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。,概述,2020/8/5,中醫(yī)內科學,2,二文獻摘要： 1.內經：素問至真要大論認為：“諸痙項強，皆屬于濕”，“諸暴強直，皆屬于風?！?靈樞經筋也說：“經筋之病，寒則反折筋急?！?素問骨空論又說：“督脈為病，脊強反折?！?素問氣厥論載有“柔痙”之病名，由“肺移熱于腎，傳為柔痙”。,2020/8/5,中醫(yī)內科學,3,2金匱要略分外感表實無汗為剛痙，表虛有汗為柔痙，并提出傷亡津液而致痙的理論，認為表證過汗，風寒誤下，瘡家誤汗以及產后血虛，汗出

2、中風等誤治、失治也可以致痙。,2020/8/5,中醫(yī)內科學,4,4華岫云在臨證指南醫(yī)案肝風按語中，首先闡述了痙證和肝臟的關系，他認為： “肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風陽上升，竅絡阻塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘛縱痙厥矣”。 吳鞠通則進一步將痙證概括為虛、實、寒、熱四大綱領，他在溫病條辨痙有寒熱虛實四大綱論中說： “六淫致病，實證也；產后亡血，病久致痙，風家誤下，溫病誤汗，瘡家發(fā)汗者，虛痙也。風寒、風濕致痙者，寒證也；風溫、風熱、風暑、燥火致痙者，熱痙也。”,2020/8/5,中醫(yī)內科學,5,三范圍：西醫(yī)學中各種原因引起的熱性驚厥以

3、及某些中樞神經系統(tǒng)病變，如流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、中毒性腦病、腦膿腫、腦寄生蟲病、腦血管疾病等出現(xiàn)痙證表現(xiàn)，符合本病臨床特征者均可參照本節(jié)辨證論治。,2020/8/5,中醫(yī)內科學,6,一病因 感受外邪 久病過勞 誤治或失治,病因病機,2020/8/5,中醫(yī)內科學,7,示意圖,風寒濕,壅阻經絡,阻礙氣血津液運行,溫熱,消灼津液 引動肝風,外感,外感,久病入絡，瘀血內阻,痹阻經脈,脾虛、肝火、肺逆,痰濁內生,阻滯經脈,誤治、失血、失汗,亡血失津,先天不足,肝腎陰虛，肝陽上亢，陽化風動,內傷,痙病,2020/8/5,中醫(yī)內科學,8,二病機,1病位及涉及臟腑：病位在筋脈，屬肝所主。與心、脾、

4、胃、腎關系密切。 2病理性質： 虛臟腑虛損，陰陽、氣血、津液不足，見于內傷致痙。 實邪氣盛，見于外感致痙。 虛實夾雜邪氣傷正，如熱盛傷津、瘀血痰濁阻滯經脈 3病機關鍵：筋脈失養(yǎng)。 實邪阻經絡，氣血不運；虛陰虛血少 4轉歸：差異很大，重者可危及生命，或遺頭痛、癇病、癡呆。,2020/8/5,中醫(yī)內科學,9,診查要點,一、診斷依據(jù) 1多突然起病，以項背強急，四肢抽搐， 甚至角弓反張為其證候特征。 2部分危重病人可有神昏譫語等意識障礙。 3發(fā)病前多有外感或內傷等病史。,2020/8/5,中醫(yī)內科學,10,二、病證鑒別 1痙證與癇證,2020/8/5,中醫(yī)內科學,11,2痙證與厥證,2020/8/5,

5、中醫(yī)內科學,12,3. 痙證與中風 4痙證與顫證 5痙證與破傷風,2020/8/5,中醫(yī)內科學,13,三、相關檢查 臨證應根據(jù)不同疾病進行相關的檢查： 如感染性疾病可行血常規(guī)、細菌學檢查，以明確感染的性質。 進行腦CT、MRI影像學檢查及肝腎功能等檢查，有助于一般內科疾病和神經系統(tǒng)疾病的鑒別診斷。 進行腦部影像學檢查和腦脊液檢查，有助于明確神經系統(tǒng)疾病的病變部位與病變性質。,2020/8/5,中醫(yī)內科學,14,辨證論治,一、辨證要點 1辨外感與內傷 外感多有惡寒、發(fā)熱、脈浮等表證，即使熱邪直中，可無惡寒，但必有發(fā)熱。 內傷多無惡寒發(fā)熱。 2辨虛證與實證 實證多由外感或瘀血、痰濁所致。表現(xiàn)為頸項

6、強直，牙關緊閉，角弓反張，四肢抽搐頻繁有力而幅度較大 虛證多由內傷所致氣血陰津不足。表現(xiàn)為手足蠕動，或抽搐時休時止，神疲倦怠,2020/8/5,中醫(yī)內科學,15,二、治療原則 急則治其標，緩則治其本。 治標舒筋解痙。 感受風、寒、濕、熱而致痙者祛邪為主 即 祛風，散寒，清熱，祛濕等 肝經熱盛者治以清肝潛陽，熄風鎮(zhèn)痙； 陽明熱盛者治以清泄胃熱，存陰止痙； 心營熱盛者治以清心涼血，開竅止痙； 瘀血致痙者治以活血化瘀，通竅止痙； 痰濁致痙者治以祛風豁痰，熄風鎮(zhèn)痙。 治本養(yǎng)血滋陰，舒筋止痙。,2020/8/5,中醫(yī)內科學,16,三、證治分類 1.邪壅經絡證 2.肝經熱盛證 3.陽明熱盛證 4.心營熱盛

7、證 5.痰濁阻滯證 6.陰血虧虛證,2020/8/5,中醫(yī)內科學,17,1邪壅經絡證 主證：頭痛，項背強直，甚至口噤不能語，四肢抽搐。 兼證：惡寒發(fā)熱，無汗或汗出，肢體酸重 舌脈：舌苔薄白或白膩，脈浮緊。 證機概要：風寒濕邪侵于肌表，壅滯經絡。 治法：祛風散寒，燥濕和營。 代表方：羌活勝濕湯加減。本方有祛風、散寒、燥濕、解肌和營作用，適用于風寒濕邪阻滯經脈，四肢抽搐，項強頭痛。,2020/8/5,中醫(yī)內科學,18,常用藥：羌活、獨活、防風、藁本、川芎、蔓荊子祛風勝濕； 葛根、白芍、甘草解肌和營，緩急止痙。 加減：若寒邪較甚，項背強急，肢痛拘攣，以葛根湯為主方，葛根、麻黃、桂枝、生姜溫經散寒，解

8、肌止痙；芍藥、甘草、大棗酸甘緩急，調和營衛(wèi)。 若風邪偏盛，項背強急，發(fā)熱不惡寒，汗出，頭痛者，以栝蔞桂枝湯為主方，方用桂枝湯調和營衛(wèi)，解表散邪；栝樓根清熱生津、和絡柔筋。 若濕熱偏盛，筋脈拘急，胸脘痞悶，身熱，渴不欲飲，溲短赤，苔黃膩，脈滑數(shù)，用三仁湯加地龍、絲瓜絡、威靈仙，清熱化濕，通經和絡。,2020/8/5,中醫(yī)內科學,19,2肝經熱盛證 主證：高熱頭痛，口噤骱齒，手足躁動，甚則項背強急，四肢抽搐，角弓反張。 舌脈：舌質紅絳，舌苔薄黃或少苔，脈弦細而數(shù)。 證機概要：邪熱熾盛，動風傷津，筋脈失和。 治法：清肝潛陽，熄風鎮(zhèn)痙。 代表方：羚角鉤藤湯加減。本方有平肝熄風，清熱止痙作用，適用治肝經

9、熱盛，熱極動風證。,2020/8/5,中醫(yī)內科學,20,常用藥：水牛角、鉤藤、桑葉、菊花涼肝熄風止痙； 川貝母、竹茹清熱化痰以通絡；茯神寧神定志； 白芍、生地、甘草補養(yǎng)肝血，緩急止痙。 加減：若口苦苔黃加龍膽草、梔子、黃芩清肝熱，泄肝火； 口干渴甚者加生石膏、花粉、麥冬以甘寒清熱生津止渴； 痙證反復發(fā)作加全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬衣，熄風止痙； 神昏痙厥者選用安宮牛黃丸、局方至寶丹或紫雪丹，清心泄熱，開竅醒神，熄風定痙，其中安宮牛黃丸清熱解毒力勝，至寶丹開竅醒神作用強，紫雪丹則長于熄風鎮(zhèn)靜止痙。,2020/8/5,中醫(yī)內科學,21,3陽明熱盛證 主證：壯熱汗出，項背強急，手足攣急，甚則角 弓反張 兼

10、證：腹?jié)M便結， 口渴喜冷飲 舌脈：舌質紅，苔黃燥，脈弦數(shù) 證機概要：陽明胃熱亢盛，腑氣不通，熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)。 治法：清泄胃熱，增液止痙。 代表方：白虎湯合增液承氣湯加減。 前方清泄陽明實熱；后方滋陰增液，泄熱通便。二方合用有泄熱通腑，存陰止痙作用，適用于陽明熱盛，熱結陰虧痙證。,2020/8/5,中醫(yī)內科學,22,常用藥：生石膏、知母、玄參、生地、麥冬清熱養(yǎng)陰生津，濡潤筋脈； 大黃、芒硝軟堅潤燥，蕩滌胃腑積熱； 粳米、甘草和胃養(yǎng)陰。 加減：若熱邪傷津而無腹實證者可用白虎加人參湯，以清熱救津。 若抽搐甚者加天麻、地龍、全蝎、菊花、鉤藤等熄風止痙之品； 熱甚煩躁者加淡竹葉、梔子、黃芩清心瀉火除

11、煩； 熱甚動血，斑疹顯現(xiàn)，舌質紅絳加水牛角、生地、丹皮。,2020/8/5,中醫(yī)內科學,23,4心營熱盛證 主證：高熱煩躁，神昏譫語，項背強急，四肢抽搐，甚則角弓反張。 舌脈：舌質紅絳，苔黃少津，脈細數(shù)。 證機概要：熱人心營，擾動神明，灼傷陰津，筋脈失養(yǎng)。 治法：清心透營，開竅止痙。 代表方：清營湯加減。本方有清心涼血解毒，泄熱養(yǎng)陰作用，適用于溫邪傳營，熱傷營陰證。 常用藥：水牛角、蓮子心、淡竹葉、連翹清心泄熱，涼血解毒； 玄參、生地、麥冬滋陰養(yǎng)津。,2020/8/5,中醫(yī)內科學,24,加減：若高熱煩躁明顯加丹皮、梔子、生石膏、知母； 四肢抽搐，角弓反張加全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬衣等涼肝熄風止痙之

12、品； 伴有神昏譫語，躁動不安，四肢攣急抽搐，角弓反張酌情選用安宮牛黃丸、至寶丹或紫雪丹。 本證為心營熱盛致痙，臨證時辨其營血熱毒深淺輕重，可分別選用化斑湯、清瘟敗毒飲、神犀丹化裁； 若肢體抽搐無力，面色蒼白，四肢厥冷，氣短汗出，舌淡，脈細弱，證屬亡陽脫證當急服獨參湯、生脈散。,2020/8/5,中醫(yī)內科學,25,5.痰濁阻滯證 主證：頭痛昏蒙，神識呆滯，項背強急，四肢抽搐 兼證：胸脘滿悶，嘔吐痰涎 舌脈：舌苔白膩，脈滑或弦滑。 證機概要：痰濁中阻，上蒙清竅，經絡阻塞，筋脈失養(yǎng)。 治法：豁痰開竅，熄風止痙。 代表方：導痰湯加減。本方有運脾豁痰作用。適用于脾不化濕，痰濁壅阻證。,2020/8/5,

13、中醫(yī)內科學,26,加減：若言語不利者加白芥子、遠志以祛痰開竅醒神； 胸悶甚者加瓜蔞、郁金理氣行滯寬胸； 若痰郁化熱者，身熱，煩躁，舌苔黃膩，脈滑數(shù)加瓜蔞、黃芩、天竺黃、竹茹、青礞石； 若痰濁上壅，蒙閉清竅，突然昏厥抽搐可急用竹瀝加姜汁沖服安宮牛黃丸。 常用藥：牛夏、石菖蒲、陳皮、膽南星、姜汁、竹瀝豁痰化濁開竅； 枳實、茯苓、白術健脾化濕； 全蝎、地龍、蜈蚣熄風止痙。,2020/8/5,中醫(yī)內科學,27,6陰血虧虛證,主證：項背強急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉潤，直視口噤，頭目昏眩 兼證：自汗，神疲氣短，或低熱 舌脈：舌質淡或舌紅無苔，脈細數(shù)。 證機概要：失血或傷津，陰血虧耗，筋脈失養(yǎng)。 治法：滋陰

14、養(yǎng)血，熄風止痙。 代表方：四物湯合大定風珠加減。前方以補血為主，用治血虛血滯，筋脈失養(yǎng)證；后方滋液育陰，柔肝熄風，適用于熱灼真陰，陰血虧虛，虛風內動證。,2020/8/5,中醫(yī)內科學,28,常用藥：生熟地、白芍、麥門冬、阿膠、五味子、當歸、麻子仁補血滋陰柔肝； 生龜板、生鱉甲、生牡蠣熄風止痙； 雞子黃養(yǎng)陰寧心。 加減：若陰虛內熱，手足心煩者加白薇、青蒿、黃連、淡竹葉； 抽動不安，心煩失眠者加梔子、夜交藤、炒棗仁、生龍骨、生牡蠣； 陰虛多汗，時時欲脫者加人參、沙參、麥冬、五味子； 氣虛自汗，衛(wèi)外不固加黃芪、浮小麥； 久病，陰血不足，氣虛血滯，瘀血阻絡加黃芪、丹參、川芎、赤芍、雞血藤，或用補陽還五

15、湯加減； 虛風內動，肢體拘急攣縮重用養(yǎng)陰潤筋之品，加全蝎、天麻、鉤藤。,2020/8/5,中醫(yī)內科學,29,預防調護,1防止外邪侵襲和外傷感染。若感受熱邪，熱盛于里，應及時清解并注意固護陰津。 2痙證發(fā)病前往往有先兆表現(xiàn)，應密切觀察，及時處理。如發(fā)現(xiàn)雙目不瞬，眼球活動不靈活，口角肌肉抽動，即可用全蝎、僵蠶等止痙藥物研粉頓服，或配合針刺治療，防止痙證發(fā)作。 3痙證病人多屬急重癥，應加強護理。急性發(fā)作時注意保護舌體和防止窒息，清除假牙及呼吸道異物，以防堵塞氣道。對頻繁肢體抽動者，要避免強行按壓和捆綁，防止骨折。因高熱而痙，要給予降溫。,2020/8/5,中醫(yī)內科學,30,結 語,1定義：痙證是以項

16、背強急，四肢抽搐，甚則角弓反張為主要特征的急性病。 2病因：外因風、寒、濕、熱之邪，內因臟腑失調、氣血虧虛、痰阻血瘀 3 . 病機：陰虛血少，筋脈失養(yǎng) 4鑒別：本病應與癇證、厥證、中風、破傷風、顫證等病證相鑒別。 5治療原則：急則舒筋解痙以治其標，緩則扶正益損以治其本。必須辨明外感與內傷、虛證與實證 6預后：痙證多起病急，變化較快。外感發(fā)痙，預后較好。內傷發(fā)痙，治療較為困難。,2020/8/5,中醫(yī)內科學,31,臨床備要,1痙證必須詳辨外感與內傷、虛證與實證。外感發(fā)痙多屬實證，內傷發(fā)痙多為虛證，另外可從其發(fā)作的程度、頻度、幅度辨別虛實。在治療上，外感者，當先祛其邪，宜祛風、散寒、除濕；若邪熱人里，消灼津液，當泄熱存陰。內傷者，在臨床上屬陰傷血少者為多見，所以其治療以滋陰養(yǎng)血為大法。此外，肝主筋，主風主動，故痙證治療，在辨證用藥的基礎上，常酌加天麻、鉤藤、石決明、代赭石、蜈蚣、全蝎等平肝熄風止痙之品。,2020/8/5,中醫(yī)內科學,32,2對痙證的治療還應結合辨病。除必要的對癥處理外，其關鍵在于對原發(fā)疾病的治療，應盡快明確診斷，進行有效的病因治