1、甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院印偉分泌甲狀旁腺素，其生理功能是：激活骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活性，溶解和吸收骨中的鈣，將其送入血液循環(huán)，激活腎臟1羥化酶，將維生素D羥基化為活性的1，25二羥基維生素D 3，使腸粘膜吸收攝入的鈣。甲狀旁腺素對(duì)腎小管的作用：減少磷的重吸收，排出尿磷，降低血磷；增加尿鈣的重吸收，保持血鈣和磷在一個(gè)恒定的水平，并為內(nèi)部應(yīng)用和骨骼礦化提供鈣離子。1。甲狀旁腺功能減退的原因(甲狀旁腺的破壞：手術(shù)、放療、代謝性疾病、炎癥、癌癥等。)(2)抑制甲狀旁腺激素的產(chǎn)生或分泌：高鈣、鎂缺乏、鎂過量、酒精中毒、藥物如鐵、P3、病理學(xué)、病理生理學(xué)、前列腺萎縮、纖維化或前列腺破壞

2、超過50%。PTH缺乏后：1 .骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞不能激活骨基質(zhì)中的鈣，也不能釋放出血鈣。骨細(xì)胞系數(shù)量減少。p，4。2。遠(yuǎn)端腎曲管重吸收鈣，近端腎曲管重吸收磷和血磷。HCO3排出，引起血h，血鈣離子不易形成低鈣血癥；腎臟產(chǎn)生的1，25(羥基)二羥維生素導(dǎo)致鈣在腸道吸收，導(dǎo)致血鈣和血磷低，尿鈣和磷低，骨轉(zhuǎn)換慢。3.低鈣血癥增加神經(jīng)和肌肉的興奮性，肌肉容易抽搐，細(xì)胞內(nèi)鈣缺乏導(dǎo)致器官功能障礙；4.磷過多與鈣離子結(jié)合沉積到軟組織，導(dǎo)致異位鈣化和骨化。p，5。3。臨床表現(xiàn)(1)神經(jīng)肌肉興奮性：手足搐搦、內(nèi)臟搐搦、Chvostek征和Trousseau征均為陽性。神經(jīng)和精神癥狀，如抑郁、易怒、肌肉緊張、帕金

3、森樣綜合征、癲癇和視神經(jīng)乳頭水腫。p，6，(2)外胚層皮膚、毛發(fā)、指甲、牙齒的器官營(yíng)養(yǎng)不良。白內(nèi)障。(3)心臟。心電圖(4)胃和腸功能。(5)骨(6)腦電圖P，8。9。(7)甲狀旁腺功能減退伴先天性或遺傳性缺陷，體型1。甲狀旁腺發(fā)育缺陷：甲狀旁腺發(fā)育不成熟?？梢灾斡?。甲狀旁腺發(fā)育不良或無甲狀旁腺，母系2隱性遺傳，以及其他器官缺陷：均有甲狀旁腺：綜合征，甲狀旁腺和胸腺發(fā)育不良，粘膜念珠菌病，面部畸形和免疫力低下。CATCH22(異常染色體22)綜合征：異常心血管、面部和胸腺、腭裂。HDR綜合征：伴有神經(jīng)性耳聾和腎臟發(fā)育不良。10，11，甲狀旁腺功能亢進(jìn)伴鷹鉤鼻，小顎，短趾畸形，雙尖下垂，淋巴瘤。

4、3.遺傳性自身免疫性甲狀旁腺功能障礙：自身免疫性多腺體疾?。核谢颊呔屑谞钆韵俟δ苷系K，伴有1型：幼年發(fā)病，伴有腎上腺皮質(zhì)功能減退和粘膜念珠菌病(HAM)。類型2是隱性遺傳。自身免疫性多發(fā)性內(nèi)分泌腺疾病念珠菌病、外胚層營(yíng)養(yǎng)不良綜合征：1型加多發(fā)性內(nèi)分泌腺疾??；皮膚、爪和指甲疾病。APECED綜合征：伴有其他器官的自身免疫性疾病?；颊哐逯锌蓹z測(cè)到相關(guān)器官的抗體。第11頁。12，4，PTH合成或分泌缺陷：產(chǎn)生的前PTH的基因突變異?；虿荒軓募?xì)胞中釋放。甲狀旁腺和腎曲小管上皮細(xì)胞膜表面的鈣敏感受體基因發(fā)生功能突變，對(duì)鈣離子反應(yīng)過度，導(dǎo)致尿鈣升高、血鈣降低和甲狀旁腺素分泌抑制。沒有低鈣血癥的臨床癥

5、狀。第12頁，第9頁.5.假甲狀旁腺中甲狀旁腺素和甲狀旁腺素的活性正常。由于甲狀旁腺素的靶細(xì)胞受體或偶聯(lián)蛋白的缺陷，甲狀旁腺素不能在細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生，或細(xì)胞內(nèi)其他異常，甲狀旁腺素不能發(fā)揮作用。結(jié)果，血鈣低，血磷高，生化變化與甲狀旁腺相似，甲狀旁腺激素得到更多的補(bǔ)償和分泌，血甲狀旁腺激素高，甲狀旁腺細(xì)胞肥大和增生。經(jīng)常伴有骨骼畸形。(1)1型假甲狀腺功能減退癥患者血、尿中AMP水平較低，部分患者因PTH靶細(xì)胞G-S基因異常而發(fā)生遺傳性Albright骨營(yíng)養(yǎng)不良(AHO)，表現(xiàn)為身材矮小、頸部肥胖、胸部寬大、四肢短小、趾短畸形。它可能伴有未發(fā)育的內(nèi)分泌腺，如性腺或甲狀腺，以及不敏感的面部特征。在一些患者

6、中，腎臟是不敏感的，但骨骼對(duì)甲狀旁腺激素反應(yīng)正常，甲狀旁腺激素代償性增高導(dǎo)致纖維囊性骨炎。骨的病理變化和生化指標(biāo)與甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥相同。(幻燈片(2)假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)2型：腺苷酸生成正常，由于細(xì)胞內(nèi)缺陷，不存在AHO骨病。例假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的甲狀旁腺和甲狀旁腺素活性正常。由于甲狀旁腺素的靶細(xì)胞受體或偶聯(lián)蛋白的缺陷，甲狀旁腺素不能在細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生或細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)其他異常，甲狀旁腺素不能發(fā)揮作用。因此，血鈣低，血磷高。生化變化類似于甲狀旁腺功能亢進(jìn)。甲狀旁腺素有較多的代償性分泌，血甲狀旁腺素高，甲狀旁腺細(xì)胞肥大、增生。經(jīng)常伴有骨骼畸形。p，13。14。(1)假性甲狀旁腺功能減退癥1型：血液和

7、尿液中的AMP較低，部分患者由于PTH靶細(xì)胞的G-S基因異常而發(fā)生遺傳性Albright骨營(yíng)養(yǎng)不良(AHO)，表現(xiàn)為身材矮小、頸短胸寬、四肢短小和趾短畸形。它可能伴有未發(fā)育的內(nèi)分泌腺，如性腺或甲狀腺，不敏感的面部特征，或智力低下。奧爾布賴特遺傳性骨病見下圖：p，14。15，16，17，18，19。部分患者腎臟不敏感，但骨骼對(duì)甲狀旁腺激素反應(yīng)正常，代償性高甲狀旁腺激素引起纖維囊性骨炎，骨病和骨骼生化指標(biāo)與甲狀旁腺功能亢進(jìn)相同。(2)假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)2型：腺苷酸產(chǎn)生正常，由于細(xì)胞內(nèi)缺陷，不存在AHO骨病。(3)假性特發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：甲狀旁腺功能正常，但無活動(dòng)。注射外源性活性甲狀旁腺素可使

8、血鈣和血磷正常。(4)特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥：未找到病因的甲狀旁腺功能減退癥；(5)假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：僅AHO骨畸形，鈣磷代謝正常。第19. 5頁。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血清總鈣和離子鈣低，磷高。部分患者血清磷正常，尿鈣和磷排出量較少。血清鎂可能很低。骨轉(zhuǎn)換指數(shù)低。埃爾斯沃斯-霍華德試驗(yàn)可用于鑒別假性甲狀旁腺功能減退癥患者的低iPTH和高iPTH。六.x光攝影顯示骨密度、骨贅和基底神經(jīng)節(jié)鈣化。CT .p，20，21。圖片：甲狀旁腺功能減退癥患者的基底神經(jīng)節(jié)鈣化。22，7。診斷為手足搐搦、低血鈣、高磷、低iPTH、假性甲狀旁腺功能減退癥和高iPTH。埃爾斯沃斯-霍華德試驗(yàn)可以確定甲狀旁腺功能亢進(jìn)的

9、不同原因。肌肉痙攣的鑒別診斷：堿血癥、癔癥、癲癇、血清鈣和磷都不低。血鈣低、血磷高的疾?。耗I衰竭。低鈣血癥和尿鈣疾?。壕S生素D缺乏或缺乏活動(dòng)。p，22。九.治療目的：糾正低鈣血癥，停止急性驚厥，預(yù)防慢性并發(fā)癥。(1)補(bǔ)鈣：食物應(yīng)補(bǔ)充藥物鈣，每日鈣攝入量為15，002，000毫克，保持血清鈣接近2毫克/升，尿鈣濃度低于30毫克/分升或300毫克/24小時(shí)。重癥患者應(yīng)給予靜脈注射或滴注鈣。藥名含鈣元素1000毫克鈣元素需求量1000克葡萄糖酸鈣9.3 11乳酸鈣13 7.7檸檬酸鈣21 4.7氯化鈣35 3.0碳酸鈣40 2.5 23。24，24，藥物名稱維生素D3二氫甾醇阿法骨化醇骨化三醇別名膽

10、鈣化醇10阿法骨化醇3 1，25-二羥基維生素D3的功效比為1 5 1000 1500生理劑量400800 U 0.25mg 0.25g 0.25g藥理劑量500030000 U 0.51mg 0.53g 0.52g。714天后，P.24、25、3)其他降血磷可以用氫氧化鋁膠口服。二氫凝結(jié)的尿液可以增加血鈣。甲狀旁腺組織，細(xì)胞移植。必要時(shí)，氯化鎂或硫酸鎂，p25。26，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，其特征為甲狀旁腺激素分泌血鈣、血磷、尿鈣和磷、骨病變、腎結(jié)石或鈣化。病因：原發(fā)性、繼發(fā)性、三級(jí)、假(癌性)。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，40歲以后的患者更多，女性多于男性。8090為腺瘤，

11、818為增生，12為腺癌。一個(gè)腺瘤是常見的，并且有兩個(gè)以上的腺瘤。幻燈片15.p.26。27，28，29，30，31，32歲。病理、生理和臨床表現(xiàn)：1 .甲狀旁腺激素和骨：骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞中的鈣和磷被釋放，骨基質(zhì)溶解并吸收以加速血液。成骨細(xì)胞也積極增殖以合成骨鈣素。2、PTH與腎臟：1羥化酶活性、1，25，二羥基(骨化三醇)合成、腸道鈣吸收、血鈣；腎小管對(duì)磷的重吸收減少尿磷和血磷。腎分泌物中均含有碳酸、鉀、鈉、鎂離子和氨基酸。輕度胃酸過多性酸中毒、低鎂血癥，可能還有低鉀血癥。p，27，33，2。病理、生理和臨床表現(xiàn)：1 .甲狀旁腺激素和骨：骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性骨中的鈣和磷被釋放，骨基質(zhì)的溶解和

12、吸收加速了血鈣、羥脯氨酸和膠原纖維向血液循環(huán)的釋放；成骨細(xì)胞也積極增殖合成骨鈣素。2、PTH與腎臟：1羥化酶活性、1，25，二羥基(骨化三醇)合成、腸道鈣吸收、血鈣；腎小管對(duì)磷的重吸收減少尿磷和血磷。腎分泌物中均含有碳酸、鉀、鈉、鎂離子和氨基酸。輕度胃酸過多性酸中毒、低鎂血癥，可能還有低鉀血癥。p，27，34，35，36，37，38，39，40，41，二。病理學(xué)、生理學(xué)和臨床表現(xiàn)：1 .甲狀旁腺激素和骨：從骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞中釋放鈣和磷。成骨細(xì)胞也積極增殖合成骨鈣素。2、PTH與腎臟：1羥化酶活性、1，25，二羥基(骨化三醇)合成、腸道鈣吸收、血鈣；腎小管對(duì)磷的重吸收減少尿磷和血磷。腎分泌物中均

13、含有碳酸、鉀、鈉、鎂離子和氨基酸。輕度胃酸過多性酸中毒、低鎂血癥，可能還有低鉀血癥。p，27，42，3，高鈣血癥抑制神經(jīng)肌肉興奮性：虛弱和關(guān)節(jié)韌帶松弛。16毫克/分升(4毫克/升)的血鈣會(huì)產(chǎn)生精神障礙的癥狀。消化道：惡心、嘔吐、胃酸、食欲不振；難治性消化性潰瘍；具有復(fù)發(fā)性胰蛋白酶活性的慢性胰腺炎。5.骨痛、多發(fā)性病理性骨折、x光片上的全身性骨質(zhì)疏松、骨折處骨痂形成不良和骨畸形；纖維囊性骨炎。6.腎結(jié)石，線性鈣化。腎功能衰竭時(shí)血磷7，其他：鈣化性角膜炎；高血壓?；脽羝?14，第28頁。43，44，45歲。第三，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的特殊類型：1 .無癥狀型：血鈣正?；蛴袝r(shí)高，或僅鈣離子高。它可

14、以在早期或慢性嚴(yán)重病例中看到，在這些病例中，骨礦物質(zhì)鹽已經(jīng)耗盡。2.多發(fā)性內(nèi)分泌瘤1型甲狀旁腺腫瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤和胰腺腫瘤。甲狀旁腺腫瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀腺髓樣癌。3.遺傳類型：家族史，可能伴有骨化性纖維瘤4。孕婦：新生兒甲狀旁腺功能減退。妊娠早期中斷，中晚期切除甲狀旁腺腫瘤。5.高鈣血癥危象：血鈣超過3.5毫摩爾/升。病情加重，脫水，心律失常，心腎功能衰竭。P29，46，IV .原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的診斷：癥狀、體征、血、尿中鈣、磷的變化、骨轉(zhuǎn)換指數(shù)、X線骨平片特征及骨骨密度降低。b超顯示雙腎結(jié)石。鑒別診斷：繼發(fā)性、癌性和家族性低鈣血癥和高鈣血癥。骨纖維發(fā)育不良，其他原因引起的腎結(jié)石。治療：腺瘤切除，甲狀旁腺增生次全切除1例，術(shù)前準(zhǔn)備：血鈣中性磷酸鹽溶液；氰莫米胍抑制甲狀旁腺素的分泌；二膦酸鹽抑制骨吸收。降鈣素注射液或靜脈滴注帕米膦酸鈉可迅速降低血鈣。p，30。47，2，術(shù)前定位：體格檢查，b超，核磁共振掃描攝影。3.操作：探查并注意異位甲狀旁腺。4.術(shù)后：注意低鈣、手足搐搦、補(bǔ)鈣和活性維生素D，避免骨折。骨頭需要12年才能恢復(fù)。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：1。血