1、流行性感冒的防治,XX醫(yī)院 XX醫(yī)生 2018.01.13,定義,流行性感冒（influenza，簡(jiǎn)稱(chēng)流感）是流感病毒引起的急性呼吸道感染，也是一種傳染性強(qiáng)、傳播速度快的疾病。其主要通過(guò)空氣中的飛沫、人與人之間的接觸或與被污染物品的接觸傳播,流感病毒容易發(fā)生變異，傳染性強(qiáng)，常引起流感的流行。,流感病毒分類(lèi)及特點(diǎn),流感病毒可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）三型，甲型病毒經(jīng)常發(fā)生抗原變異，傳染性大，傳播迅速，易發(fā)生大范圍流行。 其中甲型最容易發(fā)生變異、，可感染人和多種動(dòng)物，為人類(lèi)流感的主要病原，常引起大流行和中小流行。乙型流感病毒變異較少，可感染人類(lèi)，在人體內(nèi)循環(huán)并引起季節(jié)性流行 。丙型較穩(wěn)定，可

2、感染人類(lèi)，多為散發(fā)病例 流感病毒的特性是有不種類(lèi)型，每十年左右便會(huì)出現(xiàn)新的病毒品種。,敏感性,流感病毒不耐熱，1001分鐘或5630分鐘滅活，對(duì)常用消毒劑敏感（1%甲醛、過(guò)氧乙酸、含氯消毒劑等） 對(duì)紫外線(xiàn)敏感。 耐低溫和干燥，真空干燥或-20以下仍可存活,傳染源,流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源 從潛伏期末到急性期都有傳染性 受感染動(dòng)物也可成為傳染源 病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-6天。嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時(shí)間可超過(guò)1周，人感染H5N1/H7N9禽流感病例排毒可達(dá)13周。,.,6,傳播途徑,主要通過(guò)打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播。 也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。

3、 接觸被病毒污染的物品也可引起感染。 人感染禽流感主要是通過(guò)直接接觸受感染的動(dòng)物或受污染的環(huán)境而獲得。,易感人群,人群普遍易感。（接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型的流感病毒感染）。 重癥病例的高危人群： 下列人群感染流感病毒，易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)給予高度重視，盡早（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）給予抗病毒藥物治療： 1.年齡5歲的兒童；（年齡2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）； 2.年齡65歲的老年人； 3.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)； 4.肥

4、胖者體重指數(shù)（body mass index，BMI）大于30，BMI=體重(kg)/身高 (m) 2； 5.妊娠期婦女。,流行季節(jié),四季均可發(fā)生，以冬春季為主。南方在夏秋季也可見(jiàn)到流感流行。,潛伏期,典型流感起病急：潛伏期為數(shù)小時(shí)4天，一般為12天；,臨床表現(xiàn),要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39-40，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀。常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜充血。 部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見(jiàn)于感染乙型流感的兒童。 無(wú)并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力

5、恢復(fù)常需1-2周。 老人、嬰幼兒、有心肺疾病著者或接受免疫抑制劑治療者患流感后可發(fā)展為肺炎。,并發(fā)癥,肺炎是流感最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。 1.肺炎 流感并發(fā)的肺炎可分為原發(fā)性流感病毒性肺炎、繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2-4天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等為主。 2.神經(jīng)系統(tǒng)損傷 包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-

6、Barre syndrome）等。 3.心臟損傷 心臟損傷不常見(jiàn)，主要有心肌炎、心包炎?？梢?jiàn)肌酸激酶升高、心電圖異常，重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。 4.肌炎和橫紋肌溶解 主要癥狀有肌痛、肌無(wú)力、腎功能衰竭，血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高、急性腎損傷等。 5.膿毒性休克 表現(xiàn)為高熱、休克及多臟器功能障礙等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。 2.血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。 3.病原學(xué)相關(guān)檢查：

7、（1）病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異性和敏感性最好，且能區(qū)分病毒類(lèi)型和亞型。 （2）病毒抗原檢測(cè)（快速診斷試劑檢測(cè)）：快速抗原檢測(cè)方法可采用膠體金和免疫熒光法。由于快速抗原檢測(cè)的敏感性低于核酸檢測(cè)，因此對(duì)快速抗原檢測(cè)結(jié)果的解釋?xiě)?yīng)結(jié)合患者流行病史和臨床癥狀綜合考慮。 （3）血清學(xué)檢測(cè)：檢測(cè)流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動(dòng)態(tài)檢測(cè)的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。 （4）病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒。在流感流行季節(jié)，

8、流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測(cè)陰性的患者建議也作病毒分離。,影像學(xué)表現(xiàn),并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見(jiàn)胸腔積液。 兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見(jiàn)，易出現(xiàn)過(guò)度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。,診斷,診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查 臨床診斷病例： 出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。 確定診斷病例： 有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性： 1.流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（可采用

9、real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。 2.流感病毒分離培養(yǎng)陽(yáng)性。 3.急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。,重癥病例,重癥與危重病例： （一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例 1.持續(xù)高熱3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛； 2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺； 3.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等； 4.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)； 5.合并肺炎； 6.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。,危重病例,出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例： 1.呼吸衰竭； 2.急性壞死性腦病； 3.膿毒性休克； 4.多臟器功能不全； 5.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重

10、臨床情況。,鑒別診斷,（一）普通感冒 流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別； （二）其他類(lèi)型上呼吸道感染 包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應(yīng)部位。局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性。 （三）其他下呼吸道感染 流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時(shí)需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢查可資確診,治療原則,一、基本原則： 對(duì)臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。 須住院治療患者： （1）妊娠中晚期婦女。 （2）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如

11、：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。 （3）符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （4）伴有器官功能障礙。 輕癥患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。密切觀(guān)察病情變化，尤其是兒童和老年患者。,治療原則,一、基本原則： 盡早抗病毒治療可減輕流感癥狀，縮短流感病程，降低重癥流感的病死率 避免盲目使用抗菌藥物。僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指征。 兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑,治療原則,（二）對(duì)癥治療 1.高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物。 2.咳嗽咳痰嚴(yán)重者給予止咳祛痰藥物。 3.根

12、據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開(kāi)放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。,抗病毒治療,盡早抗病毒治療： 發(fā)病 48 h 內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少流感并發(fā)癥、降低住院患者的病死率、縮短住院時(shí)間。 發(fā)病時(shí)間超過(guò) 48 h 的重癥患者依然能從抗病毒治療中獲益。 重癥流感高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早（發(fā)病 48h 內(nèi)）給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果；如果發(fā)病時(shí)間超過(guò) 48 h，癥狀無(wú)改善或呈惡化傾向時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗流感病毒治療。 無(wú)重癥流感高危因素的患者，發(fā)病時(shí)間不足 48 h，為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療。,抗病毒藥物,神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）對(duì)甲型、乙型流感均有效。 （1）奧司他韋：成人劑量每次75mg

13、，每日2次，療程5天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長(zhǎng)。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。1歲及以上年齡的兒童應(yīng)根據(jù)體重給藥： 體重不足15Kg者，予30mg每日2次； 體重1523Kg者，予45mg每日2次； 體重2340Kg者，予60mg每日2次； 體重大于40Kg者，予75mg每日2次。 對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋顆粒劑。 （2）扎那米韋：適用于于成人及7歲以上青少年，用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。但吸入劑不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。 （3）帕拉米韋：成人用量為300600mg，小于30d新生兒6mg/kg，31-90d嬰兒8mg/kg，91d

14、-17歲兒童10mg/kg,靜脈滴注，每日1次，15天，重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察不良反應(yīng)。 離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對(duì)甲型流感病毒有效，但目前監(jiān)測(cè)資料顯示甲型流感病毒對(duì)其耐藥，不建議使用。,中醫(yī)治療,輕癥辨證治療方案： （1）風(fēng)熱犯衛(wèi)。 主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無(wú)汗。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。 治法：疏風(fēng)解表，清熱解毒 基本方藥：銀翹散合桑菊飲加減 銀花15g 連翹15g 桑葉10g 菊花10g 桔梗10g 牛蒡子15g 竹葉6g 蘆根30g 薄荷（后下）3g 生甘草3g 煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次

15、口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。,中醫(yī)治療,加減：苔厚膩加藿香10g、佩蘭10g； 咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷葉10g； 腹瀉加黃連6g、木香3g； 咽痛重加錦燈籠9g、玄參15g。 若嘔吐可先用黃連6g，蘇葉10g水煎頻服。 常用中成藥：疏風(fēng)解表、清熱解毒類(lèi)，如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、清開(kāi)靈顆粒（口服液）、疏風(fēng)解毒膠囊、銀翹解毒類(lèi)、桑菊感冒類(lèi)等。 兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等,中醫(yī)治療,熱毒襲肺： 主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。 治法：清熱解毒，宣肺止咳 基本方藥：麻杏石甘

16、湯加減 炙麻黃5g 杏仁10g生石膏（先煎）35g 知母10g 浙貝母10g桔梗10g 黃芩15g柴胡15g 生甘草10g 煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。 加減：便秘加生大黃（后下）6g； 持續(xù)高熱加青蒿15g、丹皮10g。 常用中成藥：清熱解毒、宣肺止咳類(lèi)，如連花清瘟膠囊、銀黃類(lèi)制劑、蓮花清熱類(lèi)制劑等。 兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）、小兒咳喘靈顆粒（口服液）、羚羊角粉沖服。,預(yù)防,（一）疫苗接種： 接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者罹患流感和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。推薦老年人、兒童

17、、孕婦、慢性病患者和醫(yī)務(wù)人員等流感高危人群，應(yīng)該每年優(yōu)先接種流感疫苗。 （二）藥物預(yù)防： 藥物預(yù)防不能代替疫苗接種，只能作為沒(méi)有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的重癥流感高危人群的緊急臨時(shí)預(yù)防措施?？墒褂脢W司他韋、扎那米韋等。,.,27,預(yù)防,預(yù)防,一般預(yù)防措施： 保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防流感等呼吸道傳染病的重要手段，主要措施包括： 加強(qiáng)戶(hù)外體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)和免疫力；勤洗手； 保持環(huán)境清潔和通風(fēng)； 盡量減少到人群密集場(chǎng)所活動(dòng)，避免接觸呼吸道感染患者； 保持良好的呼吸道衛(wèi)生習(xí)慣，咳嗽或打噴嚏時(shí)，用紙巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打噴嚏后洗手，盡量避免觸摸眼睛、鼻或口 出現(xiàn)呼吸道感染癥狀應(yīng)居家休息，及早就醫(yī)。 秋冬氣候多變，注意加減衣服,流感禁忌,容易被疏忽的禁忌包括： 經(jīng)常吃煎炸食物：會(huì)令喉頭充血，增加黏膜表面?zhèn)诩案腥緳C(jī)