1、.,1,常見癥狀-惡心與嘔吐,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 吳 蕾,.,2,概 念,惡心 上腹部不適、緊迫欲嘔的感覺,常為嘔吐前奏,多伴流涎、皮膚蒼白、出汗、心動過緩、血壓下降等迷走神經(jīng)興奮的癥狀或體征 嘔吐 胃及上部小腸的內(nèi)容物經(jīng)食管 從口腔排出體外復(fù)雜的反射動作,.,3,概 念,反食：無惡心與嘔吐的協(xié)調(diào)運動，胃內(nèi)容物經(jīng)食道、口腔溢出體外 反芻：反食而再行咀嚼下咽者,.,4,嘔吐可將胃內(nèi)有害物吐出，具有一定保護(hù)作用 反復(fù)、持續(xù)劇烈的嘔吐可致水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂及營養(yǎng)障礙，有時會引起食管賁門黏膜撕裂 誤吸可致吸入性肺炎，甚至窒息危及生命,.,5,發(fā)生機制,復(fù)雜反射動作，分惡心、干嘔、嘔吐三個

2、階段 惡心時胃張力和蠕動減弱，十二指腸張力增強，可伴或不伴有十二指腸液反流 干嘔時胃上部放松而胃竇部短暫收縮 嘔吐時胃竇部持續(xù)收縮，賁門開放腹肌收縮。 腹壓增加，迫使胃內(nèi)容物 急速而猛烈地從胃反流， 經(jīng)食管、口腔而排出體外,.,6,嘔吐中樞位于延髓，有兩個功能不同的機構(gòu) 嘔吐中樞：為神經(jīng)反射中樞，位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部，接受來自消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動脈以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳入沖動，直接支配嘔吐動作 化學(xué)感受器觸發(fā)帶：本身不能產(chǎn)生嘔吐反射，位于延髓第四腦室的底面，接受各種外來的化學(xué)物質(zhì)或藥物與內(nèi)生代謝產(chǎn)物的刺激，并由此引發(fā)出神經(jīng)沖動，傳至嘔吐中樞而引起嘔吐,.,8,病因,反射性

3、嘔吐 中樞性嘔吐 前庭障礙性嘔吐 神經(jīng)性嘔吐,.,9,（一）反射性嘔吐,1、消化系統(tǒng)疾?。鹤畛Ｒ姴∫?胃腸病變： 胃源性嘔吐：與進(jìn)食有關(guān)，伴惡心嘔吐，吐后輕松。如急慢性胃炎，急性食物中毒，消化性潰瘍，胃腫瘤，幽門梗阻等 腸源性嘔吐：腸梗阻常伴腹痛，肛門停止排氣。如急性腸炎，急性闌尾炎等 肝、膽、胰、腹膜疾?。河袗盒南日?，吐后不覺輕松。如急慢性肝炎，急慢性膽囊炎，膽石癥，急性胰腺炎，急性腹膜炎等,.,10,2、呼吸系統(tǒng)疾?。?急慢支、支擴、肺炎、肺梗死、急性胸膜炎 3、心臟血管疾?。?心梗、心衰、心包炎、主動脈夾層動脈瘤 4、泌尿生殖系統(tǒng)疾病： 腎絞痛、腎結(jié)石、急性盆腔炎 5、其他： 青光眼、鼻

4、竇炎、過敏性紫癜、膈肌病變、異常氣味或食物味道刺激等,.,11,（二）中樞性嘔吐,1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 腦血管病變：高血壓腦病、腦梗死、腦出血、椎-基底動脈供血不足 顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎、腦膿腫、寄生蟲 顱內(nèi)高壓：噴射狀嘔吐，無惡心先兆，吐后不輕松，伴劇烈頭痛、血壓升高、脈搏緩慢、視乳頭水腫 其他：偏頭痛、顱腦外傷,.,12,2、全身疾病 感染：敗血癥、深部真菌感染 內(nèi)分泌與代謝紊亂：甲狀腺危象、早孕反應(yīng)、尿毒癥、酮癥酸中毒 其他：休克、缺氧、中暑、急性溶血,.,13,3、藥物反應(yīng)與中毒 藥物反應(yīng)如化療藥、嗎啡、洋地黃、雌激素、雄激素、環(huán)磷酰胺 中毒如有機磷農(nóng)藥、毒蕈中毒,.,14,（三）前

5、庭障礙性嘔吐,嘔吐伴有聽力障礙、眩暈的耳科癥狀時需考慮 常見于迷路炎、梅尼埃病、暈動病 多伴有皮膚蒼白、血壓下降、心動過緩等,.,15,（四）神經(jīng)性嘔吐,常見于胃神經(jīng)癥、癔病 常伴焦慮、失眠、抑郁、頭痛等神經(jīng)癥狀,.,16,問診要點,與進(jìn)食的關(guān)系：進(jìn)食前后、間隔多久 發(fā)生時間 嘔吐的特點：有無惡心先兆、噴射狀 嘔吐物性質(zhì)：顏色、內(nèi)容、味道 誘發(fā)因素：進(jìn)食、飲酒、藥物、精神 既往病史 伴隨癥狀,.,17,問診要點,與進(jìn)食關(guān)系： 進(jìn)食后出現(xiàn)：多見于胃源性嘔吐，如胃炎、幽門痙攣、胃神經(jīng)癥 餐后驟起而集體發(fā)病：急性食物中毒 餐后6小時以后：幽門梗阻,.,18,問診要點,發(fā)生時間： 育齡女性晨間嘔吐：要

6、考慮早孕反應(yīng) 晨間嘔吐：尿毒癥、慢性乙醇中毒 晨起惡心和干嘔：鼻竇炎、慢性咽炎 服藥后出現(xiàn)嘔吐：應(yīng)考慮藥物反應(yīng) 乘飛機、車、船發(fā)生嘔吐：暈動病,.,19,問診要點,嘔吐特點： 有惡心先兆，嘔吐后感輕松者：胃源性嘔吐 噴射狀嘔吐：多見于顱內(nèi)高壓 無惡心、嘔吐不費力、全身狀態(tài)較好者：多見于神經(jīng)性嘔吐,.,20,問診要點,嘔吐物性質(zhì)： 咖啡色：見于上消化道出血 嘔吐隔餐食物，并含腐酵氣味：幽門梗阻 嘔吐物含膽汁者：十二指腸乳頭以下的十二指腸或空腸梗阻 嘔吐物有糞臭者：提示低位腸梗阻 嘔吐物中有蛔蟲者：膽道蛔蟲、腸道蛔蟲,.,21,伴隨癥狀： 發(fā)熱：全身或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、急性食物中毒 劇烈頭痛：顱內(nèi)

7、高壓、偏頭痛、青光眼 眩暈及眼球震顫：前庭器官疾病 腹瀉：急性胃腸炎、急性中毒、霍亂 腹痛、腹脹：急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎 黃疸：急性肝炎、膽道梗阻、急性溶血 貧血、水腫、蛋白尿：腎功能不全,問診要點,.,22,體格檢查 ：以腹部為重點 有無胃腸蠕動波及胃型與腸型 肝脾腫大 壓痛、反跳痛、腹肌緊張 腸鳴音異常 振水音,檢查要點,.,23,體格檢查 神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)、瞳孔大小、腦膜刺激征及病理反射等 有無發(fā)熱 黃疸 呼出異常氣味 有指征時進(jìn)行五官科檢查,檢查要點,.,24,實驗室檢查 嘔吐物檢驗，毒物、病原分析 血、尿、糞、腦脊液 器械檢查 B超、腹部平片、內(nèi)窺鏡 、CT、MRI、腹腔鏡、前庭功能檢查等,檢查要點,.,25,思考題,嘔吐的常見病因有哪些？,.,26,病 例,男性，25歲，嘔吐4小時,.,27,嘔吐前：喝酒，吃燒烤 嘔吐物：咖啡渣樣物 既往無慢性胃腸病史 一同進(jìn)食的伙伴，共有3個人發(fā)生嘔吐，一起先到小診所輸液，2人好轉(zhuǎn)，唯獨患者仍嘔吐不止,.,28,查體：T36.7，P90次/分，R28次/分，BP110/90mmHg 脫水貌，精神萎靡，呼吸急促 腹部查體無特