1、.1，新版病歷書寫規(guī)范解釋，2，將修訂原則、病歷書寫規(guī)范(2003年第一板塊)作為藍本，根據(jù)原衛(wèi)生部相關(guān)要求參考新版臨床診斷學(xué)等教科書，將現(xiàn)有病歷書寫規(guī)范中對若干茄子問題的說明部分作為新版規(guī)范加以補充。保健廳江蘇省3級綜合醫(yī)院審查標準實施細則(2012板塊)相關(guān)內(nèi)容追加：病情評估，住院30天會診，輸血規(guī)范，創(chuàng)造操作，器官移植，林爽路徑，檢查互認，追加“電子病歷”章節(jié)，電子病歷結(jié)構(gòu)，輸入，打印規(guī)格”、3、修訂背景和依據(jù)， 衛(wèi)生部關(guān)于病歷基本規(guī)范(2010年)衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范(2010年)衛(wèi)生部辦公廳(2010年)發(fā)布手術(shù)安全檢查制度的通知(2010年)衛(wèi)生部住院事件首頁修訂通知(上述正式發(fā)

2、行201184號)-2012年1月1日起，衛(wèi)生部衛(wèi)生廳江蘇省住院病歷質(zhì)量評價標準(2013板塊)衛(wèi)生委醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療記錄管理規(guī)定(2013板塊)改編亮點，所有規(guī)范精煉，具體化，減輕負擔(dān)，輕量級格式，電子病歷相關(guān)專業(yè)要求，對中醫(yī)病歷(綜合醫(yī)院)的明確要求，目標是數(shù)據(jù)孔劉增加每周病房，5，牙齒書的重點，書寫規(guī)范原則格式統(tǒng)一兵丁記錄中質(zhì)量和安全相關(guān)內(nèi)容明確的評分標準和要點完成時間(時效性、規(guī)范性、真實性、內(nèi)涵性)；第6，5章(共14節(jié))，2003年1月1日板塊2015年三月2板塊， 第一節(jié)兵丁記錄第二節(jié)上級醫(yī)師會診記錄第三節(jié)會診記錄第四節(jié)會診申請及會診記錄第五節(jié)轉(zhuǎn)診(口) 記錄第6節(jié)病例討論記錄第7節(jié)

3、術(shù)前總結(jié)第8節(jié)手術(shù)記錄第9節(jié)手術(shù)后病情記錄第11節(jié)麻醉記錄第11節(jié)出獄記錄第12節(jié)死亡記錄第13節(jié)同意書第14節(jié)住院病例首頁說明和要求， 第一節(jié)病程記錄(補充內(nèi)容)第二節(jié)上級醫(yī)生會診記錄第三節(jié)交信(接收)班記錄第四節(jié)會診申請和會診記錄第五節(jié)轉(zhuǎn)診(進入)記錄第六節(jié)病例討論記錄第七節(jié)手術(shù)總結(jié)第八節(jié)手術(shù)記錄和手術(shù)安全驗證第九節(jié)手術(shù)后經(jīng)過記錄第十節(jié)麻醉記錄和麻醉訪問記錄第十一節(jié)出院記錄第十二節(jié)死亡記錄第十三節(jié)各種，7，第一次病程記錄，第一次病程記錄是指患者住院后由主治醫(yī)師或值班醫(yī)生寫的第一次病程記錄(不需要問題)，患者住院后8小時內(nèi)完成，書寫時間(年、月、日、日、日、日、日、日)，8，第一次疾病記錄，

4、添加/修改內(nèi)容：(1)案例特征：對投訴、病歷、體格檢查和輔助檢查的綜合分析、總結(jié)和整理后，應(yīng)列出牙齒案例的特征。這包括良性發(fā)現(xiàn)，具有鑒別診斷意義的語音癥狀和體征等。9，第一次行程，新的修改：(2)擬診討論(初步/住院診斷、診斷標準及體檢/入院診斷)根據(jù)：患者的特點，討論什么情況；相關(guān)診斷標準；編寫和分析診斷不明確的鑒別診斷。分析了以下診療措施。具體處理具體問題。例如：我來拿骨折-鋼板。肺癌術(shù)后化學(xué)療法(無癥狀)肺癌術(shù)后化學(xué)療法(出現(xiàn)新癥狀)，10，首次病情記錄，新修改內(nèi)容：(4)診療計劃：病情評估，制定具體檢查和治療措施。診療過程中需要注意的事項和可能發(fā)生的問題的預(yù)防措施。診療計劃要成為目標，

5、要有具體的治療方案。診斷明確，沒有嚴重并發(fā)癥，可以在醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定的林爽路徑設(shè)計過程和預(yù)計時間，對完成診療項目的患者明確林爽路徑。牙醫(yī)或值班醫(yī)生完成第一次診療記錄后，24小時內(nèi)，主治醫(yī)生和以上醫(yī)生應(yīng)進行復(fù)查和簽名。11，日常病案是指患者住院期間診療過程的反復(fù)，連續(xù)性記錄。寫日常兵丁記錄的時候，先注明記錄時間，另一行記錄具體內(nèi)容。新入院的患者要連續(xù)三天記錄病情記錄(包括第一次病情記錄)。病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時寫病程記錄，每天至少寫一次，記錄時間要具體到分鐘。對重病患者至少2天內(nèi)至少記錄一次病情記錄。對于病情穩(wěn)定的患者，至少3天內(nèi)記錄一次病情記錄。(衛(wèi)生部原文性要求)精神科、康復(fù)科等?？撇∏榉€(wěn)定

6、的患者，按照專業(yè)管理相關(guān)規(guī)定，記錄病情記錄。早期版本：5。疾病記錄一般每天記錄一次。危重病例應(yīng)根據(jù)病情變化及時記錄，注明時間。對于病情穩(wěn)定的患者，至少3天內(nèi)記錄一次以上的病情記錄。在病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者至少5天內(nèi)記錄一次以上。12，每日病征錄，新內(nèi)容：4。病程記錄主要由景色醫(yī)師寫，或者實習(xí)醫(yī)療人員或試用期醫(yī)療人員寫，但必須得到主治醫(yī)生的簽名，上級醫(yī)生要有計劃地檢查，必要的修改、補充、簽名。早期版本：4。兵丁記錄主要由景色醫(yī)寫，但上級醫(yī)生必須有計劃地檢查，必要的修改、補充和簽名。13，日常病案，內(nèi)容刪除：(6)患者或其近親及相關(guān)人員的反應(yīng)和要求，患者或其近親、代理人、當(dāng)事人對病情的談話要

7、點(如有必要請簽名)以前的版本：(6)患者或其近親及相關(guān)人員的反應(yīng)和要求日常疾病記錄，應(yīng)分析患者目前的診斷、治療效果、醫(yī)療風(fēng)險、預(yù)后等，評估治療措施是否合理。記錄方式可以續(xù)寫在兵政記錄中，可以在兵政記錄中心寫“大事廳記錄”，也可以在步驟摘要的“診療經(jīng)歷”中記錄上述大事廳相關(guān)內(nèi)容，在兵政記錄中心寫“步驟摘要及部門大事廳記錄”，但是步驟摘要不能代替部門單位的大事廳。”，15，日常病案記錄，追加和修改內(nèi)容：(9)急救案例的急救記錄：急救記錄不是單獨的頁面，但是要在橫行適當(dāng)?shù)奈恢蔑@示“急救記錄”。急救病例意味著患者生命體征不穩(wěn)定，生命危險，必須立即進行急救。急救記錄是指患者病情嚴重，采取急救措施時所做

8、的記錄。急救記錄由比主治醫(yī)生、主治醫(yī)生或主治醫(yī)生高的醫(yī)生審查并簽署。搶救緊急病人，未能及時病歷書寫，相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)在急救結(jié)束后6小時內(nèi)如實記載并注明。內(nèi)容包括胃病名稱、主要病情、搶救開始時間、搶救措施、搶救結(jié)果、參與搶救的醫(yī)護人員姓名和職稱(職位)。詳細記錄患者早期的生命狀態(tài)和搶救過程，可以告知患者及其近親的重要事項等相關(guān)資料。16，每日病征記錄，新內(nèi)容：(10)輸血記錄：患者需要輸血時，主治醫(yī)師將患者或近親、法庭代理人、當(dāng)事人可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險，患者方與輸血治療知情同意簽名主治醫(yī)師填寫輸血申請表，并將交叉配血表貼在病歷專用紙上保管。患者的輸血情況(例如，輸血指征、義血成分、輸血前檢查

9、結(jié)果、輸血風(fēng)險和可能發(fā)生的不良結(jié)果、是否輸血反應(yīng)、手術(shù)過程中輸血者在手術(shù)記錄中的輸血量等)需要記錄輸血執(zhí)行情況?；颊呤褂醚髴?yīng)接受輸液效果評價記錄。出院后，需要門診輸血的患者應(yīng)記錄是否有院外輸血及血液產(chǎn)品應(yīng)用歷史。17，日常病情記錄，新內(nèi)容：(11)臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療手術(shù)(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰部穿刺、骨髓穿刺、各種內(nèi)鏡診療工作等)的記錄。任務(wù)完成后，操作員必須立即填寫。包括運營名稱、運營時間、運營程序、結(jié)果和患者的一般情況、運營過程是否順暢、是否有不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項、是否向患者說明、運營醫(yī)生是否簽字等。江蘇省手術(shù)分級管理目錄(最新版)被列為手術(shù)者，仍然按照手術(shù)管理制

10、度寫相關(guān)記錄。18，日常病程記錄，新內(nèi)容：(15)重要的實驗室檢查結(jié)果或輔助檢查結(jié)果報告在患者出院前還沒有回報，主治醫(yī)師應(yīng)在患者出院前與醫(yī)生和患者溝通時通知患者，詳細記錄患者的有效聯(lián)系方式。等檢查結(jié)果報恩后，主治醫(yī)師要把檢查結(jié)果報告貼在病歷里。(威廉莎士比亞，檢查，檢查，檢查，檢查，檢查，檢查，檢查，檢查，檢查)結(jié)果改變患者出院診斷或影響患者后續(xù)治療的情況，牙醫(yī)應(yīng)根據(jù)上次診療記錄后收到報告的實時日期修改診斷，或修改后續(xù)治療方案的根據(jù)，并通知患者具體情況。(David aser，Northern Exposure，美國電視電視劇，健康)另一方面，牙醫(yī)根據(jù)第二章修改診斷等相關(guān)要求，修改住院病歷或住

11、院記錄，病案首頁等，以便于患者追蹤和后續(xù)治療。電子病歷應(yīng)用醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)管理規(guī)定如實修改電子文件，保護醫(yī)生和患者的權(quán)益。19，日常病征錄，新內(nèi)容：(16)活體器官移植臨床應(yīng)用管理文件應(yīng)符合衛(wèi)生部醫(yī)療管理司發(fā)2012年124號文件內(nèi)容的相關(guān)管理規(guī)定。具備活體器官移植資格的醫(yī)院在開展活體器官移植手之前，必須經(jīng)過嚴格的審查程序，仔細編寫活體器官移植臨床應(yīng)用管理工具。醫(yī)院人體器官移植技術(shù)林爽應(yīng)用及倫理委員會活體器官移植倫理審查意見書、省(市)衛(wèi)生廳(局)活體器官移植印章后答復(fù)意見書等醫(yī)療文件合并到病歷存檔中。與管理文件的簽名相關(guān)的部分應(yīng)以本人或代理人的簽名為準。20，日常病程記錄，新內(nèi)

12、容：臨床路徑(17)臨床路徑管理記錄，21，日常疾病記錄，新內(nèi)容：檢驗檢驗檢驗互認(18)同事醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果互認記錄臨床生化、免疫、微生物、血液、體液等臨床檢驗中相對穩(wěn)定、成本高的項目。在醫(yī)學(xué)影像檢查中，根據(jù)客觀檢查結(jié)果(膠片、打印的圖像)發(fā)布報告的項目。包括常規(guī)放射照片(包括CR、DR)、CT、MRI、核醫(yī)學(xué)視頻(包括SPECT、規(guī)格)等。22，日常疾病記錄，新內(nèi)容：檢查檢查互認(18)同事醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認記錄：只要患者能提供同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療檢查及醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果報告，檢查部位準確、圖像清晰的客觀檢查膠片、影像資料，原則上應(yīng)在醫(yī)院間相互批準。認可醫(yī)院的風(fēng)景醫(yī)生應(yīng)閱讀、分析、診斷患者提供

13、的認可醫(yī)院頒發(fā)的檢查資料，必要時應(yīng)請本院醫(yī)生會診，提交會診報告。在醫(yī)學(xué)影像檢查、傳記生理檢查期間，根據(jù)檢查過程的軌跡觀察，需要提交診斷報告，或者與診斷報告和檢查過程密切相關(guān)的項目，如放射檢查(包括DSA)、超聲波檢查、腦血流圖、心電圖、動態(tài)心電圖、腦電圖、肌電圖等。23，每日診療記錄，新內(nèi)容：檢查檢查檢查互認(18)同事醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認記錄治療醫(yī)生應(yīng)將患者提供的認可醫(yī)院簽發(fā)的檢查結(jié)果報告副本保存在病歷內(nèi)，并在住院病歷或住院記錄的實驗室及儀器檢查欄中記錄檢查日期、醫(yī)院名稱和結(jié)果。24，日常疾病記錄，新內(nèi)容：檢驗檢驗檢驗互認(18)同事醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果互認記錄：互認范圍或互認不受限制：一，由于

14、病情變化，提供現(xiàn)有檢驗、檢驗結(jié)果參考價值的困難(如與疾病診斷不一致等)，二是檢驗，檢驗結(jié)果與疾病發(fā)展第三，檢查、檢查、項目檢查很重要(例如手術(shù)等重大醫(yī)療措施之前)。四是檢查、檢查結(jié)果和狀態(tài)明顯不一致；五、緊急、急救等救生緊急情況；第六，患者或其親屬要求進一步檢查。必須向需要進一步檢查、檢查的項目、患者或其親屬明確說明知情同意征收。25，日常病錄，新內(nèi)容(19)關(guān)于病情評估的所有住院患者都要進行病評估。按照相關(guān)管理規(guī)定，住院時，評估治療前病情可以記錄在第一次診療記錄中。治療中病情評估可以記錄在日常的病情記錄中。26，日常疾病記錄，新內(nèi)容：疾病評估(19)狀態(tài)評估記錄：景色儀對患者的整體情況進行評

15、估，包括病情輕重、痊愈、營養(yǎng)狀況等進行準確的評估和診斷，參考疾病診療標準、規(guī)范，合理有效，新住院患者、前科患者的首次病情手術(shù)患者、病情變化的重癥患者、計劃外再手術(shù)、治療效果不好的患者等需要重新評估病情。手術(shù)患者必須在手術(shù)前進行評估。病情變化的重癥患者需要隨時重新評估病情。出院患者出院前要進行評價。住院期間患者病情的重新評估應(yīng)由主治及以上職稱的醫(yī)生完成。，27，日常診療記錄，新內(nèi)容：關(guān)于病情評估的病情評估記錄格式，可以在病情記錄中繼續(xù)寫。包括主要病歷、陽性征象、重要實驗室和儀器檢查結(jié)果、目前的診斷和依據(jù)、療效和狀態(tài)評估結(jié)果。手術(shù)患者術(shù)前病情評估可以記錄在術(shù)前摘要中，也可以反映在術(shù)前討論記錄中。出院前病情評估內(nèi)容將記錄在出院前的病情記錄中，評估內(nèi)容應(yīng)包括患者出院前的狀態(tài)、治療效果等。上級醫(yī)生會診記錄可以反映對患者的病情評價內(nèi)容，不再需要另外寫病情評價記錄。28，輪班記錄，新內(nèi)容：輪班記錄的內(nèi)容包括住院日