1、經(jīng)皮腎鏡技術(shù)再總結(jié) 河北大學(xué)附屬醫(yī)院 楊文增,經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的發(fā)展歷程,1941年，Rupel 和Brown首次描述了從原有手術(shù)造瘺通道中將結(jié)石取出 1955年，Goodwin首次描述了通過(guò)放置經(jīng)皮腎造瘺管排空一個(gè)嚴(yán)重積水腎，但沒(méi)有超聲或X光引導(dǎo) 1976年，F(xiàn)ernstrom和Johannson首次報(bào)道X光引導(dǎo)下建立經(jīng)皮通道取石方法 隨著內(nèi)鏡、影像學(xué)設(shè)備及體內(nèi)碎石器械的進(jìn)步，80年代早期經(jīng)改進(jìn)使其成為上尿路結(jié)石的常規(guī)方法,一、體位,俯臥位 側(cè)臥位 仰臥位 斜仰臥截石位,1、俯臥位,優(yōu)點(diǎn)： 目前應(yīng)用最廣泛體位 解剖標(biāo)志清楚、穿刺點(diǎn)選擇有利 操作空間大 缺點(diǎn)： 不適感明顯 易出現(xiàn)循環(huán)及肺功能障礙

2、限制手術(shù)時(shí)間,2、側(cè)臥位,優(yōu)點(diǎn) 肥胖及肺功能障礙者適宜 結(jié)石受重力影響不易進(jìn)入其他腎盞 手術(shù)部位暴露好，有利于穿刺 缺點(diǎn)： 通道與水平面夾角大、難以沖出結(jié)石 長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)易導(dǎo)致肢體血供不足或神經(jīng)損傷,3、仰臥位,優(yōu)點(diǎn)： 舒適感好 對(duì)呼吸、循環(huán)影響小，手術(shù)安全 通道與水平面夾角小，碎石易于沖出 缺點(diǎn)： 穿刺及擴(kuò)張時(shí)穿刺針及擴(kuò)張器容易將腎臟推移，深度大，操作困難,4、斜仰臥截石位,優(yōu)點(diǎn)： 多人聯(lián)合 多鏡聯(lián)合 手術(shù)進(jìn)行快、時(shí)間短 對(duì)患者心肺功能影響小,二、人工腎積水,應(yīng)用利尿劑 輸尿管插管 加壓沖洗：積水明顯，但壓力高，對(duì)腎功能影響 自然流量沖洗：形成積水輕，但對(duì)腎功能影響小，需穿刺熟練 利尿劑與加壓

3、沖洗聯(lián)合,三、穿刺定位,X線(xiàn)定位 超聲定位 GPS超聲定位 CT定位 3D機(jī)器人輔助定位系統(tǒng) 可視穿刺（ all-seeing needle ）,1、 X線(xiàn)定位,優(yōu)點(diǎn)： X線(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石觀察效果好 同時(shí)應(yīng)用對(duì)比造影劑可明確結(jié)石位置 明確上尿路的解剖細(xì)節(jié)及有無(wú)其他異常 直觀顯示導(dǎo)絲、擴(kuò)張器全貌，有利于調(diào)整導(dǎo)絲、擴(kuò)張器及造瘺管,1、 X線(xiàn)定位,缺點(diǎn)： 圖像為二維平面，無(wú)立體感，需依賴(lài)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)確定穿刺位置及角度 前后組腎盞重疊，穿刺時(shí)易偏離方向,2、超聲定位,優(yōu)點(diǎn) 避免對(duì)醫(yī)患的放射性損傷 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，避免腎周臟器損傷 無(wú)需對(duì)比造影，對(duì)于氮質(zhì)血癥患者安全 彩色多普勒可以避免血管損傷 無(wú)法成功逆行插管患者 對(duì)

4、于兒童及孕婦安全 俯臥位可以實(shí)施,2、超聲定位,超聲定位缺點(diǎn)： 無(wú)法明確穿刺是否到位，需拔出針芯觀察有無(wú)尿液；流出 對(duì)于無(wú)積水、輕度積水患者困難 無(wú)法清晰的通過(guò)腎造瘺通道放置安全導(dǎo)絲,3、GPS超聲定位,實(shí)時(shí)監(jiān)控穿刺針針道及針尖位置 穿刺指引線(xiàn)可預(yù)先設(shè)定穿刺路徑及角度 縮短超聲引導(dǎo)穿刺學(xué)習(xí)曲線(xiàn),4、CT 定位,優(yōu)點(diǎn)： 可多平面三維重建 清晰顯示整個(gè)尿路結(jié)構(gòu) 充分了解腎臟、結(jié)石、腎周的空間關(guān)系 缺點(diǎn)： 不能在術(shù)中應(yīng)用 費(fèi)用高,5、機(jī)器人輔助3D定位系統(tǒng),優(yōu)點(diǎn)： 3D重建，結(jié)構(gòu)更清晰 機(jī)器人輔助，穿刺更精確，成功率高 能夠術(shù)中應(yīng)用，實(shí)施監(jiān)測(cè) 缺點(diǎn)： 費(fèi)用高,6、可視穿刺（ all-seeing n

5、eedle ）,全程可視化建立通道，提高安全性 4.8F操作通道，損傷小,6、可視穿刺（ all-seeing needle ）,一步到位，可直接碎石,四、建立通道,通道分類(lèi) 傳統(tǒng)通道：臨床少用 標(biāo)準(zhǔn)通道：金屬擴(kuò)張、球囊擴(kuò)張 微通道： 筋膜擴(kuò)張器 超微通道：UMP、SMP 超細(xì)通道：All-seeing Needle,通道大小的演變,Super-mini PCNL,F12/14,F16,對(duì)比,UMP,Micro-perc,1、傳統(tǒng)PCNL,通道28-34F，容易損傷葉間血管或撕裂腎盞頸而引起大出血，或引起術(shù)后過(guò)大的永久的腎皮質(zhì)的損傷，現(xiàn)已很少應(yīng)用,2、標(biāo)準(zhǔn)通道PNL,標(biāo)準(zhǔn)通道介紹 介于傳統(tǒng)腎鏡

6、和小口徑腎鏡之間的新型腎鏡，其外鞘為 20.8-24F，操作通道可達(dá)10.5F，是目前較理想的腎鏡 標(biāo)準(zhǔn)通道 PNL 秉承了傳統(tǒng)腎鏡的大工作通道，吸收了微造瘺創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上可以進(jìn)行多種能量形式的腔內(nèi)碎石、清石,標(biāo)準(zhǔn)通道建立方法 金屬擴(kuò)張 球囊擴(kuò)張,2.1 金屬疊擴(kuò),2.2 球囊擴(kuò)張,2.3 球囊擴(kuò)張的優(yōu)點(diǎn),球囊擴(kuò)張避免反復(fù)蝶擴(kuò)對(duì)通道及腎實(shí)質(zhì)的旋轉(zhuǎn)剪切力損傷 通道建立時(shí)間明顯比金屬蝶擴(kuò)短 球囊擴(kuò)張中對(duì)通道壁的直接壓力，可起到明顯的通道止血作用 造成集合系統(tǒng)穿孔率較低 F24通道適合一定大小結(jié)石碎塊 沿鞘沖出，縮短手術(shù)時(shí)間,3、微通道PCNL,20 世紀(jì) 90 年代，有學(xué)者提出 14

7、-16F 微造瘺經(jīng)皮腎鏡術(shù)，降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，避免了腎實(shí)質(zhì)撕裂 但操作通道較小，僅能夠?qū)⒔Y(jié)石用激光或氣壓彈道擊碎沖出 清石時(shí)間明顯延長(zhǎng)，腎盂內(nèi)壓力過(guò)高過(guò)小的通道還經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)被碎石堵塞， 造成腎盂內(nèi)壓力過(guò)高，引起反流，導(dǎo)致毒素及致熱源吸收,微通道聯(lián)合軟式腎鏡,軟性腎鏡可觀察到腎盂、全部腎盞及上段輸尿管，對(duì)于處理多發(fā)腎小盞結(jié)石和僅利用單通道碎石效果較好,4、Micro-PCNL,僅應(yīng)用可視穿刺針（All-seeing needle）創(chuàng)傷更小，但僅能采用激光碎石，效率低，不適合較大結(jié)石,五、碎石器械,氣壓彈道 激光 超聲碎石 碎石航母 單/雙導(dǎo)管碎石 多器械聯(lián)合,1、氣壓彈道,利用壓縮氣體驅(qū)

8、動(dòng)彈子，推動(dòng)金屬探桿以脈沖方式撞擊結(jié)石 碎石效率高 但易推動(dòng)結(jié)石位移，延長(zhǎng)碎石時(shí)間 僅能將結(jié)石擊碎，無(wú)負(fù)壓吸引，對(duì)腎盂內(nèi)壓力影響大,2、激光,碎石中無(wú)結(jié)石明顯位移 可聯(lián)合多種設(shè)備如腎鏡、輸尿管鏡、軟鏡 可同時(shí)處理多種疾?。喝缒[瘤、輸尿管狹窄激光切開(kāi)、增生肉芽組織氣化切除 能量略顯不足，對(duì)巨大結(jié)石或鹿角型結(jié)石效率低,3、超聲碎石,碎石清石同步 負(fù)壓吸引，對(duì)腎盂內(nèi)壓影響小 適用于較大結(jié)石、鹿角狀結(jié)石,4、碎石航母,集氣壓彈道、超聲、鈥激光與一體 All-In-One,5、單/雙導(dǎo)管碎石,集高頻超聲振動(dòng)與低頻沖擊于一身 碎石效率高、排石空間大、操作簡(jiǎn)單 對(duì)于較大而堅(jiān)硬結(jié)石效果明顯 智能化自動(dòng)調(diào)節(jié)主機(jī)

9、，無(wú)需繁雜設(shè)置 手柄自動(dòng)調(diào)頻，隨時(shí)處于最佳工作狀態(tài) 單一能源手柄，避免術(shù)中更換手柄的繁瑣,6、多器械聯(lián)合應(yīng)用,多器械聯(lián)合有利于發(fā)揮各自作用，縮短手術(shù)時(shí)間 大而硬結(jié)石可先用氣壓彈道碎石再用超聲碎石清石或雙導(dǎo)管碎石 如結(jié)石部位在視野范圍之外腎盞，可先用軟鏡將其移至視野內(nèi)，再用硬鏡碎石,六、取石方法,取石鉗 套石籃 碎石后沖出 負(fù)壓吸引,1、取石鉗,2、套石籃,3、擊碎后沖出,4、碎石清石同步,術(shù)后KUB,術(shù)前KUB,手術(shù)前后比較,術(shù)前KUB,術(shù)后KUB,手術(shù)前后比較,術(shù)前KUB,1次PNL術(shù)后,2次PNL術(shù)后,手術(shù)前后比較,術(shù)前KUB,術(shù)前IVP,術(shù)后KUB,術(shù)后IVP,一期大口徑、多通道 PCNL,術(shù)后KUB,術(shù)前KUB,術(shù)前IVP,一期大口徑、多通道 PCNL,總結(jié),隨著技術(shù)及器械的進(jìn)