1、1、心力衰竭護理查房、內(nèi)科周鑫、心力衰竭(heart failure )、心力衰竭、心力衰竭，多為各種心臟病引起心肌收縮力下降，心排血量不能滿足生物代謝需要，器官組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和的學(xué)習(xí)提綱、疾病介紹病史報告護理診斷護理措施健康有研究表明，約70%的老年人心力衰竭患者由高血壓和冠心病引起。 我國老年心力衰竭住院患者40.86%由冠心病引起，占老年心力衰竭病因首位。 即心肌梗死合并心力衰竭是心肌梗死死后的主要死因，(2)其他原因老年患者因非風(fēng)濕性瓣膜疾病引起的心力衰竭有逐年增加的傾向。 主動脈瓣鈣化、狹窄機閉合不全是老年人心力衰竭的常見原因。 二尖瓣關(guān)閉不全、下垂引起的逆流也占相當比

2、例。 罕見的病因有甲狀腺功能下降和亢進、感染性心內(nèi)膜炎等。 誘因：除此之外，疲勞、緊張、興奮、貧血、輸?shù)眠^早、洋地黃中毒、甲狀腺功能亢進等也是心力衰竭的誘因。 常見誘因、感染：呼吸道感染最常見的心律失常：心房顫動等生理或心理壓力過大：過于疲勞、情緒激動妊娠和分娩血容量增加：輸液過早等：治療不當，并發(fā)甲狀腺功能亢進或貧血。心力衰竭分類為發(fā)生速度別、發(fā)生部位別、性質(zhì)別、急性心力衰竭別、慢性心力衰竭別、左心力衰竭、右心力衰竭、心力衰竭、收縮性心力衰竭、擴張性心力衰竭、慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管病的最終歸宿，心血管病最主要死亡心衰的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重， 這些病因的作用除了心室擴張、

3、心肌肥厚、心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活和誘發(fā)血液動力學(xué)異常的作用外，還可能引起或加重心力衰竭。 慢性心力衰竭、發(fā)生機制、各種疾病原因、心肌收縮力降低、心臟負荷增加、心肌肥厚心臟擴大神經(jīng)內(nèi)分泌變化、心功能正常、心力衰竭、心功能代償方式、臨床表現(xiàn)主要是由急性或慢性肺淤血和肺活量降低引起的。 年輕人只在體力勞動時發(fā)生呼吸困難，休息后會立刻消失，因此被稱為勞動力性呼吸困難。 這是因為勞動促進回心血量增加，右心功能正常時，促進肺淤血惡化。 隨著病情的發(fā)展，輕度的體力活動即感覺到呼吸困難，重癥病例休息時也感覺到呼吸困難，不得不半臥位和坐位，被稱為端坐呼吸(強制坐位呼吸)。 座位由于受血液重力的影響，多蓄積在下

4、肢和腹部這樣低的部位，回心血量比平臥時減少，肺淤血減輕，同時座位時橫膈膜降低，肺活量增加，呼吸困難減輕。 陣發(fā)性夜間呼吸困難是左心力衰竭的表現(xiàn)，患者常在熟睡中醒來，有窒息感，不得不坐下，出現(xiàn)咳嗽頻繁、嚴重的呼吸困難。 輕者坐下數(shù)分鐘后，癥狀消失，重者發(fā)作時可聞及紫紺、冷汗、肺部喘鳴音，稱心臟性哮喘。 嚴重時發(fā)展成肺水腫，可吐大量泡沫狀血痰，雙肺充滿濕羅音，血壓下降，有時甚至休克。 (二)咳嗽和咯血是左心力衰竭的常見癥狀。 由肺泡和支氣管粘膜淤血引起，多與呼吸困難并存，吐血泡沫樣或標本痰。 (3)其他還有疲勞無力、失眠、心慌等。 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)絡(luò)原創(chuàng)重度腦缺氧時陳一斯出現(xiàn)呼吸、困倦、眩暈、意識喪失、

5、痙攣等。(四)除體征原心臟病征外，心尖區(qū)有舒張期奔馬律，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進，雙肺底散在濕性啰音，重癥者雙肺伴濕啰音和喘鳴音，常出現(xiàn)交替脈。 右心力衰竭：主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征。 1 .癥狀(1)胃腸道癥狀：長期胃腸道淤血，可引起食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、便秘及上腹部疼痛癥狀。 (2)腎臟癥狀：腎臟淤血可引起腎功能減退，白天尿少，夜間尿多。 蛋白尿、少數(shù)透明、顆粒管型、紅細胞可少量。 血尿素氮上升。 (3)肝區(qū)痛：肝淤血腫大、肝被膜擴張、右上腹脹不適、肝區(qū)痛、重癥病例劇痛可誤診為急腹癥等疾病。 長期肝淤血的慢性心力衰竭發(fā)生心源性肝硬化。 (4)呼吸困難：單純右心衰時不存在肺淤

6、血，氣喘左心力衰竭不明顯。 當右心力衰竭發(fā)生在左心力衰竭的基礎(chǔ)或二尖瓣狹窄時，由于肺淤血減輕，呼吸困難將比左心力衰竭減少。 2 .生命體征元心臟病的生命體征外，(1)心臟的生命體征：由于右心力衰竭多由左心力衰竭所致，右心衰時心臟的增大較單純左心衰時明顯，心臟擴大。 單純右心力衰竭患者有右心室和/或右心房肥大。 右心室肥厚明顯時，胸骨下部左緣有收縮期較強的搏動。 劍突下常見明顯搏動，也是右室增大的表現(xiàn)。 聽到右室舒張期奔馬律。 右心室明顯擴大可引起相對論性三尖瓣關(guān)閉不全，三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣噪聲。 如有相對性三尖瓣狹窄，三尖瓣聽診區(qū)可聞及擴張早期雜音。 (2)肝頸靜脈逆流癥：輕度心力衰

7、竭患者休息時頸靜脈壓正常，但按右上腹部可上升到異常水平，被稱為肝頸靜脈逆流癥。 頸外靜脈充盈比肝大或皮下水腫出現(xiàn)得快，是右心力衰竭的早期征象，有助于區(qū)別其他原因引起的肝腫大。 (3)充血性肝大和壓痛：肝腫大和壓痛多發(fā)生于皮下水腫出現(xiàn)之前，是右心力衰竭最重要且最早出現(xiàn)的體征之一。 右心力衰竭短時間內(nèi)迅速加重，肝臟迅速增大，肝被膜迅速牽拉，疼痛明顯，出現(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高。 長期慢性右心力衰竭患者發(fā)生心源性肝硬化，肝質(zhì)硬，壓痛不明。 (4)浮腫：發(fā)生于頸靜脈充盈和肝腫大之后，是右心力衰竭的典型體征。 首先，明顯出現(xiàn)在足、踝、脛骨前，伸展至全身，發(fā)展緩慢。 早白天出現(xiàn)浮腫，就寢前浮腫程度最重，睡眠后消

8、失。 晚期出現(xiàn)全身性對稱性凹陷性浮腫。 伴有營養(yǎng)不良和肝功能障礙，血漿白蛋白過低時，會出現(xiàn)面部浮腫，預(yù)示預(yù)后不良。 (5)胸水和腹水：主要與體靜脈和肺靜脈壓同時升高和胸膜毛細血管通透性增加有關(guān)。 一般以雙側(cè)胸水多見，右側(cè)胸水量常多。 如果是單側(cè)的話，在右側(cè)會看到很多。 腹水多發(fā)生在疾病晚期，多與心源性肝硬化有關(guān)。 以心力衰竭、同時以左、右心力衰竭的表現(xiàn)或某一側(cè)的心力衰竭表現(xiàn)為主。 左心力衰竭與右心力衰竭相連，右心排血量減少，因此可以減輕左心力衰竭的肺淤血，改善癥狀。 擴張型心肌病合并心力衰竭時，肺淤血不清，此時左心力衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀及體征。 級體力活動不受限制，日?；顒硬灰疬^

9、度乏力、心悸、呼吸困難及心絞痛等。 即心功能代償期。 級體力活動受到輕度限制，休息時無癥狀，日?；顒涌梢鹕鲜霭Y狀。 也稱為度或輕度的心力衰竭。 級體力活動明顯受到限制，休息時無癥狀，低于日?；顒訒鹕鲜霭Y狀。 也稱為中等程度的心力衰竭。級不能從事任何體力活動，休息時有充血性心力衰竭及心絞痛的癥狀，體力活動后加重。 也稱為度或重度的心力衰竭。心臟病等級、心理-社會狀況、心力衰竭患者長期疾病的痛苦和體力活動受到限制，影響正常的工作和生活，使患者焦慮不安、罪惡感、絕望甚至恐懼。 家人和親屬長期照顧患者可以忽略患者的心理感情。 患者，黃恩秀，女，75歲，以“反復(fù)心疲勞、心慌、氣喘半年，復(fù)發(fā)加重3

10、d”入院，半年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)心疲勞、心慌、氣喘，疲勞后明顯，有雙下肢水腫史，并于3 d前，患者無明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀惡化，輕體力活動后雙下肢輕度浮腫，無頭暈、惡心、嘔吐，無黑色暈厥，無胸痛，無肢體麻木，無口眼歪斜，無咳嗽、咳痰，無腹痛拉肚子就診于我院門診，心功能不全收入我科。 病后精神不好，食物不理想，晚上睡眠不好，小便少，可以大便。 最近體重沒有變。 查體T:36.0，P:115次/分，R:18次/分，BP:101/61mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清楚，言語清楚，緩慢進入病房，自動體位，查體協(xié)助。 全身皮膚黏膜無黃染、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌。 全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭部發(fā)育正常

11、，雙瞳孔等圓大，對光反射存在。 耳鼻無異常分泌物。 口唇發(fā)紺，咽部不紅，扁桃體無腫大。 頸軟，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流陽性，氣管居中，甲狀腺無腫大。 胸廓對稱，雙肺叩清，呼吸音清晰，未聞干濕啰音。 心前區(qū)無異常膨隆，心尖搏動點位于第五肋間左鎖骨中線外2cm上，心濁音界向兩側(cè)擴大，心率115次/分，律齊，各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 雙下肢輕度浮腫。 肢體肌力、肌張力正常。 病例引入，相關(guān)檢查：心電圖：竇性心動過速，左心房負荷過重，心電軸右偏。 心彩超：左房、左室、右房增大、左心功能減退、二尖瓣、三尖瓣重度逆流、主動脈瓣、肺動脈瓣輕度逆流。 隨機血糖： 10.7mmol/L，血常規(guī)白細胞：5.49

12、109/L，紅細胞4.431012/L，血紅蛋白濃度136g/L，血小板： 180109/L，可考慮感染，胸部DR :按醫(yī)囑老年病科護理常規(guī)，一級護理，低鹽低脂飲食，危重持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，靜脈滴注環(huán)磷腺苷營養(yǎng)心肌，速尿減輕心臟負擔(dān)，血栓通活血化瘀改善心功能對癥治療，哌拉西林舒巴坦鈉抗感染。 留下陪伴。1、活動無耐力與心排血量下降關(guān)系2、氣體交換損傷與左心力衰竭引起肺循環(huán)淤血關(guān)系3、體液過多與右心力衰竭引起體循環(huán)淤血和鈉、水儲存關(guān)系4、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒5、皮膚完整性損傷危險：水腫部位皮膚抵抗力下降關(guān)系6、營養(yǎng)失調(diào)：低于生物需求量和食欲減退。 沒有護理診斷、活動耐力與心排血量下降有關(guān)，急性期以

13、臥床為主。 患者活動中如有呼吸困難、胸痛、心慌、頭暈等情況，應(yīng)停止活動。 請假也不能放寬應(yīng)該通知醫(yī)生的事情。 換氣損傷與左心力衰竭引起的肺循環(huán)淤血有關(guān)，休息：患者臥床休息，減少活動量，減輕心臟負荷，有利于心功能的恢復(fù)。 保持周圍安靜清潔，有助于患者休息。 對鼻導(dǎo)管進行吸氧，流量為24L/min。 控制輸液量和速度，防止心臟負荷加重，誘發(fā)急性肺水腫。24h輸液量最好控制在1500ml以內(nèi)，滴下速度最好控制在2030滴/分鐘。 病情監(jiān)測：密切監(jiān)測有無呼吸困難改善，監(jiān)測氧飽和度、氣血分析結(jié)果是否正常等。 如果病情加重或血氧飽和度在94%以下，應(yīng)向醫(yī)生報告。 心理護理：發(fā)生焦慮、痛苦等情緒時，給予安慰

14、，確立戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定患者情緒，降低交感神經(jīng)興奮性，有助于減輕呼吸困難。 體液過多與右心力衰竭引起的體循環(huán)淤血和鈉、水潴留有關(guān)，以低鹽消化飲食，減少多食，食鹽攝入量在5g以下為好。 控制液體的攝取，一般每天的進水量控制在1500ml以內(nèi)。 遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，注意藥物不良反應(yīng)的觀察和預(yù)防。 袢利尿劑和噻嗪類利尿劑最主要的副作用是低鉀血癥，可誘發(fā)心律失常和洋地黃中毒。 口服補鉀最好在飯后或用可濕性粉劑和果汁一起飲用，減輕腸胃不適。 氨基苯蝶泳的副作用有胃腸反應(yīng)、困倦、乏力、皮疹，長期服用會產(chǎn)生高鉀血癥。 螺內(nèi)酯的副作用有困倦、運動失調(diào)等，禁止腎功能不全及高鉀血癥者。 在不緊急情況下，利尿劑

15、的應(yīng)用時間最好選擇早上或白天，夜間排尿頻繁，不影響患者休息。 潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、預(yù)防洋地黃中毒：洋地黃用量個體差異大，老年人、心肌缺血缺氧、中毒心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃敏感，使用時應(yīng)嚴格觀察患者用藥后反應(yīng)。 與奎寧、氨基碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物并用，可增加中毒機會，給藥前應(yīng)詢問有無上述藥物及洋地黃的給藥史。 按照醫(yī)生的指示嚴格給藥，給藥前，脈搏每分鐘60次或節(jié)奏不規(guī)則，應(yīng)暫停給藥，通知醫(yī)生。 觀察洋地黃中毒的表現(xiàn)：最重要的反應(yīng)是各種心律失常，室性期前收縮最常見，多為二聯(lián)律和三聯(lián)律。 胃腸反應(yīng)，如食欲下降、惡心嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭疼、倦怠、視力模糊、黃視、綠視等。 處理：立即停藥。 低鉀血癥者口服鉀或靜脈補充鉀，停止鉀利尿劑的排出。 矯正心律不齊。 健康宣教，1心理指導(dǎo)：患者應(yīng)維持良好的心理狀態(tài)，避免情緒興奮、精神緊張、焦慮不安等不良心理狀態(tài)。 2飲食指導(dǎo)：心力衰竭患者飲食清淡，易消化，低鹽，低膽固醇飲食，控制飲水量，保持液體出入量負平衡，大便通暢，食物須有充足的粗纖維，多吃