1、.,1,急性冠脈綜合征的治療進展,南京鼓樓醫(yī)院集團儀征醫(yī)院 心內科 童元焱,.,2,ACS臨床分型 ACS NSTEACS （UCAD） STEACS CK-MB正 CK-MB正 常上限2倍 常上限2倍 STEMI cTnT（cTn I ） cTnT（cTn I ） 0.1ug/L 0.1ug/L NSTEMI UA,.,3,ACS病理基礎與臨床 早期AS病變 進展的斑塊 纖維性病變 斑塊破裂 血栓形成 血管未閉塞 血管閉塞 無癥狀 UA AMI 心源性 猝死 致AS因素 致血栓因素,.,4,急性冠脈綜合征早期的死亡風險最高,.,5,危險分層STEACS 增加死亡危險的因素： 高齡（70歲）

2、女性 糖尿病 前壁梗死 既往心肌梗死 PCI CABG史 左心衰竭 低血壓 心房纖顫 EF40% 合并機械并發(fā)癥 合并右心梗死,.,6,ACS治療,.,7,STEACS的治療再灌注 目標： 盡早、 充分、持續(xù)開通梗塞冠脈，挽 救瀕死心肌 ，保存心功能，降低死亡 率。 方法：靜脈溶栓 直接PCI 急診CABG,.,8,常用溶栓藥物 藥物 劑量 用法 90min開通率 UK 150-200萬U 30min VD 55-64% SK 150-200萬U 60min VD 31-55% rtPA 首劑15mg iV 50mg 30min VD 82-87% 35mg 60min VD,.,9,溶栓治療

3、的絕對禁忌癥 任何時間的出血性卒中或不明原因卒中史 6月內缺血性卒中史 中樞神經系統(tǒng)損害或腫瘤 3周內嚴重創(chuàng)傷 1月內胃腸出血 已知的出血性疾病 主動脈夾層,.,10,溶栓治療的相對禁忌癥 6個月內有一過性腦缺血 口服抗凝劑 妊娠或產后1周內 外傷性復蘇 收縮壓180mmHg 嚴重肝病 感染性心內膜炎 活動性潰瘍,.,11,胸痛12小時的處理原則 一般不溶栓 積極抗栓，抗心肌缺血治療 出現(xiàn)下列情況盡早評估血管： 持續(xù)性胸痛或伴有復發(fā)性缺血發(fā)作 左心功能不全（EF40%） 二尖瓣返流 嚴重低血壓 抬高的ST段不恢復并新出現(xiàn)LBBB,.,12,溶栓治療的局限性 療效隨開始用藥時間延長而降低 適應癥

4、范圍窄，僅1/3的病人適合溶栓 IRA開通率低，僅50%達TIMI3級血流 再閉塞和復發(fā)缺血事件高 死亡率較高,.,13,PCI治療ACS 優(yōu)點： IRA開通率95%，其中達TIMI3級者90% 死亡率低（30天死亡率3%） 腦卒中率低 再閉塞率低 適應癥寬 局限： 隊伍、經驗、設備要求高,.,14,NSTEACS的治療 目的：即刻緩解缺血，預防不良后果； 措施：抗缺血治療 抗血小板和抗血栓治療 調脂治療 PCI、CABG,.,15,.,16,常用藥物及推薦劑量 ACS患者越早應用他汀類藥物越好 阿托伐他汀 10-80mg/d 瑞舒伐他汀 10-20mg/d,.,17,冠脈造影的指征 充分藥物治療仍有缺血癥狀發(fā)作 臨床表現(xiàn)危重（心衰、心律失常） 無創(chuàng)檢查高危（EF0.35,大面積前壁或多發(fā)核 素充盈缺損) 曾有PCI或CABG史 擬診變異型心絞痛 目前多主張在強化抗凝、抗血小板治療12-48 小時進行,.,18,CAG LM 嚴重多支病變 局限病變 彌漫遠端 無明顯病變 心功能不全 病變 急診 擇期PCI PCI 不宜PCI 預后良好 CABG 或CABG 或CABG,.,19,小結 對于NSTEACS，冠脈造影評價血管病 變是有益的； 在充分抗凝、抗血小板治療的