1、.,1,急性肺損傷(ALI) and 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),.,2,.,3,ARDS的概念,第一次世界大戰(zhàn) 1914-1918 創(chuàng)傷相關(guān)性大片肺不張 第二次世界大戰(zhàn) 1939-1945 創(chuàng)傷性濕肺 越南戰(zhàn)爭 1961-1975 休克肺 1967 Ashbaugh首先報道acute respiratory distress syndrome in adult 1971 Petty正式稱為 Adult Respiratory Distress Syndrome 1985 病理生理研究 1994 歐美ARDS會議 Acute Lung Injury （ALI） ARDS = 嚴(yán)重的ALI

2、Adult Acute 2000年NHBLI的ARDSnet多中心系列研究 2012年柏林會議,.,4,ALI與ARDS的定義 一,ALI是指機體遭受嚴(yán)重?fù)p傷出現(xiàn)的彌漫性肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，導(dǎo)致以肺水腫和微小肺不張為病理特征、呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為突出表現(xiàn)的全身炎癥反應(yīng)綜合征。ALI嚴(yán)重到一定程度，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)時即為ARDS。,.,5,定義 二,ALI/ARDS是指發(fā)生于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺實質(zhì)細(xì)胞損傷導(dǎo)致的以急性進行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征。 ALI與ARDS是連續(xù)的病理生理過程。有助于早期識別和早期處理。 ARDS是MODS的肺部

3、表現(xiàn)。,.,6,ARDS定義 三,急性間質(zhì)性肺炎（AIP）:無明確原因的導(dǎo)致急性呼吸衰竭的間質(zhì)性肺炎。病理表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷（DAD） AIP VS ARDS： AIP經(jīng)仔細(xì)的臨床評估仍找不到任何原因 ARDS可以發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素,.,7,全世界ARDS的發(fā)生率,ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬。 年齡調(diào)整后發(fā)生率= 86 /10萬 院內(nèi)死亡率 = 38.5%，美國每年死亡191,000人 嚴(yán)重感染時ALI/ARDS患病率可高達(dá)25%-50%， 大量輸血可達(dá)40%， 多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%， 嚴(yán)重誤吸時，患病率也可達(dá)9%-26%。 中國上海ARDS協(xié)作組調(diào)查的結(jié)果

4、可高達(dá)70% Rubenfeld et al NEJM 2005; 353:1685-93,.,8,病因,.,9,嚴(yán)重肺部感染 胃內(nèi)容物吸入 肺挫傷 吸入有毒氣體 淹溺 氧中毒,嚴(yán)重感染 嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷 急性重癥胰腺炎 大量輸血 體外循環(huán) 彌漫性血管內(nèi)凝血,間接肺損傷因素,直接肺損傷因素,.,10,中國的兩個回顧性調(diào)查表明，感染是ARDS最常見的原因。 單純菌血癥引起的ARDS的發(fā)病率僅為4%左右，但嚴(yán)重膿毒血癥臨床綜合征合并ARDS可高達(dá)35%45%,.,11,發(fā)病機制,SIRS是創(chuàng)傷、感染導(dǎo)致ARDS的共同途徑和根本原因。 炎性介質(zhì)和抗炎介質(zhì)的平衡失調(diào)是ALI/ARDS發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

5、,.,12,ARDS與SIRS,1985年Goris提出機體炎癥反應(yīng)在MOF中的作用 ARDS是MOF的重要組成部分 ARDS是機體炎癥反應(yīng)失控 (SIRS/CARS)的結(jié)果,.,13,病理機制,肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。 肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。 大量炎性介質(zhì)，如炎癥性細(xì)胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參與了肺損傷過程。 肺泡上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子及凝血、纖溶系統(tǒng)也參與,.,14,ARDS病理改變分期,滲出期 大量PMN附壁，并浸潤到肺間質(zhì)和肺泡中 毛細(xì)血管內(nèi)

6、皮損傷，大量血漿滲出 肺泡、肺間質(zhì)水腫、肺淤血、肺泡不張 肺小動脈內(nèi)微血栓 這一時期肺功能與肺含水量成正比 增生期 型上皮細(xì)胞增生活躍 纖維化期 細(xì)胞增生，肺纖維化,.,15,.,16,ARDS的病理變化,肺含水量增加，可達(dá)80，重量顯著增加 顯著充血、水腫，肝樣變 肺不張、間質(zhì)和肺泡水腫 中性粒細(xì)胞在肺毛細(xì)血管內(nèi)淤滯 透明膜形成 血管內(nèi)凝血 病理改變的特點：不均一性,.,17,正常肺,ARDS肺,.,18,.,19,.,20,病變的非均一性,重力依賴區(qū)域的肺不張,.,21,ARDS的病理生理,肺容積減少，肺順應(yīng)性下降 肺間質(zhì)水腫 肺泡陷閉 肺泡內(nèi)滲出 彌散功能 通氣/血流比例失調(diào) 肺循環(huán)改變

7、 肺毛細(xì)血管通透性 肺動脈高壓 氧動力學(xué)障礙 氧供DO2 氧消耗VO2 氧攝取O2R 氧耗的病理性氧供依賴,.,22, 肺容積減少：肺總量、肺活量、潮氣量、功能殘氣量，嚴(yán)重者，參與通氣的肺泡僅占1/3。 肺順應(yīng)性降低：,病理生理,.,23, 通氣/血流（V/Q）比例失調(diào) V/Q比值降低及真性分流 肺泡萎縮 間質(zhì)肺水腫壓迫小氣道，小氣道痙攣收縮 廣泛肺不張、肺泡水腫，即真性分流。 V/Q比值升高（即死腔樣通氣） 肺微血管痙攣或狹窄，廣泛肺栓塞，血栓形成。,肺單位通氣不足 V/Q比例， 生理學(xué)分流,.,24, 肺循環(huán)改變 肺毛細(xì)血管通透性明顯增加，滲透性肺水腫。 肺動脈高壓，而肺動脈嵌頓壓正常。,

8、肺彌漫性肺毛細(xì)血管膜損害,肺毛細(xì)血管內(nèi)皮CELL損傷,肺CAP通透性,肺順應(yīng)性 肺容積,肺間質(zhì)和肺泡水腫,II型肺泡細(xì)胞破壞,PS ,肺不張，透明膜形成,V/Q比例失調(diào) 彌散功能障礙,缺O(jiān)2,.,25,.,26,臨床表現(xiàn),發(fā)病迅速 呼吸窘迫 難以糾正的低氧血癥 死腔/潮氣比值增加 重力依賴性影像學(xué)改變,.,27,輔助檢查,血常規(guī) 血氣分析 X線、CT 床旁肺功能 血流動力學(xué),.,28,1、高危因素 2、急性呼吸窘迫癥狀； 3、低氧血癥：氧合指數(shù)（PaO2FiO2） 200mmHg為 ARDS 300mmHg為 ALI 4、雙肺浸潤性改變，可與肺水腫共同存在 5、肺動脈楔壓（PAWP）18mmH

9、g或無左心衰依據(jù)。,ALI與ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn),.,29,三種肺水腫的鑒別,類別 ARDS 心源性 稀釋性 特點 高滲透性 高靜水壓 低滲透性 發(fā)病史 創(chuàng)傷感染等 心臟疾病 大量液體復(fù)蘇 PCWP 正常 升高 正常 水腫液/血漿蛋白 0.7 0.7 0.7 對MV的反應(yīng) 差 較好 較好,.,30,鑒別診斷： 主要與心源性肺水腫相鑒別。,.,31,ARDS的臨床分期,期（創(chuàng)傷早期） 低氧血癥、呼吸困難尚不明顯，過度通氣、呼吸快 期（表面的“穩(wěn)定期”） 24-48h以后，循環(huán)穩(wěn)定，呼吸困難加重，PaCO2，PaO2到60-75mmHg，胸片顯示網(wǎng)格樣浸潤 期（進行心肺功能不全期） 三高：高潮氣量、

10、高氣道壓、高PaCO2 二低：低肺順應(yīng)性、低氧血癥 一困難：呼吸困難 胸片顯示彌漫霧狀浸潤陰影 期（終未期） 低血壓、高碳酸血癥心臟停博 胸片顯示白肺,.,32,.,33,ARDS分級標(biāo)準(zhǔn),.,34,治療目標(biāo),治療目標(biāo)：改善肺氧合功能、糾正缺氧、保護器官功能、防治并發(fā)癥、治療基礎(chǔ)疾病,.,35,治療措施,去除病因 防治肺水腫 改善氣體交換：增加吸氧濃度、機械通氣 防治肺損傷：抗炎、抗氧化、抗繼發(fā)性肺損傷 防治并發(fā)癥：VAP、氣壓傷、應(yīng)激性潰瘍、MODS/MOF 特殊治療：降低肺動脈高壓、血液凈化、膜氧合,.,36,ALI/ARDS診治中國指南2006推薦意見一,積極控制原發(fā)病。 氧療是糾正低氧

11、血癥的基本手段。 預(yù)計病情可短期內(nèi)緩解的早期患者可考慮應(yīng)用NIV。 合并免疫力低下的患者早期可試用NIV。 應(yīng)用NIV時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及治療反應(yīng)。 ARDS患者應(yīng)積極行機械通氣治療，采用肺保護性通氣策略，氣道平臺壓不應(yīng)超過3035cmH2O。,.,37,ALI/ARDS中國診治指南2006推薦意見二,可采用肺復(fù)張手法促進塌陷的肺泡復(fù)張，改善氧合。 補充二十碳五烯酸和-亞油酸，有助于改善ARDS的氧合，縮短機械通氣時間。 使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。 ARDS機械通氣時應(yīng)盡量保留自主呼吸 如無禁忌癥，行機械通氣時采用3045度半臥位、可采用俯臥位通氣 行機械通氣時應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案、不

12、推薦常規(guī)使用肌松劑 不推薦吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療,.,38,ALI/ARDS中國診治指南2006推薦意見三,在保證組織器官灌注的前提下，實施限制性液體管理，有助于改善氧合和肺損傷。 不推薦常規(guī)應(yīng)用激素預(yù)防和治療ARDS。,.,39,原發(fā)病的治療,特別強調(diào)感染的控制 休克的糾正 骨折的復(fù)位和傷口的清創(chuàng)等 盡早去除導(dǎo)致ARDS的原發(fā)病或誘因，是ARDS治療的首要措施,.,40,ALI、ARDS患者機械通氣時的肺保護,無創(chuàng)呼吸,有創(chuàng)呼吸,.,41,機械通氣是雙刃劍,提供患者繼續(xù)治療機會 醫(yī)源性并發(fā)癥 氣壓傷 循環(huán)紊亂,.,42,趨利避害注意,一治療目標(biāo)不要定得太高； 二治療壓力和肺擴張不要太

13、大。,.,43,呼衰治療的目標(biāo)只是使氣體交換回復(fù)到可接受的范圍,動脈氧分壓(PaO2)60-65mmHg，相當(dāng)于SaO2或SpO2在90%左右。 血氧解離曲線的“S”型特征決定的 追求更高氧分壓并不見得產(chǎn)生更多的氧輸送 卻常需付出較高治療代價。 動脈CO2分壓(PaCO2)如能回復(fù)到正常范圍（35-45mmHg）則很好，否則即使高一點或低一點，只要pH接近正常就可以。,.,44,潮氣量的選擇,2000年美國NIH的一份多中心大樣本前瞻性研究對比了12 與6 ml/kg兩種潮氣量的呼吸機通氣 發(fā)現(xiàn)ARDS死亡率小潮氣量的后者比常規(guī)的前者要低22%， 近來已很少有人再堅持8-12ml/kg大潮氣量

14、常規(guī)方案。,.,45,呼吸治療,老一代呼吸機一般以定容通氣（優(yōu)先設(shè)定潮氣量和吸氣流速）為主導(dǎo)模式， 現(xiàn)在則普遍增加了壓力支持（Pressure Support Ventilation, PSV）和壓力控制（Pressure Control Ventilation, PCV）,對氣道內(nèi)峰壓進行限制的方式得到了廣泛應(yīng)用并逐漸成為主流模式。 以前強調(diào)深吸氣（sign），希望籍間斷插入的1.5-2倍潮氣量定容通氣打開“靜息”肺單位，現(xiàn)在則不那么強調(diào)了。,.,46,對PEEP認(rèn)識的進展,一度有人提倡大劑量PEEP高達(dá)30cmH2O甚至以上，希望以此打開盡量多的肺單位，現(xiàn)在則很少有人再用這么大PEEP了。

15、 最佳PEEP （Best PEEP）的概念也在變化，以往多以最大氧輸送或最大胸肺順應(yīng)性為確定依據(jù)，現(xiàn)在最佳PEEP這個詞用得少了，PEEP應(yīng)用更傾向?qū)嵱?.,47,ARDS - PV curve,.,48,ARDS - effect of PEEP,Gattinoni L, Anesth 1988; 69:824,.,49,ALI/ARDS病人PEEP策略,對輕、中度ALI/ARDS病人（ 在他們的順應(yīng)性曲線上還能描記出上下拐點）傾向于采用最小PEEP（比下拐點壓PEEP稍高一些，如高2-3 cmH2O）； 對重癥ARDS（他們的上下拐點接近且不易確定），臨床又頑固缺氧、治療要求高，對他們的

16、PEEP策略常是采用一個人為確定的較高PEEP（如15-20cmH2O），再結(jié)合其他技術(shù)，如PCV、反比呼吸、小潮氣量等，使氣道內(nèi)峰壓盡量不超過30 cmH2O。 允許性高CO2血癥通氣：對重癥肺損傷病例也允機械通氣下的PaCO2可在一定范圍內(nèi)超出正常。,.,50,液體治療,多數(shù)病人存在有效容量的相對不足 多個研究表明，液體復(fù)蘇，增加氧輸送，改善病人的預(yù)后 PAWP14-18mmHg，較理想 液體復(fù)蘇后，氧輸送不理想可加正性肌力藥物 超正常的氧輸送的作用尚有爭議,.,51,液體治療,同時多項研究表明，減少血管外肺水有效改善ARDS病人預(yù)后 Mitchell和Schuller的回顧分析提示 液體

17、負(fù)平衡是生存的唯一獨立影響因子 36小時內(nèi)，及液體凈入1L者,死亡率74,1L者死 亡率50,.,52,液體治療,1.目標(biāo) 讓ARDS病人的肺毛細(xì)血管壓盡可能低的同時，獲得盡可能理想的循環(huán)容量、CO和氧輸送 2.手段 多參數(shù)的監(jiān)測 3.未來研究方向 最佳液體管理策略 最佳監(jiān)測策略,.,53,液體治療的監(jiān)測,有人提出應(yīng)以末梢器官灌注的好壞為指標(biāo)(如尿量、動脈血pH和精神狀態(tài))，來評估補液量 在血液動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的情況下，可酌用利尿劑以減輕肺水腫 為了更好地對ARDS患者實施液體管理，必要時可放置Swan-Ganz導(dǎo)管，動態(tài)監(jiān)測PCWP,.,54,其他治療,營養(yǎng)與代謝支持 器官支持 控制感染 抗氧化 糖皮質(zhì)激素 監(jiān)測,.,55,影響ARDS預(yù)后的因素,原發(fā)病的影響：膿毒癥，持續(xù)低血壓和骨髓移植等并發(fā)的ARDS預(yù)后差；脂肪栓塞和心肺短路引起的ARDS預(yù)后較好 對治療的反應(yīng)：適當(dāng)?shù)耐庵С趾?，PaO2升高快，幅度大者，預(yù)后較好 肺外器官衰竭的數(shù)目或速度，對ARDS預(yù)后的影響：Knaus報道，任何三個